原發性肝癌有時須與下列疾病相鑑別
(一)繼發性肝癌(secondary liver cancer)肝臟血源豐富其他癌腫可轉移至肝臟我校病理解剖資料繼發性肝癌爲原發性肝癌的1.2倍其中以繼發於胃癌的最多其次爲肺結腸胰等的癌腫繼發性肝癌大多爲多發性結節臨牀以原發癌表現爲主少數可僅有繼發性肝癌的徵象如肝腫大肝結節肝區痛黃疸等除個別來源於胃結腸胰的繼發性肝癌病例外血清AFP多呈陰性
(二)肝硬化肝炎 原發性肝癌常發生在肝硬化基礎上兩者鑑別常有困難鑑別在於詳細病史體格檢查聯繫實驗室檢查肝硬化病情發展較慢有反覆肝功能損害較顯著血清AFP陽性多提示癌變少數肝硬化肝炎患者也可有血清AFP升高但通常爲“一過性”且往往伴有轉氨酶顯著升高而肝癌則血清AFP持續上升往往超過500ng/ml此時與轉氨酶下降呈曲線分離現象甲胎蛋白異質體LCA非結合型含量>75%提示非癌肝病
(三)肝膿腫 臨牀表現發熱肝區疼痛和壓痛明顯反覆多次超聲檢查常可發現膿腫的液性暗區超聲導引下診斷性肝穿刺有助於確診
(四)其他肝臟良性腫瘤或病變 如血管瘤肝囊腫肝包蟲病膽嚇癌膽管癌結腸肝曲癌胃癌胰腺癌及腹膜後腫瘤等易與原發性肝癌相混淆除甲胎蛋白多爲陰性可助區別外病史臨牀表現不同特別超聲CT MRI等影像學檢查胃腸道X線檢查等均可作出鑑別診斷目前與小肝癌相混淆的肝臟良性病變如腺瘤樣增生肝硬化再生結節局竈性結節性增生等鑑別尚有一定困難定期隨訪必要時作實時超聲引導下穿刺活檢可助診斷不能排除惡性腫瘤時爲不失早期根治機會必要時亦可考慮剖腹探查
在鑑別診斷方面需要與肝癌相鑑別的疾病很多從臨牀角度看可以分爲AFP陽性和AFP陰性兩大類進行鑑別
1.甲胎蛋白陽性肝癌的鑑別診斷 AFP>500µg/L除原發性肝癌外尚可見妊娠新生兒生殖腺胚胎性腫瘤急慢性肝炎肝硬化肝內膽管結石胃癌及胰腺癌肝轉移前列腺癌等因此在鑑別診斷中應該注意性別年齡地區病史體徵及相應檢查資料綜合分析
(1)妊娠：妊娠期可以有AFP增高但一般不超過400µg/L妊娠16周以後濃度逐漸降低分娩後1個月即恢復正常如分娩後AFP仍持續保持高水平應結合酶學影像學等進一步檢查確定
(2)生殖腺胚胎瘤：因其爲胚胎源性腫瘤多含卵黃囊成分故AFP增高結合婦科或男科檢查體檢和影像學檢查基本上可以肯定或排除來源於睾丸或卵巢的腫瘤
(3)胃癌胰腺癌伴肝轉移：有肝轉移的胃癌常見AFP升高個別可大於400µg/L如肝內未發現佔位性病變應注意胃腸道檢查如肝內存在大小相似多個佔位性病變則提示轉移性肝癌可以通過檢測AFP異質體癌胚抗原(CEA)及影像學檢查加以判別內鏡結合病理學診斷可以確定腫瘤的原發竈來源另外肝病背景資料也是輔助診斷的重要參考依據
(4)良性肝病：慢性活動性肝炎肝硬化伴活動性肝炎常見AFP升高多在400µg/L以下鑑別多不困難即有明顯肝功能障礙而無肝內佔位病竈對鑑別有困難者可結合超聲與CT等影像學檢查以進一步確診如動態觀察AFP與ALT曲線相隨者爲肝病分離者爲肝癌AFP異質體有助鑑別異常凝血酶原在肝癌中80%>6VGHu/L有些病人需要長達數月甚或更長才能弄清需要耐心隨訪
(5)前列腺癌：多見於老年男性常無肝病病史體檢和影像學檢查可以發現前列腺腫大酸性磷酸酶和CEA水平常增高前列腺液及前列腺穿刺細胞學檢查可以確診
2.AFP陰性肝癌的鑑別診斷 AFP陰性肝癌佔總數的30%～40%近年隨着影像診斷的發展該比例有增高的趨勢需與AFP陰性肝癌鑑別的疾病甚多現選擇主要的概述
