原發性肝癌規範化診治專家共識03

4.原發性肝癌的外科治療     原發性肝癌（PLC，以下簡稱肝癌）的外科治療包括肝切除術和肝移植術。肝切除術的基本原則包括：①徹底性：完整切除腫瘤，切緣無殘留腫瘤；②安全性：最大限度保留正常肝組織，降低手術死亡率及手術併發症發生率。在術前應對肝功能儲備進行評價，通常採用Child-Pugh分級評價肝實質功能，採用CT和（或）磁共振成像（MRI）計算餘肝體積。     肝切除術     肝切除的方法分類     肝切除方法包括根治性切除和姑息性切除。根治性切除是指：①腫瘤數目不超過2個；②無門脈主幹及一級分支、總肝管及一級分支、肝靜脈主幹及下腔靜脈癌栓；③無肝內、外轉移，完整切除肉眼所見腫瘤，切緣無殘癌；④術後影像學檢查未見腫瘤殘存，術前甲胎蛋白（AFP）陽性者術後隨訪2個月內血清AFP降至正常。     肝癌手術治療的適應證     隨着現代肝臟外科手術技術的進步，腫瘤大小並不是手術的關鍵限制因素。能否切除和切除的療效不僅與腫瘤大小和數目有關，還與肝臟功能、肝硬化程度、腫瘤部位、腫瘤界限、有無完整包膜及靜脈癌栓等有非常密切的關係。     中華外科學會肝臟學組頒佈的肝癌手術適應證     患者的一般情況（必備條件）：一般情況良好，無明顯心、肺、腎等重要臟器器質性病變；肝功能正常，或僅有輕度損害（Child-Pugh A級），或肝功能分級屬B級，經短期護肝治療後恢復到A級；肝儲備功能[如吲哚菁綠15分鐘儲留率（ICGR15）]基本在正常範圍以內；無不可切除的肝外轉移性腫瘤。     可行根治性肝切除的局部病變須滿足下列條件：①單發肝癌，表面較光滑，周圍界限較清楚或有假包膜形成，受腫瘤破壞的肝組織<30%，或受腫瘤破壞的肝組織>30%但無瘤側肝臟明顯代償性增大達全肝組織的50%以上；②多發性腫瘤，結節<3個，且侷限在肝臟的一段或一葉內。     可行姑息性肝切除的局部病變須符合下列條件：①3～5個多發性腫瘤，超越半肝範圍者，行多處侷限性切除；②腫瘤侷限於相鄰2～3個肝段或半肝內，無瘤肝組織明顯代償性增大達全肝的50%以上；③肝中央區（中葉或Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）肝癌，無瘤肝組織明顯代償性增大達全肝的50%以上；④肝門部有淋巴結轉移者，切除腫瘤的同時行淋巴結清掃或術後治療；⑤周圍臟器受侵犯者一併切除。     姑息性肝切除還涉及以下幾種情況：肝癌合併門靜脈癌栓（PVTT）和（或）腔靜脈癌栓、肝癌合併膽管癌栓、肝癌合併肝硬化門脈高壓以及難切性肝癌的切除。每種情況均有其對應手術治療的適應證（表1）。此外，對於不適宜姑息性切除的肝癌，應考慮姑息性非切除外科治療，如術中肝動脈結紮和（或）肝動脈、門靜脈插管化療等。     對於肝內微小病竈的治療值得關注。部分微小病竈經影像學檢查或術中探查都不能被發現，致使肝切除後的複發率升高。如果懷疑切除不徹底，那麼術後採用肝動脈化療栓塞（TACE）是理想的選擇，因除了治療的意義外，還有檢查殘留癌竈的意義。如有殘留癌竈，應及時採取補救措施。此外，術後病例應進行肝炎病毒載量[乙肝病毒（HBV）DNA/丙肝病毒（HCV）RNA]檢查，如有指徵，應進行抗病毒治療，以減少肝癌再發的可能。     表1 肝癌姑息性肝切除適應證     肝移植術     肝移植選擇標準     目前，我國每年大約開展4000例肝移植手術，其中肝癌患者比例高達40%。在我國，肝癌肝移植僅作爲補充治療，用於無法手術切除、不能進行射頻、微波和TACE治療、肝功能不能耐受的患者。關於肝移植適應證，國際上主要採用米蘭（Milan）標準和加州大學舊金山分校（UCSF）標準；而國內尚無統一標準，已有多家單位提出了不同標準，主要有上海復旦標準、杭州標準及成都標準等。這些標準對於無大血管侵犯、淋巴結轉移及肝外轉移的要求比較一致，但對腫瘤的大小和數目的要求不盡相同。我國的標準擴大了肝癌肝移植的適應證範圍，能使更多的肝癌患者因手術受益，可能更爲符合我國國情和患者的實際情況，但有待於依據高水平的循證醫學證據而形成相對統一的中國標準。     肝移植術後復發的預防     一般認爲術後進行適當的化療及抗病毒治療有可能減少肝癌復發、改善生存，但需要進一步研究。     肝移植及肝切除的選擇     外科治療手段主要是肝切除和肝移植，如何選擇，目前尚無統一的標準。一般認爲，對於侷限性肝癌，如果患者不伴有肝硬化，則應首選肝切除；如果合併肝硬化，肝功能失代償（Child-Pugh C級），且符合移植條件，應首選肝移植；對於可切除的侷限性肝癌且肝功能代償良好（Child-Pugh A級），是否可進行肝移植，目前爭議較大。歐洲專家支持首選肝移植，理由是肝切除的複發率高，符合Milan標準的肝移植患者的長期生存率和無瘤生存率顯著優於肝切除患者。就某一患者而言，強調根據具體情況，綜合評價分析，制定手術方案。此外，對於可切除的肝癌，即使影像學表現爲侷限性可切除肝癌，也應進行術前血管造影，因其可發現其他影像學手段無法發現的病竈，還可明確有無血管侵犯。