作爲神經外科的主要微創技術之一，神經內鏡手術具有創傷小、療效佳、耐受性好等特點。隨着治療理念的轉變、臨牀經驗的積累以及器械的改進，神經內鏡技術應用的範圍不斷拓展。本文將內鏡技術在中樞神經系統腫瘤治療方面的進展簡述於下。
1 腦腫瘤
一些囊性腦腫瘤，如囊性血管母細胞瘤，腫瘤結節位於瘤囊內，可在內鏡下切除。術中將內鏡插入瘤囊內， 可看到光滑的囊壁和血運豐富的瘤結節。用雙極電凝沿腫瘤邊緣燒灼，切斷供血動脈，完整切除腫瘤。由於傳統的內鏡下的操作都是經工作通道進行的，器械較少，無法切除實性腫瘤。隨着內鏡技術的發展，使用管狀牽開器或透明管鞘作爲手術通道，在鏡外插入器械進行操作，可切除實性腫瘤。2009 年Kassam 等報道，在內鏡下切除實性腦腫瘤21 例，其中轉移瘤12 例，膠質母細胞瘤5 例，海綿狀血管瘤3 例，血管母細胞瘤1 例。術後影像學檢查提示全切8 例，近全切6 例，次全切7 例，無明顯併發症。隨着經驗積累和技術發展完善，內鏡手術將成爲治療腦腫瘤的新手段，在一定程度上取代顯微手術。
2 腦室腫瘤
早期許多神經外科醫生認爲腦室的內鏡手術都是通過內鏡本身的工作通道進行的，由於工作通道狹窄，專用器械的缺乏，使腦室的內鏡手術治療範圍非常有限。對於腦室腫瘤，內鏡下僅能切除腦室內囊性腫瘤，如膠樣囊腫，腫瘤活檢，以及透明隔或第三腦室底造瘻治療腦積水。隨着治療理念的轉變，腦室的內鏡手術也可在鏡外操作，即從單純內鏡手術向內鏡控制手術轉變。若使用內鏡固定架，醫生可進行雙手操作，一些實性的腦室腫瘤可在內鏡下安全切除。
2.1 側腦室腫瘤
在常規顯微手術中，可使用內鏡對深方手術野照明，輔助顯露腦室腫瘤；切除大部腫瘤後，還檢查有無腫瘤殘留，利於全切腫瘤。隨着經驗的積累與技術的提高，一些醫生嘗試在內鏡下進行側腦室腫瘤的活檢和切除。術前應制訂詳細手術計劃，有條件可使用導航，多采用經額皮層造瘻入路。一般鑽孔多選在非優勢側， 但對於起源於丘腦的腫瘤，鑽孔選在對側。若雙側腦室擴張程度不同，應選在側腦室較大一側鑽孔。若採用單純內鏡手術，經皮層造瘻將內鏡導入側腦室，檢查室管膜確定有無轉移竈。找到腫瘤後，在無血管區取活檢。用雙極電凝燒灼腫瘤表面，若腫瘤質地較軟，可用吸引器吸除腫瘤。若有腫瘤殘留，可用雙極電凝進行燒灼。若合併一側腦室擴張， 可在內鏡下行透明隔造瘻術。
2.2 第三腦室腫瘤
神經內鏡手術最初用於治療腦積水，技術較成熟，而第三腦室腫瘤常阻塞中腦導水管上口，引起腦積水，故在內鏡下進行第三腦室底造瘻術或經導水管放置支架， 可緩解腦積水；I 期進行腫瘤活檢術，可得到病理診斷。對於繼發於腫瘤的腦積水，內鏡下第三腦室底造瘻術的近期和遠期療效分別達到95%和83%。對於第三腦室腫瘤，最初開展的內鏡手術爲第三腦室底造瘻術，後來在此基礎上進行腫瘤活檢，逐漸有醫生嘗試較小的、質地較軟、血供不豐富的腫瘤，而這些操作都是經內鏡的工作通道完成的。爲了取活檢和切除腫瘤，內鏡工作通道的直徑最好能達到2.4mm，而能夠在內鏡下切除的腫瘤直徑常不超過2cm。術前根據MRI 確定腫瘤前緣至與造瘻處連線的中點，然後與室間孔後緣的連線作爲手術入路方向，進一步確定鑽孔位置。