妊娠合併甲狀腺機能亢進症臨牀分析
目的:探討妊娠合併甲狀腺功能亢進的臨牀特點及處理原則。結果:①治療組患者甲狀腺激素水平與對照組比較差異有統計學意義(P＜0.05)。②妊娠結局:兩組新生兒平均體重、1min Apgar評分比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。③分娩方式:治療組患者陰道分娩19例,剖宮產18例;對照組患者經陰道產鉗助娩1例,剖宮產19例, 陰道分娩10例。④併發症:對照組中10例患者合併妊娠期高血壓疾病(其中子癇前期4例),6例患者合併心功能不全,2例患者發生甲狀腺危象。治療組中1例患者同時合併子癇前期。結論:①孕期病情得到控制的患者可視同正常妊娠; ②產時及產後防止心功能不全和甲狀腺危象;③中、重度妊娠合併甲狀腺功能亢進症適當放寬剖宮產指徵。妊娠合併甲狀腺功能亢進症常危及母嬰健康,爲降低母兒風險,孕前需很好地控制病情,孕期密切監控,合理治療。
妊娠合併甲狀腺功能亢進症（簡稱甲亢）的發病率國內報道爲0.1%～0.2%［1］。該病常危及母嬰健康,甲亢孕婦,輕症和經過適當治療病情得到控制者,一般不影響妊娠。重症和不易控制病情的甲亢患者懷孕後,母體和胎兒的合併症則較多。妊娠和甲亢,均可使孕婦心臟負荷加重,促使重症甲亢患者發生心力衰竭。因此,爲降低母兒風險, 孕前需很好地控制病情,孕期密切監控,合理治療。爲此,爲探討妊娠合併甲亢患者的臨牀特點及處理原則，本文對67例妊娠合併甲狀腺功能亢進症的臨牀表現、診斷治療與妊娠結局進行回顧性分析。
1 資料與方法
1.1 一般資料：按照妊娠期正規治療與否分爲兩組,治療組均爲妊娠前確診後口服丙基硫氧嘧啶(propylth-iouracil,PTU),必要時加用他巴唑(methimazole,MMI),定期複查甲狀腺功能並能適時調整藥物劑量者;對照組爲妊娠期未治療或治療後未定期複查甲狀腺功能而自行停用藥物者。
1.2 診斷標準和病情分度：妊娠期甲亢的診斷標準和分度爲：有高代謝症羣，血清總甲狀腺素（TT4）≥180.6nmol/L（14μg/dl），總三碘甲狀腺原氨酸（TT3）≥3.54nmol/L（230ng/dl），遊離甲狀腺素指數（FT4I）≥12.8。甲亢的病情以有危象、甲亢性心臟病以及心力衰竭、心肌病等爲重度甲亢；＞1.4倍正常值上限爲中度甲亢；TT4最高水平＜1.4倍正常值上限者爲輕度甲亢。67例患者中,治療組37例(輕度27例,中度10例),對照組30例(輕度17例,中度9例,重度4例)。其中56例在孕前已確診,病程2～7年,其餘11例在妊娠期確診。
1.3 治療：治療組在妊娠前確診後口服丙基硫氧嘧啶(PTU),每1～2個月定期複查甲狀腺功能,包括血清促甲狀腺激素(TSH),遊離甲狀腺激素(FT4)和遊離三碘甲狀腺原氨酸(FT3),PTU用量爲150～300 mg/d,根據甲狀腺功能適時調整劑量。
1.4 檢測：入院時兩組患者採取靜脈血清免疫放射分析檢測甲狀腺功能。
1.5 統計學處理：數據用均數±標準差（x±s）表示。應用t檢驗和四格表確切概率法檢驗,均採用P=0.05爲檢驗水準。
2 結果
兩組患者甲狀腺功能比較治療組患者血清TSH、FT4和FT3與對照組(其中1例患者入院時已臨產未能檢測)比較差異有統計學意義 (P＜0.01)。見表1。表1 兩組患者甲狀腺激素水平比較(注：與對照組比較P＜0.01
