非小細胞肺癌治療常識ABC(圖)

時間: 2011-10-01
一,  肺癌要先分期再治療

    確診肺癌後不要急於治療,特別是不要急於外科手術治療。科學正確的臨牀分期是規範化治療和個體化治療的重要前提。特別是手術前一定要進行各項臨牀分期檢查。

    準確的臨牀分期有助於胸部腫瘤外科醫生爲患者制定科學合理的治療方案。那些已有肺外遠處轉移的晚期肺癌患者,可以避免承受開胸手術之苦;準確的臨牀分期還可以使那些原本並沒有轉移的早期肺癌患者得到及時的外科手術治療。

    判斷肺癌早期、中期或晚期的辦法,就是根據腫瘤的大小、侵及範圍(有無侵及周圍組織器官), 有無肺門或縱隔淋巴結轉移,有無肺外其他臟器的遠處轉移。這就是我們經常講的肺癌臨牀分期。

    肺癌容易發生顱腦轉移、全身骨轉移和腹腔臟器轉移。外科手術前通過各項檢查除外和確定有無肺外轉移對胸部腫瘤外科醫生和肺癌患者(包括家屬)都至關重要。
    
 

二,幾種常用的分期檢查方法

     肺癌最常用的臨牀分期方法是採用國際通用的TNM分期(T:腫瘤英文縮寫,N:淋巴結英文縮寫,M:遠處轉移)。

        胸部CT掃描和纖維支氣管鏡作爲肺癌T分期最常用的檢查手段。對於未能明確病理組織學診斷的肺內結節,纖維支氣管鏡活檢和CT引導下肺穿刺活檢是非常必要的;電視胸腔鏡對於不明原因胸腔積液的診斷有獨特優勢。

    顱腦核磁共振、腹部超聲或CT和全身骨掃描檢查是排除肺外轉移M最常用的手段。

    電視縱隔鏡手術可以準確判斷腫大的縱隔淋巴結是否轉移。有接近30-50%的胸部CT提示的縱隔淋巴結轉移是假陽性,國內外許多肺癌中心將電視縱隔鏡作爲肺癌術前的常規檢查。

    正電子發射計算機斷層掃描(PET和PET-CT)檢查、和超聲內鏡引導食管鏡下細針穿刺活檢(EUS-FNA)和超聲支氣管鏡活檢技術(EBUS-TBNA)的臨牀應用,使肺癌治療前縱隔淋巴結臨牀分期更加趨於準確。

三,術前常規支氣管鏡檢查

    肺癌分爲中心型肺癌和周圍型肺癌。中心型肺癌的位置T分期決定外科手術切除範圍。術前支氣管鏡檢查通過活檢可以明確肺癌病理類型,觀察腫瘤的侵襲範圍,有助於確定外科手術方式,對於支氣管開口部位的中心型肺癌尤爲重要。

    周圍型肺癌可以通過有效的支氣管鏡涮檢和支氣管鏡灌洗液檢查得到細胞學診斷,還可以通過經支氣管穿刺活檢和CT引導下肺穿刺活檢獲得病理診斷。

四,術前電視縱隔鏡檢查

    國內外臨牀資料表明:胸部CT對於肺癌縱隔淋巴結的敏感性和特異性只在50%左右,胸部CT提示縱隔淋巴結腫大有轉移,實際上有接近一半是不正確的。

    對於計劃實施外科手術的非小細胞肺癌患者,術前胸部CT和PET-CT提示縱隔淋巴結腫大,通過電視縱隔鏡進行縱隔淋巴結活檢得以證實確診,特別是CT和PET提示對側縱隔淋巴結腫大懷疑有轉移的肺癌病例更應進行電視縱隔鏡檢查。

 五,手術前準備

    肺癌術前準備包括腫瘤學準備和外科學準備兩個方面。經過臨牀診斷及各項分期檢查後,確認符合外科手術適應症的肺癌患者 ,還要進行相關術前檢查。

    詳細詢問病史並瞭解全身健康狀況, 重要器官功能的檢查,瞭解是否有藥物過敏史和既往手術史。

    胸外科重點是肺功能和心臟功能檢查。   

    指導患者如何鍛鍊肺功能和有效咳嗽。

    術前戒菸,吸菸對肺部手術有不利影響。   

    對於合併其他疾病的老年患者,術前治療十分重要。

六,常用治療方法

局部治療手段:

包括外科手術、放射治療和其他物理治療手段,包括射頻消融、伽馬刀、冷凍治療和熱療等手段。還包括胸腔局部給藥。

全身治療方法:

化學藥物治療 分子靶向治療  免疫治療 中醫藥治療

“話療”—即心理治療。

各種治療方法要有機結合,強調多學科綜合治療。

七,外科手術方式

 I期、Ⅱ期和部分ⅢA期非小細胞肺癌可從手術獲得生存受益。

常用手術方式:

