骨質疏鬆症的篩查與診斷

一、概述　　2000年召開的美國國立健康研究所共識起草會議，將骨質疏鬆症定義爲骨強度削弱導致發生骨折的危險性升高的一種骨骼疾病，並且說明骨強度是骨密度和骨質量兩個指標的集中表現。　　骨質疏鬆症是一種退化性全身性骨骼疾病，因而是老年人的常見病。其特徵爲骨量減少，骨組織微結構退行性變，骨脆性增加從而容易發生骨折。換句話說，就是骨強度降低，導致抗骨折能力下降，從而使骨折危險性增加。根據骨質疏鬆症發病的機制，可將其分爲原發性與繼發性兩大類。原發性骨質疏鬆症中又包括特發性骨質疏鬆症(發生於青年或成年期，原因不明)，絕經後骨質疏鬆症(又稱原發性I型骨質疏鬆症)和老年性骨質疏鬆症(又稱原發性II型骨質疏鬆症)。繼發性骨質疏鬆症指一些代謝性疾病或長期服用某些藥物引起的骨質疏鬆症。
　　流行病學研究表明我國60～70歲老年人中約1/3有骨質疏鬆症，80歲以上老年人半數以上患有骨質疏鬆症。骨折是骨質疏鬆症的最終結局。骨折對老年人的健康和生活質量危害極大，10%～20%的患者於骨折後1年內死亡，大約一半的患者骨折癒合後生活不能自理，很難恢復至骨折前的體力活動水平。骨折帶來的家庭、社會和經濟負擔顯而易見。美國每年用於骨質疏鬆性骨折的花費爲100～150億美元，每例髖部骨折的花費爲2.6～3.7美元。我國的研究顯示，每例髖部骨折的直接花費爲每年3萬多元人民幣，這一數字甚至超出有些家庭的全年收入。　　專家的分析報告指出，目前全世界1/3的髖部骨折發生在亞洲，預計到2050年，亞洲的髖部骨折將佔全世界髖部骨折總數的50%以上。邁進21世紀的第一次人口普查資料顯示，我國人口已達13億，其中60歲以上老年人已超過10%，標誌着我國已進入老齡社會。因此，嚴重威脅老年人健康的骨質疏鬆問題不容忽視。　　二、哪些人易患骨質疏鬆症 　　骨質疏鬆症的最終結局是骨折，而發生過一次骨折後再次發生骨折的風險大大增加。因此，預防骨折是十分重要的。然而，令人困惑的是骨折發生前的骨丟失過程是悄悄的、隱蔽的，無任何症狀和信號，因而骨質疏鬆症又得名爲無聲無息的流行病。許多人在骨折發生前不能意識到已患骨質疏鬆症，直至骨折發生才恍然大悟。　　骨組織無時無刻不在進行着骨形成和骨吸收的代謝過程。當骨形成大於骨吸收時，表現爲骨積累；相反，當骨吸收大於骨形成時，表現爲骨丟失；而二者達到平衡時，骨得以維持。青少年期骨形成大於骨吸收，進行着骨積累的過程，於30歲左右達到積累高峯，即形成人一生中的骨峯值。以後隨年齡的增長，逐漸出現骨吸收大於骨形成，這是骨丟失的過程，表現爲骨量進行性減少。因此，決定人一生中是否發生骨質疏鬆症的兩個關鍵是骨峯值的高低及骨丟失速度的快慢。已有許多研究支持以下一些因素與骨質疏鬆症有關，這些因素或者影響骨峯值形成，或者影響骨丟失的速度，或者使二者均受影響。這些因素包括：
　　● 種族：白種人和亞洲人患骨質疏鬆症的危險高於黑種人。
　　● 性別：骨質疏鬆症在老年女性中比男性更常見。
　　● 年齡：骨密度隨增齡而下降，骨折率隨增齡而上升，所以年齡是骨質疏鬆症最明確的危險因素。
　　● 絕經：女性絕經後的3～5年內發生骨的快速丟失，易患絕經後骨質疏鬆症。
　　● 家族史：父母有過髖部骨折，子女發生骨折的危險也增加。
　　● 低體重和低體重指數（BMI）：身材瘦弱者骨量低下，易患骨質疏鬆症。
　　● 營養：鈣和維生素D攝入不足或鈣吸收障礙。
　　● 性激素低下：男女性激素缺乏會發生骨質疏鬆症。
　　● 生活方式：吸菸、過度飲酒、過多飲用咖啡及飲料等。
　　● 缺乏體力活動和身體鍛鍊：長期久坐及臥牀者患骨質疏鬆症的危險性高。
