腦外傷是年輕人死亡和重殘的主要原因,其最重要的併發症爲顱內血腫。顱內血腫發病率在重型腦外傷中爲25%~45%,在中型腦外傷中爲3%~13%,在輕型腦外傷中爲1/500。如不給予有效的外科治療,顱內血腫很可能使可以恢復的良性臨牀過程演變成死亡和持續植物生存狀態,對顱內血腫診斷和治療的延誤也會產生相似結果。
該指南旨在爲創傷後顱內佔位病變患者的外科治療提供基於文獻的縝密建議,主要選擇了針對創傷後10天內發生的急性佔位病變的文獻,而沒有選擇關於慢性硬膜下血腫、硬膜下水瘤和外傷後腦積水等遲發病變的文獻。同時,指南以閉合性顱腦損傷爲主,因爲已經存在許多關於開放性腦外傷的治療指南。
該指南根據傳統文獻分類方法對創傷後佔位病變進行分類,即分成急性硬膜外血腫、急性硬膜下血腫、腦實質內損傷(腦挫裂傷和腦內血腫)、急性後顱窩血腫和凹陷性顱骨骨折等進行敘述。當然,大多數重型腦外傷和部分中型腦外傷患者可同時存在一種以上的外傷後佔位病變,例如,大多數急性硬膜下血腫患者行CT掃描時發現還同時存在腦挫裂傷。有些患者可存在多處腦實質內佔位病變,如雙額葉挫裂傷、雙顳葉挫裂傷或顳葉和額葉的同時損傷。對於體積較大的病變(>50 cm3),比較容易選擇治療方法,一般都傾向於手術治療,而體積較小的病變(<25 cm3)通常不予手術治療。然而,對於介於大與小之間的病變,治療決策可能非常難定,此時,相關因素如移位、腦池形態和Glasgow昏迷評分(GCS評分)變得尤爲重要。
下文對該指南的要點進行介紹,並同時對具實用價值的附錄作一介紹。
急性硬膜外血腫的外科治療
手術適應證
不管患者的GCS評分如何,只要急性硬膜外血腫量超過30 cm3,就應手術清除血腫。
血腫量少於30 cm3、血腫厚度薄於15 mm且中線移位小於5 mm的患者,若GCS評分高於8分,沒有局竈性功能缺失,則可在動態新像學觀察和神經外科中心嚴密觀察下,予非手術治療。
手術時機
強力建議出現昏迷(GCS評分小於9分)和瞳孔不等大的急性硬膜外血腫患者儘早行血腫清除術。
術式尚無充分證據支持哪一種術式效果更好。然而,開顱手術能更徹底地清除血腫。
急性硬膜下血腫的外科治療
手術適應證
不管急性硬膜下血腫患者的GCS評分如何,只要CT掃描顯示血腫厚度超過10 mm或中線移位超過5 mm,就應手術清除血腫。
所有處於昏迷狀態(GCS評分小於9分)的急性硬膜下血腫患者,均應監測顱內壓。
血腫厚度薄於10 mm、中線移位小於5 mm且處於昏迷狀態(GCS評分小於9分)的急性硬膜下血腫患者,若出現入院時的GCS評分比受傷時下降2分或更多和(或)瞳孔不等大或瞳孔固定散大和(或)顱內壓超過20 mmHg,則應手術清除血腫。
手術時機有手術適應證的急性硬膜下血腫患者,應儘早行外科血腫清除術。
術式具有手術指徵的急性硬膜下血腫的昏迷患者(GCS評分<9分),應該採用去骨瓣減壓加硬膜成形或不去骨瓣減壓的開顱手術。
外傷性腦內血腫的外科治療
手術適應證
腦實質內血腫、進行性神經功能減退、難治性顱內高壓以及CT顯示佔位效應的患者應接受手術治療。
GCS評分爲6~8分且CT掃描顯示其額葉或顳葉腦挫裂傷的血腫量超過20 cm3、中線移位≥5 mm和(或)腦池受壓的患者,以及任一部位的血腫量超過50 cm3者,都應接受手術治療。
腦實質內血腫患者若沒有神經損害徵象,且控制了顱內壓,CT掃描也未顯示明顯佔位效應,則可在密切監護以及動態影像學觀察下給予非手術治療。
手術時機和術式
侷限性血腫患者和符合上述手術適應證的患者,推薦行開顱血腫清除術。
傷後48 h內實施的雙額葉減壓術是瀰漫性、難治性腦水腫及其導致的顱內高壓患者的一種治療選擇。
對於難治性顱內高壓和瀰漫性腦實質損傷且有即將形成小腦幕切跡疝的臨牀和放射學證據的患者,減壓手術(包括顳肌下減壓、顳葉切除和半球開顱減壓)是其治療選擇。
