來源:《中外健康文摘》2009年第15期供稿文/任麗清
老年人因骨質疏鬆，股骨頸脆弱，股骨頸骨折發生率高，嚴重威脅着老年人晚年的身心健康和生活質量，鑑於老年人體弱多病，各臟器機能衰退，骨癒合能力差等特點，若護理不當可帶來一系列嚴重併發症，爲了使老年股骨頸骨折患者減輕痛苦，早日康復，生活自理，提高生活質量，做好股骨頸骨折患者康復護理指導十分重要，我科自2004年1月至2008年4月間對48例老年股骨頸骨折患者進行康復護理指導，收到滿意效果，現將體會介紹如下：
1 臨牀資料
48例老年股骨頸骨折，男19例，女29例；年齡58～85歲，平均69.8歲。
2 術前康復護理
2.1 全面評估，制定康復護理計劃
老年人各器官機能下降、合併症多，因此對患者傷前的健康情況要全面瞭解，患者一入院護士就要與其交談，認真細緻地查體，並進行機能評估。包括：①心理狀況、接受能力、對疼痛的敏感性及是否合併老年性癡呆等，以此評估患者是否能接受康復指導及接受程度。②生理機能評估，肝腎功能是否正常，有無合併糖尿病及心肺腦等疾病，作爲評估運動時間和運動量的依據。③是否合併其它處骨折、骨性關節炎及老年性骨與關節的退行性變，以防顧此失彼。根據患者的個體差異，綜合分析，制定康復護理計劃，科學地安排鍛鍊時間，方法合理得當，讓患者樂意接受。
2.2 牽引制動期間的康復護理
術前必須讓患者瞭解牽引制動十分重要，患者無論是選擇牽引或固定均爲制動，制動的目的在於防止骨折端因活動而加重組織的損傷。組織損傷、出血、水腫等不利於手術的進行。術後組織粘連、攣縮等出現也不利於術後的康復[1]。術前牽引制動患肢保持外展15°～20°中立位，避免患肢的內收和外旋，牽引重量應根據病情需要調整，不可隨意增減，體位不能擅自改變。同時指導患者進行健側下肢及雙上肢的伸屈活動，入院次日開始進行運動訓練，一般運動量爲：雙側踝關節背伸和跖屈交替運動，每天5次，每次20下，健側抱膝運動每天3次，每次10下；健側直腿擡高運動每天3次，每次5～10下；雙側骨四頭肌的等長收縮運動，每天5次，每次20～30下。方法：膝關節伸直，收縮股四頭肌，此時推動髕骨如固定不動，說明方法正確; 三點支撐引體擡臀運動，每2小時1次，每次5下，每下保持臀部擡高離開牀面1～2min。方法：健側下肢屈曲，健足及雙肘關節作爲支撐點，用力支撐，擡起臀部。以上鍛鍊要根據患者的身體狀況及耐受能力進行指導。牽引期間做好老年患者的基礎護理也很重要。幫助和指導老年患者解決日常生活中的實際問題，指導患者如何使用大小便器，冬季應注意保暖，防止着涼，保持頭髮、手足及會陰部的清潔，每日牀上擦浴，並作受壓部位按摩。女患者每日清洗會陰，讓患者清潔舒適，促進血液循環，預防併發症發生，利於手術和康復。
3 心理康復