2.1 妊娠結局：對照組人工流產9例(重度甲亢2例,中度甲亢5例,輕度甲亢2例);早產4例(重度甲亢1例,中度甲亢3例);足月產17例(中度甲亢1例,輕度甲亢16例),有2例新生兒出生時發生新生兒輕度窒息。治療組人工流產7例(中度甲亢),早產3例(中度甲亢合併胎膜早破),足月產27例(輕度甲亢)。治療組與對照組新生兒平均體重和1min Apgar評分分別爲（3023.2±243.3）g,（2136.7±213.6）g;（9.36±0.41,7.32±0.35）,兩組比較,差異有統計學意義(P＜0.05)。
2.2 分娩方式： 治療組患者陰道分娩19例,均給予會陰側切助娩,剖宮產18例(13例輕度甲亢患者出現胎心異常,另5例輕度患者指徵爲本人和家屬要求剖宮產);對照組患者經陰道產鉗助娩1例,剖宮產19例。陰道分娩10例。
2.3 妊娠期母體併發症：治療組1例(中度甲亢)同時合併妊娠期高血壓疾病(子癇前期輕度)。對照組患者中10例(均爲重度甲亢)同時合併妊娠期高血壓疾病(子癇前期4例),其中6例在住院期間發生心功能不全(Ⅱ級2例,Ⅲ級1例,Ⅳ級1例),2例分娩前發生,1例分娩活躍期發生,1例分娩後發生;2例患者發生甲狀腺危象(分娩活躍期併發甲狀腺危象1例,術後當晚發生甲狀腺危象1例),2例合併貧血。
3 討論
3.1 妊娠合併甲亢的臨牀特點: 妊娠合併甲亢屬於高危妊娠,國內報道發病率爲0.1%～0.2%。妊娠合併甲亢的最常見原因是瀰漫性毒性甲狀腺腫(Graves病)［2］ 。臨牀常見-以下情況:①患者正在接受抗甲狀腺藥物治療(ATD);②在妊娠中第一次被診斷爲甲亢;③甲亢患者以前曾接受部分甲狀腺切除術治療;④甲亢曾經過抗甲狀腺藥物治療後處於緩解狀態;⑤曾生育過甲狀腺功能不良的患兒。妊娠合併甲亢的患者中,絕大多數缺乏對疾病自然過程的瞭解、對藥物治療缺乏耐心和順從。本研究中妊娠合併甲亢患者佔同期孕婦的0.17%,與有關資料的該病流行率相近。孕前已確診的56例患者中,37例經正規治療,孕期加強監測,小劑量維持用藥到妊娠期,除7例人工流產,3例胎膜早破後早產外,均足月分娩正常新生兒。對照組患者中18例曾經不規範治療,12例從未經診治,入院時妊娠合併中度甲亢患者10例,重度患者3例。妊娠結局明顯差於治療組,其中4例早產,20例有其他妊娠併發症或合併症。甲狀腺功能亢進症孕婦的併發症發生爲: 妊娠高血壓綜合徵（PIH，簡稱妊高徵）,心力衰竭,胎膜早破,胎盤粘連,甲狀腺危象等。其中說明在妊娠前3個月和整個妊娠期若能早期確診及給予規範治療,能明顯改善母親及胎兒的預後。
3.2 妊娠與甲亢的相互關係：患有妊娠合併甲狀腺功能亢進的孕婦,大多數輕症和經過正規治療病情得到控制者,一般不影響妊娠。但中、重度甲亢以及症狀未控制的孕婦流產率、妊娠期高血壓疾病發生率、早產率、足月小樣兒發生率和圍生兒死亡率增高［3］。本研究中對照組除9例在孕早期經治療人工流產外,13例中、重度甲亢中有5例子癇前期,其中4例發展爲心力衰竭;5例合併貧血。1例胎盤早剝大出血患者,妊娠後一直未治療,入院後急診手術,術中發生甲亢危象,經搶救無效死亡。新生兒體重和Apgar評分均顯著低於治療組,3例新生兒發生輕度窒息。而治療組僅3例中度患者合併胎膜早破,給予促胎肺成熟治療後妊娠35～37周剖宮產,其他27例均無發生嚴重妊娠併發症或合併症。