後顱窩血腫的外科治療
手術適應證
CT掃描顯示佔位效應,或出現神經功能障礙或減退的患者,應接受手術治療。CT掃描所示佔位效應定義爲第四腦室變形、移位或消失,基底池受壓或消失,或出現梗阻性腦積水。
CT掃描未示佔位效應且未出現神經功能障礙的患者,可以在嚴密觀察下和動態影像學觀察下給予非手術治療。
手術時機
對於有手術指徵的患者,應儘早行血腫清除術,原因在於這些患者的病情可迅速惡化,並最終導致預後不良。
術式
枕下開顱術是清除後顱窩血腫的主要方法。
凹陷性顱骨骨折的外科治療
手術適應證
開放性(複合性)凹陷性顱骨骨折患者,若凹陷程度大於顱骨厚度,則應接受手術治療,以免感染。
開放性(複合性)凹陷性顱骨骨折患者,若沒有硬腦膜破裂、明顯顱內血腫、凹陷程度>1 cm、額竇破裂、嚴重的容貌毀損、傷口感染、氣顱或嚴重傷口污染的臨牀或影像學證據,則可予非手術治療。
閉合性(單純性)凹陷性顱骨骨折患者可接受非手術治療。
手術時機
提倡早期手術,以減少感染危險。
手術方法
推薦骨折片撬起和傷口清創作爲外科手術方法。
若不存在傷口感染,則原骨折片的復原是一種外科治療選擇。
開放性(複合性)顱骨凹陷性骨折患者,應給予抗生素治療。
附錄1:腦外傷患者
創傷後佔位體積的測量
1. 使用現代電子計算機斷層掃描機成像軟件直接測量體積是金標準。但已很少應用。
2. Kothari等已描述過使用“ABC”方法測量腦內出血,並且也是基於測量橢圓體體積的概念。橢圓體的體積公式：Ve=4/3π(A/2)(B/2)(C/2)
此處的A、B、和C是3個直徑。因爲π≈3,所以公式可變爲:Ve=ABC/2。
按下列步驟可以近似計算腦出血的體積:
確定出血區域最大的CT層面(層面1)。
A:測量層面1最大直徑,爲A。
B:測量垂直於A的最大直徑,爲B。
C:計數厚度爲10 mm的層面數。
將每一個層面與層面1進行比較。
若層面的出血量超過層面1的75%,則將此層面記作1。
若層面的出血量在層面1的25%~75%之間,則將此層面記作0.5。
若層面的出血量小於層面1的25%,則不計算此層面。
將所有層面累加起來爲C。
3. 近來,引入了一種名爲“Cavalieri直接測算術”的方法。該方法將CT掃描上的病變分解爲相應的點數,病變體積則是病變點數的總和,病變點數等於與每一點數相關的面積乘以掃描層面之間的距離。用來確定點數的網格可以通過影印原文的模板或通過計算機預製均一的空間點狀網格來獲取。
附錄Ⅱ:對相關CT掃描所見的評估
由於其快速成像時間、相對低費用和安全性,CT掃描成爲廣泛用於評估顱腦損傷的成像方式。爲使成像程序標準化,從枕大孔到蝶鞍應行5 mm層厚掃描,蝶鞍以上應行10 mm層厚掃描,掃描平行於眥聽線。與轉歸相關的早期CT掃描所見包括基底池的形態、中線移位和基底池內蛛網膜下腔出血。
中腦水平的基底池
基底池受壓或消失提示顱內壓增高的危險增至三倍,且基底池的形態與轉歸相關。佔位效應的程度通過中腦水平的腦池來評價。中腦周圍池被分成3肢,一個後肢和兩個側肢(圖1)。腦池是否開放或受壓,可以通過每肢分別去評價。基底池可以是:①開放(三肢全部開放);②部分閉塞(一或兩肢消失);③完全閉塞(三肢全部消失)。
室間孔水平的中線移位
中線移位的出現與轉歸呈負相關。在判定室間孔水平的中線移位時,應首先通過測量腦內空間的寬度來決定中線(“A”),然後再測量顱骨至透明隔的距離(“B”)(圖2),最後按下列公式計算中線移位:中線移位=(A/2)-B
外傷性蛛網膜下腔出血
26%~53%的重型顱腦損傷患者可發生外傷性蛛網膜下腔出血。發生蛛網膜下腔出血時,患者死亡率加倍。若基底池出現外傷性蛛網膜下腔出血,則其對轉歸不良的陽性預測值約爲70%