甲狀腺疾病超聲診斷進展

甲狀腺疾病發病率較高， 在女性可達5%~10%。 病變早期臨牀表現往往不明顯，
早期和正確診斷有賴於詳細實驗室檢查和先進的影像學檢查， 必要時進行活檢。
影像學檢查主要包括超聲檢查、 放射性核素掃描(NM)、 CT、 核磁共振顯像及
正電子斷層掃描。 長期以來NM一直是檢查甲狀腺結節性病變的常規影像學方法，
但與超聲相比， 其圖像分辨率較低。 經超聲發現並證實的結甲病竈同位素掃
描可能遺漏； NM爲單結節病變， 經超聲檢查幾乎20%~25%爲多結節病變； 而且
NM對低功能結節常不能提供滿意的診斷［1］。 正電子斷層掃描的應用對甲狀腺
腫瘤的診斷效果有所提高， 可顯示腫瘤大小、 部位、 腫瘤及其周圍組織血供
及功能代謝狀況， 尤其在診斷異位甲狀腺及尋找有功能的甲狀腺癌轉移竈方面
有其獨特的優越性。 當病竈較大， CT、 磁共振在顯示腫塊範圍及其與臨近組
織的關係， 以及胸廓內和胸骨後的甲狀腺診斷優於超聲。 但是這些檢查價格昂
貴， 在甲狀腺檢查中有其侷限性。 　　八十年代有作者總結了大量甲狀腺良惡性腫瘤的兩維聲像圖特徵， 並與手術
病理結果作比較［1，2］。 一般認爲回聲增強幾乎都是良性病變， 18%的結節性
甲狀腺腫和所有結節內伴出血均表現爲混合性回聲； 腺瘤可表現爲等回聲和低迴
聲， 只有5%的結節性甲狀腺腫爲低迴聲。 惡性腫瘤大多數表現爲等回聲和低迴聲，
而且其在多結節性腺體中的發病率很低(2%~4%)。 低迴聲暈良性病變較惡性病變中
多見， 良性病變的暈多數完整， 惡性病變的暈不完整。 超聲所探及的液性暗區一
般是由於結節性甲狀腺腫中膠性物的瀦留和結節壞死、 出血引起， 因爲除了甲狀
舌骨囊腫以外， 甲狀腺幾乎不存在真性囊腫［3］。 Takashima等［4］在總結前人研
究的基礎上觀察了大量甲狀腺良惡性腫瘤的兩維聲像圖特徵， 認爲在各種聲像圖
特徵中， 如結節是多發還是單發、 是否有聲暈及液性暗區、 病變的回聲、 邊界
的特徵等， 在鑑別良惡性方面均不可靠。 砂粒體鈣化引起的微小點狀強回聲的出
現很有意義。 但僅在60%甲狀腺癌中出現， 有時會被遺漏。 微小鈣化的特異性較
高， 而敏感性較差。 與此同時， 有作者［2，5，6］將核素掃描與甲狀腺超聲檢查結合進行研究，發
現甲狀腺回聲與其功能無關， 但在甲狀腺功能自主區域內癌的發生率很低。 作者
們認爲超聲與同位素掃描相結合只能評價甲狀腺的形態、 內部結構和功能的改變，
在鑑別良惡性方面仍缺乏特異性。 外科醫師爲此往往將超聲檢出的實性結節或混
合性結節， 同位素掃描發現的冷結節或涼結節的病變， 儘可能全部切除。 在甲狀腺瀰漫性病變研究方面， 有學者認爲［7］， 瀰漫性甲狀腺腫可以表現
爲等回聲， 甲亢、 慢性淋巴細胞性甲狀腺炎多表現爲瀰漫性回聲減低。 這些聲像
圖特徵也缺乏特異性。 彩色多普勒技術有助於甲狀腺病變血流動力學的研究。 國內外有關瀰漫性毒
性甲狀腺腫(Grave's disease)的研究報告較多， 且結論一致［7~9］。 甲狀腺機能亢
進者， 甲狀腺上動脈流速及甲狀腺內動脈流速明顯高於甲狀腺機能正常者， 一般
