原發性肝癌合併肝硬化圍手術期的營養護理

原發性肝癌合併肝硬化圍手術期的營養護理
陳利建        陳明
巴彥淖爾市            河套大學醫學院             015000
【摘要】目的    總結原發性肝癌合併肝硬化圍手術期的營養護理特點。方法    回顧性分析19例原發性肝癌合併肝硬化圍手術期的營養護理資料。結果   術前營養明顯改善了患者營養狀況，減輕了手術的風險，術後腸外營養結合腸內營養進一步改善了患者的營養狀況，減少了術後併發症的發生，未出現嚴重的營養支持相關併發症。結論   原發性肝癌合併肝硬化圍手術期的營養支持與細緻的護理，可明顯改善患者的預後。
【關鍵詞】原發性肝癌      圍手術期      營養護理
在我國，80%的原發性肝癌患者合併存在肝硬化，肝癌和肝硬化均可以導致患者的嚴重營養不良與免疫力低下[1]。目前，手術切除肝癌仍是最有效的治療手段之一，但合併存在的肝硬化和營養不良常導致根治性切除率的下隆和術後併發症的增多，因此對於此類患者術前和術後給予營養支持治療將有十分重要的臨牀意義。現將19例原發性肝癌合併肝硬化圍手術期的營養護理經驗總結如下。
1  次料與方法
1.1  一般資料
原發性肝硬癌合併肝硬化患者27例，19例給予術前和術後營養支持。其中男12例，女7例。年齡32~66歲，平均47歲。全組病例均伴有不同程度的門靜脈高壓、腹水、食管胃底靜脈曲張和脾功能亢進。術前經B超和CT證實肝臟有不同程度的縮小和肝癌的合併存在，肝癌術後均經病理證實。
1.2營養方法
患者入院後均給予血液生化檢查和營養狀況評估，術前給予飲食指導和腸內營養粉劑口服，術後2d給予外周靜脈營養或深靜脈營養，當聞及腸鳴音並且大於4次/min，確定無腸梗阻者給予經鼻胃管或十二指腸空腸管行腸內營養。動態監測血生化變化，評估營養狀況改善情況。
2  結果
術前輕度營養不良4例，中度營養不良10例，重度營養不良5例。入院後給予口服腸內營養粉劑，時間3~11d不等，其中12例在術前營養狀況得到改善。術後全部病例給予腸外及腸內營養支持，無圍手術期死亡病例，腸內營養與腸外營養均未出現嚴重的併發症，術後出現一過性黃疸3例，腹水1例，切口感染1例，未出現肝性腦病和消化道大出血。
3  護理
3.1術前營養護理
3.1.1  術前飲食護理   肝硬化患者因肝功能不良常伴有食慾不振、噁心、腹脹等消化道症狀。加之同時存在的肝癌釋放腫瘤壞死因子等，促使上述症狀明顯，常常導致明顯的營養不良。術前給予營養支持可明顯提高手術耐受性和肝功能的改善[2]，但需根據每個患者的具體情況制定營養護理策略，原則是適當的碳水化合物、適當的脂肪、富含優質蛋白和高維生素並且易消化的飲食。由於肝病患者常存在胰島素抵抗和糖耐受不良，碳水化合物及能量供給過多，可增加肝臟代謝負擔，易發生脂肪肝、糖尿病等併發症，從而進一步加重肝臟損害。因此肝病患者的每天能量供給爲120~150KJ/kg。其中脂肪佔總能量的20%~25%，碳水化合物佔總能量的60%。肝病患者蛋白質消耗明顯，因此需要及時補充較多量的蛋白質，尤其是優質蛋白，每日按1.5g/kg給予，以奶製品、雞肉、魚、瘦肉爲主，適當的豆類製品，但如果患者存在血氨增高和有肝性腦病的危險時，需嚴格控制蛋白質攝入。肝病時也常常存在多種維生素的缺乏，增加維生素的供給，有利於肝細胞的修復和肝功能的恢復。每日可進食較多的新鮮蔬菜和富含維生素C的要汁，適當補充脂常溶性維生素。術前患者儘量以合理膳食補充營養物質爲主，可同時配合給予腸內或腸外營養支持，儘快在術前促進患者營養不良的改善，提高患者手術的耐受性。
3.1.2   術前口服腸內營養製劑的護理   對於肝癌合併肝硬化擬手術者，術前常規給予腸內營養製劑維沃。該製劑呈粉狀，以100%遊離氨基酸形式存在，無需患者具備消化功能，可以直接吸收利用，並且富含谷氨醯胺，有利於腸黏膜的修復和肝細胞的再生。將每包粉劑加入250ml水中，配製成300ml溶液（1Kcal/ml）,可以口服或管飼，口服時加調味劑，大多數患者耐受此類營養劑的口服。
3.2  術後營養護理
