(粘液性水腫) 成人對甲狀腺激素缺乏的特徵性臨牀反應. 原發性甲狀腺功能減退症(甲減)是最常見類型,大概是自身免疫性疾病,通常發生是由於橋本甲狀腺炎,常常伴有堅實的甲狀腺腫大,過後,隨着病程發展,出現縮小的纖維性甲狀腺,無或很少有功能.第二個多見類型是治療後甲減,尤其因甲亢進行放射性碘和外科治療.丙硫氧嘧啶,他巴唑和碘過度治療甲減,終止治療後往往恢復.輕度甲狀腺功能減退常見於老年婦女. 大多數伴有非橋本甲狀腺腫病人甲狀腺功能正常或有甲亢,但甲狀腺腫大甲減可發生於地方性甲狀腺腫病人.缺碘會減少甲狀腺激素合成；TSH釋放,在TSH興奮下甲狀腺增大,吸碘明顯增加,隨至甲狀腺腫大.如嚴重缺碘,病人會變成甲減,但自出現碘鹽,這種病在美國實際已消滅.地方性克汀病是缺碘地區先天性甲減最通常原因和全世界精神障礙的主要病因. 罕見的遺傳性酶缺乏可使甲狀腺激素合成出現障礙和造成甲狀腺腫大甲減(參見第269節). 繼發性甲減發生於當下丘腦TRH分泌缺乏,下丘腦垂體軸衰竭或垂體缺乏TSH分泌時. 症狀和體徵 原發性甲減症狀和體徵與甲亢形成顯著對比,起病可以隱蔽和難以捉摸.面部表情遲鈍,聲啞,講話慢；由於玻璃樣酸和硫痠軟骨素的粘多糖浸潤使面部和眶周腫脹,怕冷顯著；由於缺乏腎上腺能衝動,眼瞼下垂；毛髮稀疏,粗糙和乾燥；皮膚乾燥,粗糙,鱗狀剝落和增厚.體重中度增加,主要是由於食物代謝降低和水分瀦留.病人健忘和顯示智能損害伴漸進性人格改變.某些表現爲憂鬱,可能有明顯的精神病(粘液性水腫狂躁). 常有胡蘿蔔素血癥,手掌和足底特別明顯,這是由於胡蘿蔔素沉積在富有脂肪的上皮層.蛋白基質沉積使舌變得肥大.甲狀腺激素和腎上腺能興奮降低導致心動過緩.心臟可以擴大,部分是因爲擴張,但主要是由於高蛋白含有漿液滲出在心包腔內積貯.可有胸腔和腹腔滲出.心包和胸腔滲出發展較慢,僅極少數會導致呼吸窘迫和血液動力學障礙.病人一般有便祕,可以極其嚴重.手,腳麻木多見,此常由於腕-跗管綜合徵,系蛋白質基質沉積在腕,踝周圍韌帶產生神經壓迫所致.反射甚有助於診斷,因爲收縮活躍,鬆弛緩慢.甲減婦女常有月經過多,與甲亢月經過少正好相反.體溫低多見.常有貧血,通常是正常細胞-正色素性,其原因不清,但由於月經過多可以是低色素,有時因爲有惡性貧血和葉酸吸收減少出現大細胞性貧血.一般來講,貧血罕見嚴重(Hb＞9g/dL).當低代謝糾正,貧血好轉,有時需6~9個月. 粘液性水腫昏迷是威脅生命的甲狀腺功能減退症的併發症.特點包括甲狀腺功能減退症病程長,昏迷伴有極低體溫(24~32.2℃),反射消失,癲癇發作,CO2 瀦留和呼吸抑制.嚴重低溫可被忽視,除非用特殊低讀數溫度計.必須根據臨牀,病史和體檢作出快速診斷,因爲有過早死亡的可能.促發因素包括寒冷,疾病,感染,外傷和中樞抑制藥. 診斷 最重要的是鑑別繼發性與原發性甲狀腺功能減退；繼發性甲狀腺功能減退少見,常常由於下丘腦-垂體軸心病變影響其他內分泌器官.已知甲狀腺功能減退婦女,繼發性甲狀腺功能減退的線索是閉經(而非月經過多)和在體檢時有些體徵提示區別.