肺葉切除+縱隔淋巴結清除術  是目前肺癌切除最常用的術式。約佔肺癌肺切除手術的70%。

支氣管袖式成型肺葉切除術  主要針對一組特殊的中心型肺癌患者(腫瘤位於或侵犯葉支氣管開口處)。術中支氣管殘端送冰凍病理檢查已經成爲常規。

全肺切除術  近年來全肺切除術已經逐漸減少,特別是對於高齡肺癌患者更要慎重。

局部切除術:包括肺段切除和楔形切除。

電視胸腔鏡肺局部切除術給高齡早期肺癌患者帶來生存益處。

肺切除加胸內淋巴結系統性清掃是肺癌規範性術式。

八,常規清掃縱隔淋巴結

    系統性縱隔淋巴結清掃術不單單是切除了轉移的縱隔淋巴結,更重要的是系統性縱隔淋巴結清掃術得到了準確的病理分期,爲術後制定科學合理的綜合治療方案奠定了重要基礎。

    如果不進行系統性縱隔淋巴結清掃,就有可能將IIIa期肺癌錯劃分到I期或者II期,即把局部中晚期非小細胞肺癌當作早期肺癌看待,錯過了術後輔助治療獲得長期生存的機會。

    作爲肺癌根治術的重要步驟,系統性縱隔淋巴結清掃已成爲許多國家非小細胞肺癌根治性手術的金標準。

九,電視胸腔鏡手術

    傳統開胸手術創傷大、術後恢復慢。70歲以上老年肺癌和高齡肺癌術後併發症發生率高。

    電視胸腔鏡肺葉切除改變了胸外科傳統理念和手術流程。僅用2-3個3-4cm的孔道,藉助腔鏡和器械,完成同傳統開胸手術一樣的肺葉切除和淋巴結清掃,術後5-6天出院,按計劃如期接受術後輔助治療。

    對於不明原因的胸腔積液患者,電視胸腔鏡即可幫助獲取足夠的胸膜組織和肺組織得以明確診斷,還可以通過胸膜固定術確保病人良好的生活質量。

十,肋間神經冷凍止痛術

    患者懼怕切口疼痛術後不能有效咳嗽,痰液不能及時排出,導致呼吸道梗阻發生肺部感染以及肺不張等併發症。

    傳統後外側切口長約30釐米左右,要切斷前鋸肌、背闊肌、斜方肌等胸壁肌肉,手術創傷大,術後疼痛劇烈,發生肺部感染以及肺不張等併發症機率高。

    在肺切除後關胸前常規遊離切口附近的肋間神經予以冷凍,使肋間神經暫時性麻痹,患者手術後僅僅感覺切口部位麻木,沒有疼痛的感覺。可以有效咳嗽使痰液及時排出,促使餘肺膨脹,術後恢復快,減少手術後併發症發生

十一,肺癌不能就靠“一把刀”

    肺癌在腫瘤很小時就可以遠處轉移,早期肺癌術後也會發生局部復發和遠處轉移。早期肺癌術後20~30%出現復發、轉移,而局部中晚期肺癌術後復發轉移率高達50~80%。因此,肺癌需要進行多學科綜合治療。

    美國臨牀腫瘤協會強調“幾乎所有惡性腫瘤都需多學科治療”,提出腫瘤內科、胸外科、放療科、病理科、呼吸內科醫師需要聯合,共同爲患者診斷、制定科學合理的治療方案。

    肺癌治療除了外科手術,還有放療、化療、靶療、中醫藥治療。近年來還有伽瑪刀、氬氦刀和射頻消融等治療手段。

    醫生可以根據病人具體病情、綜合科學合理地應用現有的治療手段,以期達到根治或延長患者生存、改善生活質量的目的。

    目前肺癌綜合治療模式包括:手術+化療、手術+靶向、化療+靶向、射頻消融+化療、射頻消融+靶向、化療+放療+靶向等多種相結合的治療手段。

十二,非小細胞肺癌術後輔助化療4-6個週期

    非小細胞肺癌術後進行4-6個週期輔助化療。

    Ib期非小細胞肺癌如果腫瘤直徑大於4釐米,推薦進行4-6個週期術後輔助化療。

    II期非小細胞肺癌術後輔助化療以6個週期爲宜。

    對於IIIa非小細胞肺癌需完成6個週期術後輔助化療,多站淋巴結轉移的患者需要進行聯合化放療或維持治療。即6個週期輔助化療結束後選擇其中一個藥物進行維持化療。

十三,定期複查

    肺癌患者術後復發和轉移率較高,部分患者會再次患第二次原發肺癌,這是惡性腫瘤的基本特徵。因此要求肺癌患者術後一定要進行定期檢查、隨訪。

    一般來講,術後第一年,每三個月複查一次;第二年,每半年複查一次;以後每年複查一次。每年至少要做一次胸部CT複查,有助於發現微小病竈轉移。    

    定期隨訪還可以及時從醫生那裏得到肺癌治療最新進展。

十四,射頻消融治療

    射頻消融是在CT引導下經皮肺穿刺,或術中將射頻電極放入實體腫瘤組織,在消融電極針前端伸展出9個錨形細電極絲,插入到腫瘤組織中,通過射頻輸出,使病變區組織細胞離子震盪摩擦產生熱量,局部溫度達90℃以上,通過加熱溫度殺滅腫瘤組織使之發生凝固性壞死,最終形成液化竈或纖維化組織。