上動脈流速超過70 cm/s， 可達200 cm/s以上， 腺內動脈流速達50~120 cm/s， 阻
力減低。 血流量參數增加， 爲正常的8~10倍， 甲狀腺上動脈及甲狀腺內動脈可
呈湍流頻譜， 甲狀腺內血流呈"火海徵"。 經過治療， 甲狀腺功能恢復正常時，
甲狀腺體積縮小， 甲狀腺內血流減少， 甲狀腺上動脈及內動脈流速下降。 因此，
未經治療的典型Graves病單憑彩超即可作出診斷。 1993年， Lagalla等［10］在20個甲狀腺功能低下患者的甲狀腺血流動力學研
究的基礎上對甲狀腺"火海徵"提出疑議， 認爲"火海徵"不是甲亢所特有的，
在甲狀腺功能低下時也可出現。 他認爲甲低時的"火海徵"和流速增高可能與甲
低時TSH增加刺激甲狀腺增生有關， 因此當出現"火海徵"時應進一步查TSH或進
行甲狀腺核素掃描以明確是甲低還是甲亢。 Kerr［11］的研究也證實了這一點，當
慢性淋巴細胞性甲狀腺炎發展爲功能低下不可逆轉， 表現爲甲狀腺增大、 回聲
減低、 邊界、 內部呈網狀分葉狀改變(假小葉)， 甲狀腺實質內彩色血流呈"火
海徵"， 以動脈性爲主。 然而， 慢性甲狀腺炎在病變早期可表現爲侷限性回聲
減低區， 邊界不規則， 幾乎無血流信號， 甲狀腺可以增大， 這時難以與其它甲
狀腺結節性病變鑑別［12］， 晚期又可表現爲腺體萎縮， 邊界不清， 回聲不均勻，
血流信號減少或缺如。 單純性甲狀腺腫表現爲甲狀腺體積增大、 邊緣變鈍、 回聲可均勻或略粗糙，內
部血流信號增加， 但流速增加不明顯。 在甲狀腺結節性病變中， 惡性腫瘤術前確診一直較爲棘手。 部分甲狀腺癌進展
較慢， 臨牀通常只發現部分較晚期的甲狀腺癌病人。 國外報道在屍檢中年齡超過
20歲， 有5%~36%發現隱匿性甲狀腺癌［13］。 甲狀腺癌的預後與年齡及腫瘤的大小
關係密切， 年齡愈小， 預後愈好， 而且小於1.5 cm的微小癌雖有淋巴結轉移預後
也較好［14］。 因此早期發現甲狀腺癌很有意義。 甲狀腺結節性病變的彩色血流研究報道很多， 希望通過觀察病變的血流狀態以
鑑別良惡性病變。 Woodcock待於1985在一例甲狀腺濾泡性腺癌周圍探及高頻多普
勒信號， 認爲彩色超聲可能有助於甲狀腺良惡性病變的鑑別。 隨後Anguissola等
［15］觀察了8例甲狀腺癌， 發現結節周邊、 中央血流信號明顯增加， 但在良性
結節中也有類似情況， 如與核素掃描相結合分析，在冷結節周邊及內部血流增加，
高度提示惡性病變。 Shimamoto(1993)和Karen(1995)等認爲， 彩色血流信號與病
變的良惡性無關， 能否探測到血流信號依賴於病變的大小， 結節大於或等於1cm時，
易探及血流信號， 惡性腫瘤未發現有特殊血流類型。 Lagalla等［16］在觀察了大量
甲狀腺病變和正常甲狀腺彩色血流基礎上， 將其歸爲四種主要類型： Ⅰ結節內無 血流信號； Ⅱ結節周圍出現血流信號； Ⅲ結節周圍及內部出現血流信號； Ⅳ結
節內血流瀰漫性增加。 良性增生性結節多屬於Ⅱ型， 10%~15%屬於Ⅰ型或Ⅲ型，
高功能腺瘤和多數癌表現爲Ⅲ型， Graves病和伴有激素水平增高的腺體增生性病