繼發性甲狀腺功能減退皮膚和毛髮乾燥,但不粗糙；皮膚常蒼白；舌大不明顯；心臟小心包無滲出漿液積貯；低血壓；因爲同時伴有腎上腺功能不足和GH缺乏,所以常常出現低血糖. 實驗室評估顯示,繼發性甲狀腺功能減退低血TSH水平(雖然放射免疫測定TSH水平可以正常,但生物活性降低),而原發性甲狀腺功能減退,對垂體無反饋抑制,血清TSH水平增高.血清TSH是診斷原發性甲狀腺功能減退最簡單和最敏感的試驗.(TSH TSH（thyrotropin，thyroid stimulating hormone，TSH）漢語名稱：促甲狀腺激素 【存在血清中的TSH意義】 （一）促甲狀腺激素（thyrotropin，thyroid stimulating hormone，TSH）是腺垂體分泌的促進甲狀腺的生長和機能的激素。人類的TSH爲一種糖蛋白，含211個氨基酸，糖類約佔整個分子的15％。整個分子由兩條肽鏈――α鏈和β鏈組成。TSH全面促進甲狀腺的機能，稍早出現的是促進甲狀腺激素的釋放，稍晚出的爲促進T4、T3的合成，包括加強碘泵活性，增強過氧化物酶活性，促進甲狀腺球蛋白合成及酪氨酸碘化等各個環節。TSH促進甲狀腺上皮細胞的代謝及胞內核酸和蛋白質合成，使細胞呈高柱狀增生，從而使腺體增大。腺垂體分泌TSH，一方面受下丘腦分泌的促甲狀腺激素釋放激素（TRH）的促進性影響，另方面又受到T3、T4反饋性的抑制性影響，二者互相拮抗，它們組成下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸。正常情況下，下丘腦分泌的TRH量，決定腺垂體甲狀腺軸反饋調節的水平。TRH分泌多，則血中T3、T4水平的調定點高，當血中T3、T4超過此調定水平時，則反饋性抑制腺垂體分泌TSH，並降低腺垂體對TRH的敏感性，從而使血中T3，T4水平保持相對恆定。驟冷等外界刺激經中樞神經系統促進下丘腦釋放TRH，再經腺垂體甲狀腺軸，提高血中T3、T4水平。TSH分泌有晝夜節律性，清晨2～4時最高，以後漸降，至下午6～8時最低。 （二）促甲狀腺激素（TSH） 正常範圍：2～10mU／L。 檢查介紹：促甲狀腺激素具有促進甲狀腺濾泡上皮細胞增生、甲狀腺激素合成和釋放的作用。 臨牀意義：增高：原發性甲狀腺功能減退、伴有甲狀腺功能低下的橋本病、外源性促甲狀腺激素分泌腫瘤（肺、乳腺）、亞急性甲狀腺炎恢復期。攝人金屬鋰、碘化鉀、促甲狀腺激素釋放激素可使促甲狀腺激素增高。 減低：垂體性甲狀腺功能低下、非促甲狀腺激素瘤所致的甲狀腺功能亢進，以及攝入阿司匹林、皮質激素及靜脈使用肝素。 特別說明：橋本病，又叫做橋本甲狀腺炎、慢性淋巴細胞甲狀腺炎，是一種自身免疫性疾病（即自己的免疫系統攻擊自己正常的組織器官，引起正常功能的減退）。較常見於中年女性，常常表現爲甲狀腺瀰漫性腫大，晚期有甲狀腺功能減退表現。 什麼是促甲狀腺激素釋放激素(TRH)試驗？ 促甲狀腺激素釋放激素(TRH)是下丘腦合成及分泌的一種下丘腦激素，它可以促進垂體促甲狀腺激素的合成與分泌。促甲狀腺激素釋放激素的合成及分泌可以受血液中甲狀腺激素的調節。