若腫瘤偏向一側，鑽孔應選在對側；若腫瘤居中，則選右側鑽孔，以利於硬性內鏡觀察和操作。檢查第三腦室底是否有腫瘤種植，然後將第三腦室底和Liliequest 膜一起穿通。向後觀察腫瘤，在不同部位取腫瘤組織進行檢查，通常腫瘤的中上部最適於顯露和活檢。若腫瘤有少量出血，可進行電凝或沖洗，多可止血。Kumar 等報道，對24 名第三腦室後部腫瘤患者施行內鏡下第三腦室底造瘻術和活檢術， 其中22 例術後造瘻口保持通暢，23 例獲得病理診斷，1 例因穹窿限制內鏡活動而未能活檢。術後1 名患者因腦室出血需行開顱手術。
隨着內鏡技術發展和治療理念的更新，有學者嘗試採用內鏡控制手術切除第三腦室腫瘤。Jho等報道了採用經額皮層造瘻入路或經胼胝體入路， 在內鏡下成功切除第三腦室腫瘤3 例的經驗。對於合併腦積水的患者，採用內鏡下經額皮層造瘻入路：在冠狀縫上，中線旁開3cm 處鑽孔，切開硬膜後，將聚乙烯膠片捲成直徑約1cm 的圓筒，經皮層造瘻插入至側腦室。經膠片捲成的通道插入內鏡，經室間孔顯露腫瘤， 並將內鏡固定在專用支架上。導入手術器械，雙手操作，逐步切除腫瘤。對於腦室較狹小的患者，採用內鏡下經胼胝體入路：在冠狀縫上，中線旁開1cm 處鑽孔，顯露上矢狀竇緣。切開硬膜後，在內鏡下沿大腦縱裂分離至胼胝體。電凝燒灼後切開胼胝體，進入側腦室，經室間孔切除腫瘤。對於伴有透明隔腔（第五腦室)或中間帆腔（第六腦室）的患者，採用內鏡下經皮層造瘻入路，難以經室間孔顯露第三腦室內的腫瘤。有研究採用內鏡下經透明隔腔經穹窿間入路，成功切除第三腦室膠樣囊腫，並進行第三腦室底造瘻。
2.3 第四腦室腫瘤
目前尚無在內鏡下切除第四腦室腫瘤的報道。第四腦室腫瘤常引起梗阻性腦積水，在腫瘤切除術前行腦室-腹腔分流術可緩解腦積水， 改善患者術前狀態，提高手術耐受性，減少術後腦積水的發生率。由於分流術的併發症較多，近年來有研究採用內鏡下第三腦室底造瘻術代替分流術， 控制腦積水，取得較好療效。
3 顱底中線區腫瘤
採用內鏡技術治療顱底腫瘤，起源於內鏡經鼻入路切除垂體腺瘤。近10 年來，隨着內鏡技術發展和專用器械的發明，採用經鼻入路在內鏡下可處理到從雞冠到枕大孔前緣的顱底中線區病變，並提出了“內鏡顱底外科”的新概念。採用內鏡下經鼻入路處理顱底腫瘤，具有創傷小，不需牽拉腦組織，損傷神經和血管的機會少，以及視野寬廣，可隨時更換不同角度內鏡進行觀察等優點，有逐步取代顯微擴大經蝶手術的趨勢。
3.1 前顱底腫瘤
3.1.1 鞍結節腦膜瘤鞍結節腦膜瘤位於蝶鞍前上方，應採用內鏡下經鼻經鞍結節/蝶骨平臺入路，且需經雙鼻孔操作。術中切除一側中鼻甲和鼻中隔後部，打開蝶竇前壁。根據腫瘤位置，磨除蝶鞍前上部骨質及蝶骨平臺，前方以鐮狀韌帶和篩後動脈爲界限，側方至視神經頸內動脈隱窩，顯露前海綿間竇和硬膜。充分燒灼腫瘤基底，分塊切除大部腫瘤實體。沿腫瘤周邊分離蛛網膜，切除殘餘腫瘤。切除腫瘤時若有出血，可進行燒灼或使用止血材料壓迫，多可止血。手術野塗一層纖維蛋白膠，保護神經結構。採用多種材料分3 至4 層進行顱底重建，使患者屏氣，檢查有無腦脊液漏。必要時，可用充氣的球囊導管對修補材料進行支撐，並用帶蒂鼻中隔粘膜覆蓋修補材料。de Divitiis 等報道7 例鞍結節腦膜瘤中， 術後3 例視力改善，1 例出現一過性尿崩症，2 例發生腦脊液漏， 其中1 例死於腦室出血。Gardner 等報道13 例鞍結節腦膜瘤中，術後8 例發生腦脊液漏，且腦脊液漏的發生與腫瘤大小無關。