　　● 患有影響骨代謝的疾病或長期服用影響骨代謝的藥物如糖皮質激素、利尿劑等。　　以上諸因素可用來評估某個體患骨質疏鬆症的危險性有多大，也是制定骨質疏鬆症防治措施的依據。其中有些因素是不可改變的，如種族、性別、年齡、絕經和家族史等，而其它因素在一定程度上是可以控制的，從而使骨質疏鬆症的預防成爲可能。　　有研究提出更簡易的骨質疏鬆症易感人羣篩查法。通過調查和統計學分析發現，對於同一人種，與成人骨密度相關性最強的二個因素是年齡和體重。年齡大和低體重是骨密度低下的高危人羣。只用這兩個因素進行篩查，簡便、經濟、實用，其敏感度超過90%，特異度達到45%。從而可以建立一種以年齡和體重爲基本因素的骨質疏鬆簡易篩查法，根據篩查結果再決定是否需要進一步檢查或直接開始治療。
　　三、骨質疏鬆症如何診斷？　1．骨密度測定方法　　如前所述，骨質疏鬆症的特點骨強度降低，導致抗骨折能力下降，從而使骨折危險性增加。發生了脆性骨折是骨強度低下的明確證據，但在無骨折發生的情況下，目前臨牀上還沒有直接測定骨強度的臨牀手段。骨強度是由骨質量(Bone quality)和骨密度（Bone mineral density, BMD）兩個重要因素決定的。對個體來說，影響其骨質量的因素包括骨結構、骨轉換形式、微結構的損壞以及骨礦化的情況，而影響骨密度的主要因素是其骨峯值的高低和骨丟失的多少。大約骨強度的70%是由骨密度決定的，故臨牀上一直將骨密度測定用作骨強度的替代指標，是目前診斷骨質疏鬆、預測骨質疏鬆性骨折以及監測自然病程或藥物干預療效的最佳定量指標。　　雙能X線吸收法(dual energy X-ray absorptiometry，DXA)：是目前國際學術界公認的診斷骨質疏鬆的金標準。其他骨密度檢查方法如各種單光子(SPA)、單能X線(SXA)、定量計算機斷層照相術（即定量CT，椎體，周圍骨組織）等根據具體條件也可用於骨質疏鬆症的診斷參考。　　2．診斷標準　　建議參照世界衛生組織（WHO）的診斷標準。基於雙能X線吸收法測定：骨密度值低於同性別、同種族健康成人的骨峯值不足1個標準差屬正常；降低1～2.5個標準差之間爲骨量低下（骨量減少）；降低程度≥2.5個標準差爲骨質疏鬆；骨密度降低程度符合骨質疏鬆診斷標準同時伴有一處或多處骨折時爲嚴重骨質疏鬆。現在也通常用T-Score（T值）表示，即T值≥-1.0爲正常，-2.5＜T值＜-1.0爲骨量減少，T值≤ -2.5爲骨質疏鬆。測定部位的骨礦密度對預測該部位的骨折風險價值最大，如髖部骨折危險用髖部骨密度預測最有意義。DXA骨密度測定值受骨組織退變、損傷、軟組織異位鈣化和成分變化以及體位差異等的影響會產生一定偏差，也受儀器的精確度、操作的規範程度影響。因此，應用DXA測定骨密度要嚴格按照質量控制要求(參考國際臨牀骨密度學會ISCD的共識意見)。臨牀上常用的推薦測量部位是腰椎1～4和股骨頸，診斷時要結合臨牀情況進行分析。　　3.哪些人應當進行骨密度檢查　　● 65歲以上女性；70歲以上男性　　●65歲以下有一個或多個骨質疏鬆危險因素的絕經後女性　　● 70歲以下有一個或多個骨質疏鬆危險因素的老年男性　　● 有脆性骨折史的男、女成年人　　● 各種原因性激素水平低下的男、女成年人　　● X線攝片已有骨質疏鬆改變者　　● 接受骨質疏鬆治療進行療效監測者　　● 有影響骨礦代謝的疾病和藥物應用史　　四、骨質疏鬆症的其它評估（篩查）方法　　1.定量超聲測定法(QUS)：對骨質疏鬆的診斷有參考價值，在預測骨折風險性時有類似於DXA的效果，且經濟、方便，更適合於篩查。但監測藥物治療反應尚不能替代對腰椎和髖部骨量（骨礦含量）的直接測定。目前尚無統一的診斷標準。　　2.X線攝片法：觀察骨組織的形態結構是對骨質疏鬆所致各種骨折進行定性和定位診斷的一種較好的方法，也是一種將骨質疏鬆與其他疾病進行鑑別的方法。由於骨質疏鬆症患者常缺乏明顯症狀，所以很多人是在體檢或其他目的攝片時才被發現已有椎體骨折。如果腰痛加重、身高明顯縮短時，就應該進行椎體X線攝片。　　強調對骨質疏鬆症的認識和使患者儘早得到篩查和診斷是十分重要的，因爲該病的預防比治療更有意義。發生過一次脆性骨折的患者再次發生骨折的機會大大增加。所以，最爲重要的是積極預防第一次骨折的發生。