血液中甲狀腺激素增高(甲亢)可以抑制下丘腦促甲狀腺激素釋放激素(TRH)的生成，繼而使垂體促甲狀腺激素生成減少，甲狀腺激素增高也可以直接抑制垂體促甲狀腺激素的生成。血液中甲狀腺激素減少(甲低)可以興奮下丘腦促甲狀腺激素釋放激素(TRH)，繼而引起垂體促甲狀腺激素生成增加，甲狀腺激素減少還可以直接興奮垂體促甲狀腺激素的生成。 TRH是最早提純並進行人工合成的下丘腦的一種神經肽類激素，無種屬特異，按其結構合成的TRH對人也有效。故臨牀上可用人工合成的TRH作試驗，目前國內合成TRH已在臨牀應用。 根據上述作用機理，利用靜脈注射TRH，可以通過觀察垂體TSH生成的多少來判斷是甲亢、甲低還是正常人。 【臨牀用藥TSH注射液】 [藥品名]促甲狀腺素 [英文名]Thyrotrophin [別名]Thyrotropin Thyroid―Stimulat―1ng [作用與用途] 能促使甲狀腺合成並分泌甲狀腺激素，但如甲狀腺已被破壞，則不能產生此作用。臨牀用於：①TSH試驗：用來區別原發性或繼發性甲狀腺功能減退症，方法爲：每日肌注2次，每次10μg，共3日。注射前後測定甲狀腺吸碘率或血漿蛋白結合碘。②提高甲狀腺癌轉移病竈吸131I：甲狀腺全切除後。每日肌注10μg，共7日，使轉移病竈的吸131I率提高後，再給以治療量碘。 [注意事項]少數患者可能產生過敏反應，冠心病患者忌用。 [製劑]注射液。 【其他】最後一點很多朋友也是想了解的，如果沒有了垂體，甲狀腺還會分泌甲狀腺素嗎？ 答：不會完全停止。甲狀腺調節原理：下丘腦分泌TRH給垂體－－然後垂體分泌TSH給甲狀腺－－甲狀腺分泌甲狀腺激素。除此以外垂體切除後甲狀腺也有功能的自身調節，這是指在完全缺少TSH或TSH濃度基本不變的情況下，甲狀腺自身對碘供應的多少而調節甲狀腺素的分泌。當食物中碘供應過多時，首先使甲狀腺激素合成過程中碘的轉運發生抑制，同時使合成過程也受到抑制，使甲狀腺激素合成明顯下降。如果碘量再增加時，它的抗甲狀腺合成激素的效應消失，使甲狀腺激素的合成增加。此外，過量的碘還有抑制甲狀腺激素釋放的作用。相反，外源碘供應不足時，碘轉運機制將加強，甲狀腺激素的合成和釋放也增加，使甲狀腺激素分泌不致過低。碘的這種作用原理尚不清楚。) 原發性甲狀腺功能減退血清膽固醇常增高,而繼發性甲狀腺功能減退很少如此.其他垂體激素和其相應靶腺激素可以低.
TRH試驗(見前甲狀腺功能實驗室檢查)有助於區別繼發於垂體功能衰竭和繼發於下丘腦衰竭的甲狀腺功能減退.後者對TRH反應是TSH釋放. 甲狀腺功能減退TT3 測定值得注意.除了原發性和繼發性甲狀腺功能減退外,另外一些疾病有血TT3 減低特徵,包括TBG降低,某些藥物影響(見上文)和由於急慢性疾病,飢餓,低碳水化合物的正常甲狀腺功能病態綜合徵(見上文正常甲狀腺功能病態綜合徵討論). 較嚴重甲狀腺功能減退病人T3 和T4 均低.然而許多原發性甲狀腺功能減退病人(高血清TSH,低血清T4 )可以有正常循環T3 ,這大概是因爲持續興奮衰竭的甲狀腺,導致優先合成和分泌生物學有活性T3 . 