3.1.2 嗅溝腦膜瘤
採用內鏡下經鼻經篩板入路，經雙鼻孔操作。切除雙側中鼻甲和鼻中隔後部，打開蝶竇前壁，切除前、後組篩竇及篩骨垂直板至額竇後壁。切除鉤突和篩泡，側方顯露紙樣板。切除雙側紙樣板上部，顯露雙側篩前、篩後動脈，後方顯露至蝶骨平臺。磨除雞冠，電凝燒灼腫瘤基底的硬膜及雙側篩前、篩後動脈，在大腦鐮兩側切開硬膜。先從兩側切除腫瘤實體，然後切開大腦鐮，進一步顯露殘餘腫瘤。最後沿腫瘤邊緣分離，全切腫瘤。顱底重建與鞍結節腦膜瘤相似。Divitiis 等[19]報道4 例嗅溝腦膜瘤中， 術後1 例出現腦脊液漏，其中1 例死於腦室出血。Gardner 等報道15 例鞍結節嗅溝腦膜瘤中，術後4 例發生腦脊液漏。
3.2 鞍區、鞍上、鞍旁腫瘤
3.2.1 垂體腺瘤
內鏡下經鼻入路垂體腺瘤切除術已發展成熟，經過近5 年推廣，逐步取代顯微經蝶手術，成爲垂體腺瘤的首選外科治療。根據腫瘤的大小和侵襲範圍，可採用不同內鏡手術技術：對於偏於一側的微腺瘤，可採用經單側蝶竇前壁入路；向鞍上或鞍旁侵襲的腫瘤，採用經雙側鼻孔入路，必要時切除一側上鼻甲，增加顯露。
3.2.2 顱咽管瘤
顱咽管瘤多在鞍上生長，除少數鞍內腫瘤可採用內鏡經鼻入路切除外，一般都採用開顱手術。隨着顱底重建技術的發展，陸續出現一些採用內鏡下經鼻入路切除鞍上顱咽管瘤的報道。一般採用擴大經蝶入路，經雙鼻孔操作，術中切除蝶鞍前上壁、鞍結節和蝶骨平臺後部骨質，處理前海綿間竇後，切開硬膜。若腫瘤位於鞍上，打開硬膜可看到腫瘤，視交叉和垂體柄位於腫瘤後方；若腫瘤完全位於第三腦室內，居視交叉和垂體柄後上方，在視交叉下經垂體柄側方打開第三腦室，顯露腫瘤。切除腫瘤時，注意保護視交叉、垂體柄、垂體上動脈，進行顱底重建。de Divitiis 等[報道採用內鏡切除10 例鞍上及腦室內顱咽管瘤，7例全切，2 例次全切，1 例部分切除。術後2 例發生腦脊液漏， 經再次手術修補治癒，1 例死於下丘腦功能衰竭。2008 年，Gardner 等[25]報道了16 例顱咽管瘤，術前11 例計劃全切，在內鏡下采用擴大經鼻入路，10 例達到全切或近全切除（>95%）。術後11例出現腦脊液漏，其中10 例需再次手術修補。術後3 例出現垂體功能低下，1 例出現永久性尿崩症。
3.3 斜坡和枕大孔區腫瘤
3.3.1 脊索瘤
起源於脊索殘留組織，好發於斜坡的蝶枕結合部，向前生長突向鼻腔，向後生長壓迫腦幹，若採用內鏡下經鼻或經口腔入路，可直接切除腫瘤，不需牽拉腦組織。一般採用雙鼻孔入路，切除一側中鼻甲和鼻中隔後部，增加顯露，並利於器械操作。打開蝶竇前壁，可顯露斜坡上1/3。沿蝶竇前下壁向鼻咽部切開軟組織， 可暴露斜坡中下部。磨除斜坡骨質，有時遇到基底叢洶涌出血，可進行填塞壓迫。通常在蝶竇內或磨除斜坡過程中可遇到腫瘤，先進行囊內切除，再沿腫瘤邊緣分離，切除殘餘腫瘤。對於硬膜下腫瘤，應在雙側椎動脈結合部下方切開硬膜，以免損傷外展神經。