變爲Ⅳ型。 在此研究基礎上該作者又進一步探討了多普勒定量分析的價值， 測量
每個病變收縮期與舒張期的流速， 發現在各種甲狀腺結節性病變中流速值無明顯
鑑別意義。 我國李建初等［17］報道， 良惡性結節內動脈血流檢出率無明顯差異，
多數惡性結節周邊無明顯環繞血管， 而良性結節則相反， 但如在實性病竈內檢出
大於70 cm/s高速血流信號， 除考慮毒性結節外， 應高度考慮癌的可能。 綜上所述， 彩色超聲對Graves病的診斷應用較爲肯定， 對其它甲狀腺瀰漫性病
變如單純性甲狀腺腫與慢性淋巴細胞性甲狀腺炎也有一定的鑑別作用。 但在甲狀
腺結節性病變良惡性的鑑別診斷中， 各家的研究結果不一。 因爲無論良性還是惡
性病變多以增生爲主， 尤其在功能自主性結節和甲狀腺素相對不足時， 在TSH增
高刺激下組織增生活躍， 需要良好的血供。 這可能是在甲狀腺良惡性結節中皆可
能檢出血流信號之原因。 檢出高速血流或血流信號增加並不一定代表是惡性結節。
功能自主性結節或增生活躍的良性結節所需血供增多， 可以出現高速血流或血流
信號增加； 相反， 在一些生長相對緩慢的惡性腫瘤， 血管可以很少［18］， 血
流信號不豐富， 流速也不高。 有研究表明， 腫瘤組織新生的血管形態及結構與
正常組織的血管不同， 其管壁薄， 很少分化成熟， 常有不規則的狹窄、 擴張或
扭曲、 走行紊亂等。 因此， 除了分析腫瘤組織的血流速度以外， 反映腫瘤血管
性狀的其它多普勒參數， 以及血管走行、 分佈、 形態等， 有待於深入研究。 儘管如此， 有些學者如Fugazzola與Solbiati等(1994)認爲， 在診斷甲狀腺癌中，
超聲仍是篩選的影像學檢查方法。 高分辨力兩維超聲圖像與彩色多普勒血流圖相
結合， 不少情況下有助於確定惡性腫瘤的特徵； 在超聲檢查基礎上， 對可疑病
變進行多方向負壓抽吸細針細胞學和組織學活檢， 可以進一步明確診斷。 在甲狀腺的介入治療中， 用彩超易於觀察甲狀腺功能自主性結節豐富的血流
分佈。 可在其血供最豐富的部位有效地超聲引導酒精注射治療， 並可進行隨訪，
以結節內血流消失和結節縮小的程度評價治療效果［19］。 頗有興趣的是， 超聲
也有助於圍產期胎兒甲狀腺病變的觀察。 Sliman等(1994)報道一例由抗甲狀腺藥
物引起的胎兒甲狀腺腫， 表現爲甲狀腺體積增大， 血流信號增多， 流速增加。
產前診斷對指導胎兒出生後的治療有重要意義。 現有報道甲狀腺良惡性腫瘤彩色超聲的研究看來仍比較有限。 近年來超聲儀器
已有許多進展， 如先進的計算機圖像處理技術， 高頻探頭技術的改進， 超寬頻
率和連續動態聚焦的應用， 數字化聲束形成和相干圖像形成技術等， 使淺層器官
和組織的圖像分辨力有了新的飛躍。 多普勒能量圖(Doppler Power Imaging,DPI)技
術也在改進中， 它使得血流信號的顯示較彩色多普勒血流圖更加敏感， 很少依賴
角度， 已能兼顧反映血流方向從而完整地顯示血管走行， 給我們進一步提供了研
究腫瘤血管的可能性。 因此， 深入研究甲狀腺病變的兩維圖像特徵以及血流分佈
情況， 在此基礎上詳細分析多普勒各項參數， 可望進一步提高甲狀腺各種病變的
超聲診斷水平。