治療 有許多種甲狀腺激素製劑提供替代治療,包括T4 (左旋甲狀腺素),3碘甲腺原氨酸(Liothyronine,碘塞羅寧),兩種激素的混合製劑和動物甲狀腺乾粉.人工合成T 4 (左旋甲狀腺素)更好,平均維持劑量75~125μg/d口服,但開始劑量必須要低,特別是老年伴有心臟病病人和長期嚴重甲狀腺功能減退病人(除非是粘液性水腫昏迷).吸收相當穩定,約爲劑量的70%.T3 產生自外周組織.一般老年人維持劑量可以減少,孕婦增多.如同時服用減少T4 吸收或增加膽汁中排泄中的藥物,則劑量同樣需增加.嬰兒和幼小兒童劑量見第269節甲狀腺功能減退.最適當劑量應是恢復TSH至正常的最小劑量(雖然這一標準不適用於繼發性甲狀腺功能減退). T 3 (碘塞羅寧)不宜用於長期單獨替代治療,因爲半壽期短,需每日2次服用.給予標準T3 替代劑量(25~50μg/d),2~4小時內致使迅速增加血清T3 濃 度達300~1000ng/dl(4.62~15.4nmol/L),因爲其吸收近乎完全,經24小時恢復正常.所以在估計接受這種方案病人的T3 水平時,醫生要知道激素服用時間.此外,T3 治療的病人,至少1天中有數小時呈化學性甲亢狀態,因此病人可能處於較大心臟危險. 類似血清T3 水平見於服用T3 和T4 混合製劑口服,雖然因爲T3 劑量較少,T 3 峯值略低.用合成T4 替代治療,反應出不同類型的血清T3 .服用足夠量T4 , 血清T3 逐漸增加,維持正常水平.動物甲狀腺乾粉製劑含有不恆定量T3 和T4 , 不應該使用,除非病人數年應用過程中情況良好. 粘液性水腫昏迷,開始需用大劑量T4 (200~500μg靜脈給予)或T3 (40μg/d靜脈給予).維持量T4 50~100μg/d靜脈給予或T3 10~20μg/d靜脈給予,直至可以口服T4 .由於中樞性甲減一開始不能排除,所以同樣需給予皮質類固醇.不應將病人體溫迅速恢復正常,以致威脅心律紊亂.低氧血癥常見,應在治療一開始就測定PaO2 .如肺泡換氣受損,需立即行呼吸機呼吸.促發疾病要立即治療,液體要謹慎補充,因爲甲減病人排泄水分不暢.最後,因爲甲減病人代謝較正常人慢,所以服用藥物需謹慎. 亞臨牀甲狀腺功能減退症 無症狀或提示有輕微甲減伴隨正常血清FT4 ,FT3 和高血清TSH濃度. 亞臨牀甲減在以往幾年變得相對多見,因現在有敏感TSH(S-TSH)測定.亞臨牀甲狀腺功能減退特別多見於老年女性,尤其是患橋本甲狀腺炎婦女,發生率達15%.所有亞臨牀甲狀腺功能減退病人應測定過氧化酶抗體.抗體陽性病人主張用LT4 ,因爲有較大危險發展成明顯的甲狀腺功能減退.無陽性抗體者,LT4 治療有諸多爭論,但即使有暗示甲狀腺功能減退症狀,還是主張治療.至少應密切隨訪,以確定是否會發展成較嚴重的甲狀腺功能減退. 預防常識： 甲狀腺機能減退症，一經確診即需終身依賴甲狀腺激素替代治療，療效較好，大多數病人經過治療能生活自理堅持工作，因此，在治療中不能自行停藥或減量並積極預防應激(寒冷、感染、手術、外傷)狀態發生。少數病人因粘液性水腫低體溫昏迷，垂體危象而死亡。一旦發生危象必須急送醫院進行搶救治療