(1)繼發性肝癌：
①常可以發現原發病竈常有原發癌史常見原發癌爲結直腸癌胃癌及胰腺癌亦多見再次爲肺癌和乳腺癌
②多數無肝硬化背景體檢時癌結節多較硬而肝臟較軟
③多數HBV標記物爲陰性多無肝病背景如HBVHCV均陰性應多考慮繼發性肝癌
④影像學各種顯像常示肝內有大小相仿散在的多發佔位超聲有時可見“牛眼徵”且多無肝硬化表現彩超示腫瘤動脈血供常不如原發性肝癌多
⑤99mTc-PMT掃描爲陰性
(2)肝膿腫：多有發熱肝區叩痛如超聲顯像爲液平不難鑑別;尚未液化者頗難鑑別HBV或HCV多陰性超聲顯像示邊界不清無聲暈;必要時可行穿刺
①近期有感染病史
②無慢性肝病史
③有畏寒高熱肝區疼痛或叩擊痛臨牀表現
④影像學檢查可見病竈內液平
⑤肝動脈造影無腫瘤血管及染色
(3)肝囊腫：一般無症狀及肝病背景超聲檢查呈液性暗區已能診斷必要時可加作CT增強掃描造影劑不進入病竈是其特點
①病程長病情進展緩慢
②常無肝病背景
③一般情況良好
④超聲檢查可見囊性結構和液平
(4)肝臟血管瘤：肝海綿狀血管瘤是最常見需與AFP陰性肝癌鑑別的疾病肝海綿狀血管瘤一般無症狀肝臟質軟無肝病背景直徑<2cm的血管瘤在超聲檢查時呈高回聲而小肝癌多呈低迴聲直徑>2cm的血管瘤應作CT增強掃描如見造影劑從病竈周邊向中心填充並滯留者可診斷爲血管瘤MRI對血管瘤靈敏度很高有其特徵性表現在T1加權圖像中表現爲低或等信號T2加權則爲均勻的高亮信號即所謂的“亮燈徵”
肝臟血管瘤表現特點：①病程長進展緩慢②常無慢性肝病史③一般情況良好④女性較多見⑤99mTc-RBC核素掃描呈“熱”區⑥影像學檢查無包膜注入造影劑後自周邊開始增強⑦肝功能及酶譜學檢查正常
(5)局竈結節性增生(FNH)：爲增生的肝實質構成的良性病變其中纖維瘢痕含血管和放射狀間隔多無肝病背景但彩超常可見動脈血流螺旋CT增強後動脈相可見明顯填充頗難與小肝癌鑑別如無法確診仍宜手術
(6)肝腺瘤：女性多常無肝病背景有口服避孕藥史各種定位診斷方法均難與肝癌區別但如99mTc-PMT延遲掃描呈強陽性顯像則有較特異的診斷價值因肝腺瘤細胞較接近正常肝細胞能攝取PMT但無正常排出道故延遲相時呈強陽性顯像其程度大於分化好的肝癌
(7)肝肉瘤：多無肝病背景各種顯像多呈較均勻的實質佔位但仍頗難與肝癌鑑別
(8)肝脂肪瘤：少見多無肝病背景超聲顯像酷似囊腫但後方無增強
(9)肝硬化結節：大的肝硬化結節與小肝癌鑑別最困難整個肝臟質地對判斷有一定幫助MRI檢查能顯示肝癌的假包膜及纖維間隔對鑑別有較大價值腹腔鏡檢查能判斷位於肝臟表面的良惡性結節近年來注意到在肝硬化的腺瘤樣增生結節中常已隱匿有小肝癌結節故最好爭取做病理檢查以資鑑別
(10)炎性假瘤：爲類似腫瘤的炎性病變多無肝病背景超聲顯像有時呈分葉狀無聲暈彩超多無動脈血流由於臨牀難以確診故仍主張手術
(11)肝包蟲病：流行於牧區發病與密切接觸犬類有關一般無症狀及肝病背景超聲檢查呈現多囊性液性暗區仔細觀察可見有子囊孕於母囊中的現象包囊蟲病抗原皮試陽性
肝癌的診斷近年來得到了充分發展影像學的發展不但使定位診斷十分清楚亦使肝癌的鑑別診斷水準大爲提高目前除一些AFP陰性直徑<2cm影像診斷表現不典型而又不易獲得組織學或細胞學檢查的少數病例外肝癌的臨牀診斷確已困難不多
肝癌治療方法
肝癌的治療方法主要有手術切除、放療、化療以及中醫藥治療，每種治療方法均有其各自的優勢與缺點，只有充分結合各治療優勢，互相彌補其治療缺點，才能達到最佳的治療效果。