多數老年骨折患者不適應病房環境，加之對醫護人員的生疏，交感介質的分泌增加，影響康復，老年人都希望自己健康長壽，突如其來的骨折，給老年人的心理造成沉重打擊，因失去活動的獨立性而焦慮不安，心理特點表現爲焦慮、恐懼、急躁、危機感、孤獨感等，結合老年人的心理特點，從患者進入病房開始，就給以耐心的指導，主動熱情地與患者打招呼，親切自然地介紹環境、作息時間、護士姓名，介紹同病室的病友，幫助建立病友關係，多進行非醫療性活動的接觸，注重感情上的溝通，認真詢問和傾聽患者所焦慮的問題，根據患者的職業特點適當地稱呼，切忌輕率地直呼姓名牀號，與患者交往中應注意使用禮貌得體的語言，回答問題時要清楚易懂，表現出對老年人的尊重和誠心，讓患者很自然地在心理上感到溫暖，對於那些心理障礙較重的患者，還應該耐心進行疏導，做好病情的解釋及暗示治療，介紹同一疾病的治療效果，及時解決患者的舒適問題、疼痛問題、睡眠障礙問題，維護老年人的個性，取得其信任，滿足其需要，增強戰勝疾病的信心。主動配合治療及康復護理。
4 飲食護理指導
講述情緒對飲食的影響，避免緊張、焦慮、急躁的情緒。精神放鬆，有助於調節消化功能，促進食慾。鼓勵患者進含鈣高的飲食，如奶類、豆製品、新鮮蔬菜、海帶，並注意補充魚蝦類、蛋類、黑木耳、芝麻等含維生素D的食品。注意飲食品種的多樣化，保證食物的色香味俱佳。保持消化功能正常及大便通暢，最好每日排便一次，如有便祕，指導患者每日作腹部順時針方向環形按摩3次，每次10min，作腹式呼吸每日4次。消除便祕，增加食慾，保證營養，促進康復。
5 術後康復指導
5.1 訓練方法
5.1.1 術後早期（術後當日至5日內） 關節置換術後的主要併發症之一是置換的關節脫位，其原因除與關節類型、手術路徑、術後搬動不正確、早期功能練習不得當及患者自身條件等有關外［1］，還與術後體位不當有很大關係。
5.1.1.1 體位 術後必須保持患肢外展中立位，術側肢體下方墊軟枕，使髖關節稍屈曲。兩腿間可放置軟枕或三角墊，穿防外旋鞋。搬動或移動患者時應將整個髖關節擡起，不能只牽拉擡動患肢。牀頭櫃應放在手術側，以免患者向對側翻身而使術側髖關節置於外旋伸直位。當側臥於健側，兩腿必須用軟的大枕頭相隔，避免髖關節超過45°～60°屈曲。發現患肢縮短，應立即與醫生聯繫，及時攝片檢查是否脫位。
5.1.1.2 術後在無痛前提下開始早期功能鍛鍊，遵循循序浙進，被動加主動，等長和等張的原則［2］。術後當日即可進行患肢自足背開始的向心性按摩，足趾、足踝關節主動、被動伸屈練習，術後第2日進行N繩肌、股四頭肌、臀大肌和臀中肌等長收縮練習，以保持肌肉張力。術後第2～3日，拔除引流管。去防外旋鞋。便可進行髖膝關節屈伸練習、髖關節伸展和旋轉練習，以訓練髖關節活動度，屈伸練習逐漸由被動向主動加輔助，到完全主動練習過渡。被動訓練常用cpm器輔助，其活動範圍可隨時調節並逐步增加，活動速度比較緩慢、均勻，易被患者接受。一般將cpm開始的最大活動角度定爲40°，此時髖關節活動範圍爲25°～45°，以後每日增加5°～10°，每個動作保持收縮狀態5s，然後放鬆5s，20～30次/組，持續1h，2次/d，至術後1周左右。髖關節旋轉練習包括伸直位和屈曲位，屈髖位練習時雙手拉住牀上支架作上身輕度左右搖擺，注意臀部不能離牀，當術側髖關節屈曲位不穩定時，應避免上身向術側傾斜。另外，還要加強上肢肌力練習，以便日後能較好地使用柺杖。
5.1.2 術後中期（術後5日至2周） 術後5日左右，患者體力已有所恢復，逐步開始由臥到坐、由坐到站、由站到行走的訓練，訓練的主要目的是恢復Rom，進一步提高肌力，練習獨立坐起和扶拐行走。訓練方法以主動和抗阻力訓練爲主。