射頻消融適應症:

1、有外科手術指徵,但病人拒絕手術;

2、不能耐受手術的早期肺癌和高齡肺癌患者;

3、肺癌開胸手術探查的補救措施。

4、局部晚期和肺轉移癌的減瘤治療。

    最精確、最微創的射頻消融爲CT引導下局麻穿刺進行。在肺膨脹情況下置入射頻針,將射頻電極打開後進行CT計算機掃描精確觀察電極在腫瘤內的分佈、位置,調整到最佳狀態後再進行消融治療,保證射頻消融治療效果的最大化。

 

    射頻消融作爲局部物理靶向治療手段應與分子靶向藥物、化療藥物和放療等治療手段和方法相結合綜合治療。

 小資料:

    國家衛生部2008年4月29日公佈新一輪全國人口死因調查數據顯示:與環境、生活方式有關的肺癌的死亡率及其構成呈明顯上升趨勢,在過去30年中上升了465%。 肺癌已代替肝癌成爲我國首位惡性腫瘤死亡原因(佔全部惡性腫瘤死亡的22.7%)。

    2008年3月北京市衛生局公佈的數據顯示,北京市惡性腫瘤死亡率由2006年第三位升至第一位,首次排在本市居民死因之首,成爲名符其實的第一奪命殺手。其中肺癌居惡性腫瘤死亡之首,其構成比已達29%。

    美國癌症學會公佈報告,每年全球新增癌症病患1200萬例,760萬人死於癌症,相當於每天死亡2萬人。而在衆多的惡性腫瘤疾病中,肺癌對生命的威脅排在第一。2008年中國腫瘤大會報告,我國每年有60萬人死於肺癌,每4個因癌症死亡患者中就有1位是因肺癌死亡。全世界平均每30秒就有1人死於肺癌;肺癌的發病率和死亡率列爲所有腫瘤之首,是名副其實的癌症第一殺手。    

    隨着醫學科技的發展尤其是近幾年肺癌靶向藥物的問世和臨牀應用,肺癌患者的生存期明顯延長,許多晚期已經轉移的患者得以帶瘤長期生存,生存期長達2、3年或以上者屢見不鮮。資料顯示,一種抑制腫瘤新生血管生成的靶向藥物貝伐單抗和化療藥物合用首次使晚期患者的中位生存期超過了1年。

射頻消融治療肺癌的原理

對靶腫瘤施以頻率460-500KHz的射頻電流,產生高頻率電磁波,使組織內極性分子處於一種激勵狀態,發生高速震盪,互相撞擊和摩擦,將射頻能轉化爲熱能,局部加熱到39-40℃可導致癌組織停止分裂,達41-42℃可殺死癌組織細胞或引起DNA的損傷從而有效快速地殺死局部腫瘤細胞,當其周圍的細胞被加熱到45-50℃時,細胞內的蛋白質變性,脂質層溶解,細胞膜被破壞,組織細胞凝固性壞死,當熱量達到80-90℃,可有效地快速殺死局部腫瘤細胞,同時可使腫瘤周圍的血管組織凝固形成一個反應帶,使之不能繼續向腫瘤供血和有利於防止腫瘤轉移。

由於腫瘤血管血管豐富,形態異常,扭曲雜亂,血流阻力大,隨着腫瘤的增大,血管受壓,容易形成血栓和閉塞。腫瘤毛細血管具有很多竇狀隙,在常溫下就處於開放狀態,儲存大量血液,形成巨大血庫,溫度升高後血流並沒有明顯增加。由於肺部正常組織可通過肺部大血管的血液循環和呼氣散熱,並且起着絕緣的效果,使能量可以充分集中在病變部位,加之肺部腫瘤組織的血流量低,散熱困難,熱量積聚,溫度升高快,成爲一個巨大的儲熱庫。因此肺腫瘤非常適合射頻消融治療。

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評論
第1樓 熱心網友 2013-06-04
可以採取質子放療,進行治療,目前質子治療是非小細胞肺癌最佳治療技術。
第2樓 熱心網友 2013-06-04
小細胞肺癌對化療是比較敏感的,但是畢竟化療的副作用較大,不做也是可以的。 意見建議:那這種情況可以考慮通過中醫來治療的,中藥比較平和,沒有副作用,病人一般都是可以接受的,而且癌症病人一般通過服用中藥大多數都可以做到減輕痛苦,延長生命,提高生存質量的.病情分析:小細胞肺癌對化療是比較敏感的,但是畢竟化療的副作用較大,不做也是可以的。 意見建議:那這種情況可以考慮通過中醫來治療的,中藥比較平和,沒有副作用,病人一般都是可以接受的,而且癌症病人一般通過服用中藥大多數都可以做到減輕痛苦,延長生命,提高生存質量的. 至於用藥:中醫治療癌症是講究辨症施治的,病人或家屬最好是到醫院去,醫生會根據病人的病情,...