3.2.1腸外營養的護理  此類手術患者術後應激症狀明顯，胃腸道功能常受明顯抵制，因此，術後2d內均給予腸外營養支持。肝切除患者術後往往存在明顯的肝功能受損，還同時存在胰島素抵抗、易併發肝性腦病和上消化道大出血，因此營養支持的原則是利於肝功能的恢復，同時減少應激反應的發生，改善患者的營養狀況。每日的非蛋白熱量爲25~30kcal/kg，其中中/長鏈脂肪乳提供的熱量爲30%~40%，每日的葡萄糖輸入不宜超過150g,複方氨基酸每日給予1.5g/kg。胰島素及電解質的用量根據每日的生化檢查結果給予調整，加強補充維生素C、B6和維生素K。氨基酸的選擇以富含支鏈氨基酸的複方氨基酸爲主，支鏈氨基酸可以直接被肝臟利用，並且可以抗分解代謝，促進蛋白質合成，減少肝性腦病的發生。營養製劑的配製應嚴格執行無菌原則，各種營養素混合加入3L袋後經中心靜脈輸注，輸注必須在24h內結束，以16~18h內持續輸入爲佳。輸注過快可導致發熱、高血糖和脂肪超載綜合徵等併發症發生。輸注時密切注意患者的不適反應，如患者出現明顯的心悸、出冷汗、全身皮疹、呼吸困難時應停止輸入，明確病因後根據情況調整營養支持的方式。輸注過程中也需注意靜脈周圍外滲的可能，一旦發生外滲即時調整輸液路徑，外滲處給予熱敷。輸注結束後應給予生理鹽水衝管，避免導管的堵塞。中心靜脈導管周圍皮膚每日給予消毒和更換敷料，防止導管感染的發生。
3.2.2   腸內營養的護理   腸內營養更復合生理要求，並且能促進腸道蠕動功能的恢復，促進腸粘膜的再生，防止細菌移位，維護腸道屏障功能，比腸外營養更能促進手術創傷的恢復，並且併發症明顯少於腸外營養。對於肝切除患者，由於很少涉及相應的胃腸道手術，因此，更應進快從腸外營養過渡到腸內營養。一般在術後第2d，聞及腸鳴音存在，並且大於4次/min者，確認無腸梗阻並且血流動力學穩定者，先給予經胃管輸注5%的葡萄糖氯化鈉500ml，觀察輸注後的反應，如無特殊不適者，第3d起給予正規腸內營養。肝切除患者一般均留置胃管，輸注腸內營養製劑前應先回抽胃管，確定胃內瀦留液體的多少，瞭解胃排空情況，同時也應明確胃管有無堵塞和前端所在位置，輸注營養液前也可經胃管注入促胃腸動力的藥物。腸內營養製劑的選擇一般根據患者的胃腸道功能和營養而定，胃腸道功能良好者，可選擇整蛋白類製劑，胃腸道功能較差者可選擇短肽類製劑。輸注方式以連續性輸入爲宜，通過重力或輸注泵連續12~24h輸注，根據患者的耐受情況，及時調整輸注速度，輸注速度開始爲25~50ml/h，最大速度不超過125ml/h。經胃管輸注時，應取頭高30°~45°臥位，以減少誤吸的發生。腸內營養液應遵循濃度由低到高，速度由慢到快，營養液的溫度以接近體溫37℃爲宜。輸注時應密切觀察患者有無噁心、嘔吐、腹脹、腹瀉等胃腸道反應，防止誤吸。輸注結束後應用溫鹽水30ml沖洗胃管，避免堵塞。輸注導管和營養液容器每日更換。同時注意留置胃管的護理，觀察鼻腔粘膜情況，每日清潔鼻腔、口腔，並使用無菌石蠟油潤滑鼻腔。當患者胃腸道功能完全恢復時，可拔除胃管，改口服營養製劑繼續進行營養治療。
4   討論
據文獻報道，肝癌合併肝硬化患者術前的營養不良發生率高達80%，營養不良明顯增加了術後併發症的發生，減少了患者手術的耐受性，嚴重者可以導致術後致命併發症的發生。因此給予營養支持可改善肝癌合併肝硬化患者的預後[3]。本組資料顯示，自從對肝癌肝硬化患者實施圍手術期營養支持後，術後的併發症發生率較未實施營養支持的患者明顯爲低。隨着圍手術期營養支持進展，從護理學的角度，需進一步探索相應的營養護理對策，肝硬化肝癌患者不同於一般的手術患者，其主要特點是肝功能明顯受損，除了常規的腸外或腸內營養護理外，應特別重視營養支持對肝功能的損害與恢復，因此在臨牀護理實踐中，肝癌合併肝硬化患者圍手術期營養護理的重點是肝功能的維護。避免過多的葡萄糖攝入，使用中長鏈脂肪乳和富含支鏈氨基酸的複方氨基酸，儘早使用腸內營養方式，在護理過程中密切觀察肝功能與營養狀況的變化，避免術後肝功能不全和肝性腦病的發生。通過合理的營養支持與細緻的臨牀護理可以明顯減少肝癌肝硬化患者術後併發症的發生，改善患者的預後。
【參考文獻】
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[3]樑力建  羅時敏  賴佳明手術後用腸外營養對肝細胞癌合併肝硬
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