治療腦出血的若干重點問題

隨着現代生活的提高和生活方式改變，高血壓性腦出血的發病率逐年上升，發病年齡年輕化，30—40歲已是一個高峯，日前，死亡率、致殘率仍較高，嚴重影響了人體健康。現就一組350例高血壓性腦出血的治療回顧性總結，談幾個重點問題：
　　一、出血後能否搬動
　　過去許多書上講，發現腦出血後應就地搶救，保持安靜，禁止搬動，使一些基層醫生理解爲:只要搬動，就會導致出血加重。因此，農村相當一部分腦出血患者死於家中，即使在城市也有許多腦出血患者不能得到合理治療，死於基層醫院。
隨着CT的普及，已使高血壓性腦出血的診斷更迅速，準確，對病情的發展規律也有了豐富的經驗；顯微神經外科，立體定向技術的發展，使高血壓性腦出血的外科治療越來越受重視。所以，需徹底改變觀念，一旦發現腦出血，應立即送往有顱腦手術條件的醫院，最好能通過腦系專業急救人員。
　　搬動本身並無大妨礙，關健在於運送中能保持呼吸道通暢，最好備有吸痰和吸氧設施。
　　二、急救時需注意什麼
　　1、保持呼吸道通暢：將頭擡高30度，偏向一側，如昏迷病人可托起下頜鬆開衣釦，腰帶，隨時吸出口腔內的分泌物或嘔吐物，適當吸氧，防止呼吸道阻塞和窒息，必要時氣管插管或切開。轉運中這一點非常重要。
　　2、穩定和控制血壓：立即選用有效藥物，快速降低血壓。以靜脈注射或滴注，肌注，或臨時舌下含服。即刻降壓標準:20.0-21.3/13.3-14.7KPa，或略高於平時血壓水平。
　　三、急救時輸甘露醇嗎
　　就目前情況看，只要懷疑腦出血時，大部分現場急救的醫務人員都會立即應用20%甘露醇。實際上甘露醇的說明書上很清楚地註明:顱內活動性出血者禁用(開顱術後除外)。除非有腦疝跡象，否則在最初幾個小時內不用或慎用甘露醇，以防顱內壓降低，血腫壓迫作用減輕，造成再出血。有條件者，最好在顱內壓監測下，調整用藥。
　　四、腦出血內科與外科治療區別
　　國內外統計，高血壓腦出血的內科治療死亡率爲５０％－９０％，外科治療死亡率爲３％－５１％。外科治療死亡率的懸殊與病例選擇等很多因素有關，如手術適應症的掌握，病情輕重，發病距手術時間的長短以及手術方式等。
　　腦出血內科與外科治療區別Kanaya一組回顧性研究認爲:無明顯意識障礙者，內、外科治療效果都較好；有明顯意識障礙，但尚未出現腦疝者，外科治療優於內科；深昏迷，雙瞳孔散大，生命徵衰竭者，內、外科治療均不理想。隨着ＣＴ掃描在臨牀的廣泛應用，已使高血壓腦出血的外科治療越來越受重視。
　　五、手術方法有那些
　　1、錐顱或鑽孔血腫清除術。手術簡單，創傷小，對急性血腫能吸出其液體部分，解除佔位效應，或可作爲開顱術前急救。對血塊已大部溶解的血腫採用此法較好。由於此法清除血腫不徹底，不能較好地解除腦受壓，且易造成再出血。出血後數小時，液態的出血僅佔血腫量的1/5，其餘均已形成膠凍狀血凝塊，單純抽取不易解決問題；本法不能止血，故只有當無活動出血時方可進行，不主張超早期手術。
　　2、立體定向血腫碎吸術。採用高精度腦立體定向儀，CT引導，確定三維立體座標，進行血腫碎吸。具有定位精確，可對深部，小量血腫碎吸，對腦組織損傷小，局麻手術，適合於不同年齡，易再出血。
　　3、血腫引流，尿激酶溶解術。由於穿刺或立體定向碎吸，都存在血塊碎吸不全的情況，故溶解術是１、２兩種方法的術後治療。
