重症高血壓腦出血超早期手術治療

時間: 2012-01-15

我院自2009年1月至2010年12月,對10例重症高血壓腦出血病人進行超早期手術治療,隨訪6個月,效果良好,現將其總結報告如下。

  臨 牀 資 料

  1.一般資料:男6例,女4例。年齡39~77歲,其中50歲以下2例,51~60歲5例,61歲以上3例,全部病人均有高血壓病史。發病前有飲酒、勞累、排便、情緒激動等誘發因素者4例。

  2.臨牀表現及分型:均屬重型腦出血。

  3.輔助檢查:頭顱CT掃描142例,顯示血腫位於殼核部

  4.手術及結果:(1)手術時間:發病後最早就診者30分鐘,最遲4小時20分鐘,故全部病人均在7小時內獲得手術減壓。(2)手術方法:骨瓣開顱,死亡4人。剩餘6人隨訪6個月,隨訪率爲100%;出院後無死亡,而自理、半自理者有不同程度恢復。

  討 論

  1.理論依據:高血壓腦出血的基本病理變化,除由於血腫急性膨脹引起腦疝和機械壓迫導致的局部微血管缺血性痙攣、梗阻、壞死外,還由於血腫分解產物的損害作用,使血腫周圍腦組織由近及遠的發生水腫、變性、出血和壞死(2)。文獻報告(3)血腫形成30分鐘,其周圍的腦實質即發生海綿樣變,稱海綿層。6小時後,緊靠血腫的腦實質開始出現壞死,稱壞死層。壞死層外側的腦組織內以靜脈爲主的小血管周圍出現環狀或片狀出血竈,稱血管外出血層,再外側爲海綿層,以後,隨着時間的推移壞死層、血管外出血層和海綿層不斷向周圍腦實質擴展,12小時後壞死層和血管外出血層融合成片。由此可見,血腫形成6小時,其周圍的腦組織開始發生變性、出血和壞死。因此提出在血腫造成的這種不可逆性損害之前將其清除,則可使腦組織蒙受的繼發性損害降低到最小程度,無疑對手術後神經功能的恢復、減少術後致殘有重要作用。

  2.手術適應證:關於高血壓腦出血超早期手術的適應證,文獻報告頗不一致。金子等(4)提出淺昏迷或中度昏迷而不伴腦疝;年齡70歲以下;無嚴重併發症等爲其適應證。Kanno(5)則認爲以CT、MRI顯示的血腫量、出血部位以及臨牀表現選擇手術有一定片面性,因此提出術前採用高壓氧治療症狀好轉或腦幹聽覺誘發電位在應用脫水劑後改善者才宜施行超早期手術。本組按照王忠誠教授倡用的分級標準(1)進行分級,全組均屬重型病人,而超早期手術治療的良好率爲55.9%。因此認爲,對基底節或小腦血腫的中、重型高血壓腦出血病人,可積極採取超早期手術搶救。而丘腦出血時,由於丘腦本身和丘腦下部的損害嚴重,且術後常併發中樞性高熱和消化道出血等,本組10例均發生上述併發症,結果6例死亡,2例植物生存,2例偏癱而臥牀。因此認爲這類病人預後差,施行超早期手術時應予慎重。

  3.手術方法:高血壓腦出血的手術方法目前可歸納爲三類:(1)穿刺血腫法:包括CT立體定向或B超引導血腫抽(碎)吸及血腫穿刺引流等(6)。(2)腦室引流血腫溶解術:適用於原發性腦室內出血或血腫破入腦室者,放置引流後,可立即緩解梗阻性腦積水,並排出血腫的液體部分而縮小原發血腫,間斷注入尿激酶可使血腫溶解以利於引流。(3)直接血腫清除術:分爲成形骨瓣和小骨窗開顱血腫清除術(7)。前者目前已較少採用。本組86例採用小骨窗開顱,均在30分鐘內獲得手術減壓。具體作法是:根據血腫部位在顳部橫或斜形迅速切開頭皮至顱骨,骨窗直徑2.5~3cm,腦組織切開置自動牽開器牽開至血腫,吸除部分血腫(可在剪開硬腦膜前穿刺)減壓後,在顯微鏡下由淺至深緩慢予以吸除,隨血腫減少、腦組織塌陷和回縮血腫可逐漸涌至視野下。血腫清除過程中儘量減少對腦組織的牽拉、對血腫周圍腦組織不可誤吸。徹底清除血腫後仔細、小心的進行顯微止血。本組136例活動性出血者110例位於血腫前外側壁和前底部。血腫腔內沖洗至生理鹽水澄清方可關顱,此時血壓應該穩定在平時低水平。

  4.圍手術期處理:(1)防止再出血:高血壓腦出血術後再出血是直接影響手術效果的主要原因。本組術後1周內複查CT96例,其中17例有再出血(或殘留),同時發現這部分病人術中、術後血壓均有大幅度升高,因此除術中嚴密止血外,術後血壓必須穩定在平日水平。(2)預防肺部感染:由於病人昏迷,肺部感染是常見併發症,及早氣管切開是預防肺部感染的重要措施;同時加強基礎護理,輔以霧化吸入等。(3)預防消化道出血:高血壓腦出血手術早期併發消化道出血的發生率達70%以上(8)。本組爲54%。其預防措施包括:有效降低顱內壓;鼻飼給予胃酸中和藥物;應用保護胃粘膜的藥物如甲氰咪胍、氫氧化鋁凝膠等。(4)其它:注意病人營養(支持療法);保護心臟;預防和治療糖尿病;加強基礎護理預防褥瘡等。
                                                                                   
                                                                                                                                                                                  外二科:

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評論
第1樓 熱心網友 2013-08-11
最主要的是看是否離開了ICU(重症監護室),住到病房之後,可以說相對的安全了,但是並不代表沒有危險。根據病人的恢復情況,大約在21-28天就是安全期了。如有疑問可以繼續追問。祝早日健康!!!