3.3 妊娠合併甲亢的治療：Bournaud等［4］認爲,由於MMI的應用有導致胎兒畸形的可能,妊娠合併甲亢的婦女應首先選擇PTU治療。在妊娠期間應有規律定期進行甲狀腺功能檢測,適時調整藥物的劑量,使血清FT3和FT4水平處於正常高限的1/3。必要時可聯合應用MMI或普萘洛爾,但MMI劑量不應超過20～30mg/d。首先要控制甲亢,由於一些妊娠期婦女,認爲是藥三分毒,過度強調藥物不良反應,什麼藥都不用,甲亢無法控制。由於PTU通過胎盤慢於和少於他巴唑,同時PTU不僅阻滯甲狀腺內甲狀腺素的合成,同時能在外周抑制T4向T3轉化,所以妊娠期間首選丙基硫氧嘧啶(PTU),一般劑量爲50～100mg,3次/d,對於急診手術,甲亢危象等可加大劑量［5］,首劑600mg,以後200mg/次・4h。當甲亢控制不佳,急診手術或甲狀危象時,要採取針對性綜合措施。①當白細胞不低於5.0×1012/L時,應給予較大量的丙基硫氧嘧啶［6］。②複方碘溶液,可迅速抑制甲狀腺激素的合成,緩解甲亢症狀,服藥24h後血清T4明顯下降。如複方碘溶液首劑30滴,隨後6～8h 5～10滴。③糖皮質激素,甲亢時皮質激素的降解和廓清加速,甲亢危象對皮質激素需求增加,一般用地塞米松10mg靜脈滴注,也可用於碘過敏的甲亢患者圍手術期處理。④β-受體阻滯劑普萘洛爾（心得安）的應用，劑量10～20mg，3次/d。普萘洛爾對甲亢孕婦是一種有效的治療藥物，能緩解由於過多的甲狀腺激素引起的全身性症狀。普萘洛爾作用較快，效果較好，適用於甲亢危象和施行緊急甲狀腺手術的快速準備。但β-受體阻滯劑在早期心力衰竭或代謝性酸中毒患者中會促使急性心力衰竭，在全身麻醉下會引起嚴重低血壓，長期應用普萘洛爾可使子宮肌肉張力增高，導致胎盤發育不良，以及胎兒宮內生長遲緩，故在妊娠期甲亢中不宜作爲首選藥物。⑤妊娠合併甲亢因產科原因行剖宮產時,應選擇硬膜外阻滯麻醉,此麻醉可阻滯部分交感神經,減少兒茶酚胺的分泌,又可直接減慢心率,降低血壓,術中注意生命體徵的變化。⑥甲亢患者由於甲狀腺素直接作用於心臟,導致心臟肥大或心肌勞損,心肌收縮力下降,妊高徵時,血管痙攣,血壓升高,心臟後負荷增加,容易發生心力衰竭。
手術時機及手術適應證: 手術治療是在ATD不能控制或過敏的患者方可考慮,選擇妊娠中期行甲狀腺部分切除術。放射性碘妊娠期間不能使用,尤其是妊娠12周以後,胎兒甲狀腺已經具備濃縮碘的功能。若在早孕期間誤用放射性碘治療,可能會發生先天畸形與先天性甲狀腺功能低下。
3.4 甲亢危象的處理：妊娠期甲亢未控制而停止抗甲狀腺藥物治療、行產科手術以及產後感染和產後流血會誘發甲亢危象，如不及時治療可發生高熱、頻脈、心力衰竭、失神、昏迷。治療應給以大量抗甲狀腺藥物，如丙基或甲基硫氧嘧啶，100～200mg/次，1次/6h，口服；神志不清不能口服者，可經鼻飼管注入。口服複方碘溶液，每天30滴左右。普萘洛爾20～40mg/d，4～6h/次，口服，或0.5～1mg靜脈推注，應用時注意心臟功能。利血平1～2mg，肌內注射，6h/次。氫化可的鬆200～400mg，靜脈滴注；並予以廣譜抗生素、吸氧、冷敷及鎮靜解熱劑，糾正水及電解質紊亂以及心力衰竭。