　　4、骨瓣或骨窗開顱血腫清除術。清除血腫徹底，止血可靠，能迅速解除腦組織壓迫，加之顯微外科技術應用，使手術更安全，精細，可以有效地防止急性期發生再出血，腦水腫及血液成份對周圍實質的損害，其治療效果明顯優於延緩治療效果，是腦出血的主要手術方法。術中要求操作精細輕柔，把損傷降低到最低限度，是降低死亡率，術後功能恢復的關健。
　　5、腦室穿刺引流術。腦出血破入腦室者，非手術治療存活率很低。近年來採用腦室穿刺，緩解梗阻性腦積水所致顱內高壓，UK溶解引流獲得良好效果，是腦室積血和顱內高壓急救的有力措施。
　　六、什麼時間手術最好
　　重症腦出血病人主要致死原因是血腫急性膨脹，向周圍擠壓，引起腦疝及生命中樞受壓衰竭。腦出血一般在半小時形成血腫，６－７小時出血停止，以後血腫周圍開始水腫，而繼發腦水腫較出血本身所致損害更重，導致顱內壓漸增高，病人症狀隨之惡化，故超早期手術（６－７小時內），清除血腫、降低顱內壓，使受壓（不是破壞）的神經元有恢復的可能性，防止和減輕出血後一系列繼發性損害，打破危及生命的惡性循環，取得良好效果。
　　七、影響腦出血的預後因素有那些
　　1、意識水平與預後：意識障礙的程度，ＧＣＳ評分的高低，腦出血後意識狀態分級的高低，是臨牀上手術指徵，估計病情及預後的重要指標之一。對發病後即出現意識障礙或其進行性加重者要儘早手術，方可降低死亡率，提高治癒率。
　　2、血腫量與預後：血腫量越大，對腦組織損傷越重，預後越差。因此，幕上＞30ml，幕下＞15ml者均考慮儘早手術，且愈後優於保守。
　　3、血腫類型與預後：血腫分型較多，本組把幕上出血分爲淺表型（外囊，殼核及皮層下），深部型（內囊，基底節區），腦室型；幕下出血分爲外側型（小腦半球），中間型（蚓部和腦幹），混合型（蚓部＋小腦半球）。結果表明幕上深部型和腦室型死亡率高，分別爲6.3％和16.7％，而表淺型死亡率低；幕下型以中間型和混合型死亡率較高，分別爲11.6％和16.7％，而外側型死亡率低。
　　4、中線結構與預後：中線移位情況，反應了腦組織受壓情況和腦幹繼發性損害程度，故中線明顯移位，尤其＞１０ｍｍ者要緊急手術，清除血腫並減壓，降低死亡率。
　　5、腦積水與預後：由於出血造成腦脊液循環障礙，產生急性腦積水，急性重度顱內高壓，死亡率較高。
　　6、年齡與術前血壓與預後：年齡愈大，血管本身順應性越差，一但出血，控制血壓難度加大，所以年齡和術前血壓水平對決定手術的療效關係很大。
　　7、手術時機與預後：重症腦出血病人主要死亡原因是血腫急性膨脹向周圍擠壓引起腦疝和生命中樞受壓衰竭，故超早期手術，降低了死亡率和致殘率。
　　8、併發症與預後：併發症增加了治療難度。及早手術是預防併發症的主要根本措施，故早期預防併發症是保證手術成功的基礎。
　　八、預防應注意什麼
　　中老年腦出血約90%由高血壓所致，且大多在情緒激動時發病，一個人總保持情緒平穩很難，因此，預防關鍵在於高血壓的控制，堅持服用降壓藥，即使降致正常也不能全部停藥，應該摸索一個最小維持量。最好家中備有血壓計，經常測量血壓。
有明確高血壓病史者，如在情緒激動，過度用力等體力或腦力緊張活動後，出現頭痛，頭昏，肢體麻木或活動不利，口齒不清或失語，嘴眼歪斜，噁心，嘔吐，意識不清等症狀時，應高度懷疑發生腦出血，需迅速呼叫腦系專業救護人員，到有顱腦手術條件的醫院就診。