5.1.2.1 臥位練習 鍛鍊屈髖肌的最好辦法是髖關節半屈曲位主動或主動抗阻力屈髖練習。主動直腿擡高能同時訓練髖關節Rom和肌力，但宜在術後7d後進行，因早期進行增加髖臼承受的壓力，不利於非骨水泥固定的髖臼假體的骨組織長入。仰臥位或健側臥位髖膝關節伸直位進行髖關節內收外展運動。仰臥屈膝雙下肢外展位進行膝關節靠攏和分開運動鍛鍊髖關節內外旋。
5.1.2.2 坐位練習 術後5～6日，指導和協助患者把術側肢體移近牀邊，靠近牀沿放下後坐起，坐起時雙手後撐，髖關節屈曲不超過80°。由於坐位是髖關節最容易出現脫位和半脫位的體位，因此，術後6～8周，患者以躺、站或行走爲主，坐的時間短，每日可坐4～6次，每次限半小時。坐位時的練習包括伸髖練習，屈髖練習和屈髖位內外旋練習。
5.1.2.3 立位練習 術後6～7日，當患者坐起無頭暈及其他不適時，可練習由坐到站的位置，並進行扶拐立位練習。練習內容包括：術側下肢後伸練習髖關節伸展;骨盆左右搖擺練習髖關節內收外展，伸直健肢並墊高，患肢踩地面保持患肢外展位以矯正髖關節內收畸形；患肢墊高屈膝，上身前傾加大髖關節屈度，並通過調節板凳高度訓練屈髖；站立位令健側下肢前後移動可練習術側髖關節內外旋。
5.1.2.4 步行練習 術後開始下地行走和負重的時間因人工關節置換手術程序不同而有所區別。一般假體爲骨水泥固定者可早下地活動練習行走，最初在步行器或扶拐幫助下練習主，2～3日後可逐步負重行走。非骨水泥固定者手術後1周在不負重情況下扶雙柺練習行走。在練習行走過程中，雙柺勿太靠後以免重心不穩；兩下肢步幅儘可能一致；在行走或站立時，術側膝關節應始終處於伸直位，保持挺胸伸腰；上下樓梯要求健側先上，術側先下。
5.1.3 術後晚期（術後2周以內） 此期手術切口及周圍組織已纖維瘢痕化，關節周圍軟組織固定較牢固，關節已不易發生脫位，故此期應注意加強患髖外展，外旋和內收功能鍛鍊。方法是讓患者坐在椅子上，伸直健側下肢，在雙上肢的幫助下，屈膝、屈髖將患肢小腿置於側肢體膝前，一手握住患肢足底，一手放於患膝內側輕輕向下按壓，並逐漸屈曲健側肢體膝關節，這個動作同時包含了髖關節屈曲，內收和外旋。此外，還要訓練走斜坡，上下樓梯等，進一步增強肌力和ROM，加強平衡力和協調力，提高ADL。
5.2小結
老年股骨頸骨折後臥牀時間3～12周，如出現併發症給病人增加痛苦和經濟負擔，從本組護理病例的實踐中，認爲早期實施康復訓練，可以有效預防並治療褥瘡、深靜脈血栓、患肢肌肉萎縮及關節僵直。本組無1例因翻身受限發生骶尾部褥瘡，7例使用便器擦傷皮膚，經鍛鍊治療5～7天治癒，25例患肢水腫經鍛煉出院前明顯好轉，住院期間病人健側下肢與患肢比較無明顯肌肉萎縮，通過鍛鍊緩解了臥牀帶來的不適，經電話或上門隨訪病人均能生活自理或部分生活自理。
6 出院指導
①繼續進行正確的康復鍛鍊，定期複查，根據肌力的恢復和骨折的癒合情況決定運動量和負重時間。②出院後仍要注意合理飲食，保證豐富的營養以促進骨的癒合。③股骨頭置換術的患者，不宜坐矮凳子，不盤腿坐，側臥時兩腿之間要放枕保護。④注意心理健康，保持精神愉快，心情舒暢。⑤向患者及家屬宣傳必要的衛生知識，增強患者的自我防護意識，防止再損傷。