切除硬膜下腫瘤時，應將蛛網膜作爲手術界限。沿腫瘤表面分離時，注意保護穿動脈、神經和腦幹，必要時可殘留少部分腫瘤。切除腫瘤後，採用不同材料進行多層顱底重建，並可使用帶蒂鼻粘膜。Stippler 等報道20 例脊索瘤，其中8 例爲複發性，有8 例侵及硬膜下， 採用內鏡下擴大經鼻入路，9 例達到全切，4 例近全切除，7 例次全切除，5 例再次手術切除腫瘤，術後5 例出現腦脊液漏。儘管內鏡擴大經鼻入路斜坡脊索瘤切除術仍不成熟， 也不能取代顯微手術，但具有創傷小，耐受性好等優點，爲脊索瘤的治療
提供了一種新選擇。
3.3.2 其他
採用內鏡經鼻入路切除巖斜區軟骨瘤，巖尖膽脂瘤，頸靜脈孔區副神經節瘤等都有報道。
4 其它
4.1 顱內膽脂瘤
膽脂瘤，又稱上皮樣囊腫，好發於橋小腦角區和鞍上區等，壓迫腦幹，易向周圍間隙侵襲，在顯微鏡下采用單一手術入路常無法全切腫瘤。採用常規顯微手術切除大部腫瘤後，在內鏡下切除顯微鏡下看不到的殘餘腫瘤，可提高腫瘤的治癒率。隨着內鏡技術發展，出現了單純在內鏡下切除橋小腦角區膽脂瘤，經鼻入路切除橋前池膽脂瘤的報道。
4.2 聽神經瘤
在切除聽神經瘤的顯微手術中，使用內鏡可輔助觀察顯微鏡下的死角，或進一步顯示局部解剖細節，並可在內鏡下分離和切除殘餘腫瘤。在內鏡下磨除內聽道後壁時，根據需要磨除較少的骨質；術中可觀察內聽道內腫瘤與神經、血管的關係，內聽道內有無高位頸靜脈球；腫瘤切除後，檢查有無腫瘤殘留，確認面神經和耳蝸神經的完整性，明確腫瘤與周圍結構的關係，以及內聽道周圍有無乳突氣房開放。隨着經驗積累和內鏡技術的改進，2006年Kabil 等報道112 例新發的前庭神經鞘瘤，直徑6~57mm，經內鏡下乙狀竇後入路切除的成功經驗。術中在耳後做一長3cm 的切口，在乳突後開顱形成直徑1.5cm 的骨窗，在內鏡下顯露橋小腦角區，幾乎不需牽拉腦組織。在112 名患者中，全切106 例，次全切6例，面神經解剖保留率爲100%，耳蝸神經解剖保留率達82%， 聽力功能保留率達58%，未出現明顯併發症。
總之， 近年神經內鏡技術的發展日新月異，新設備和器械不斷髮明和應用， 新技術不斷涌現，內鏡手術治療的範圍越來越廣。隨着內鏡顱底外科的發展，一些較大的顱底中線區腫瘤都可在內鏡下采用經鼻入路安全切除，同時也促進了顱底重建技術的改進。此外，內鏡下切除實性腦腫瘤、較大的腦室腫瘤也都將成爲內鏡技術發展的新方向。在學習和借鑑國內外的神經內鏡新技術同時，也應注意到，許多新技術並不成熟，爭議較激烈，且手術難度較大，併發症較多，不宜廣泛推廣。目前許多國內外著名神經外科中心都開展內鏡技術培訓，並根據操作難易程度和風險將內鏡手術分級。參加培訓的醫師循序漸進學習， 獲得培訓合格證書後，方可開展內鏡工作。隨着內鏡技術的普及，越來越多的神經外科單位陸續開展神經內鏡手術，應加強對神經內鏡醫師管理，對不同級別的神經外科單位限定開展的神經內鏡手術範圍， 使一些難度高、風險大的創新性手術由專業技術實力最強的中心開展，應嚴格控制手術適應症，減少併發症的出現，待診治技術逐漸規範、成熟後，再進行推廣。切忌在條件不完備，專業知識不足，技術不熟練的情況下，盲目強行開展新項目。