一、概述
甲狀腺是人體最大的內分泌腺，其所分泌的甲狀腺激素是人體生長髮育與新陳代謝所不可缺少的激素。甲狀腺疾病也是目前最常見最多發的一種內分泌疾病。尤其是在近年來，由於市場經濟的發展，國民生活水平的提高，生態環境的改變，個體免疫機能的差異以及立法補充碘劑防治碘缺乏性疾病工作的逐步強化和普及，我國甲狀腺疾病的發病率出現普遍增加的趨勢[中華內分泌代謝雜誌,1998,14(3):1]。如何更好地診斷和治療甲狀腺疾病是各地內分泌專科醫生當前的重要課題。本章簡要介紹目前在國內外臨牀上應用得較多的有關甲狀腺激素、抗體、受體等檢查項目的臨牀意義，供臨牀醫生在診療工作中參考。其中正常參考值因不同的醫院和不同的儀器而有所變化，本書提供的不能做爲標準。
二、三碘甲狀腺原氨酸 (TT3)
正常參考值：1.05～3.45nmol/L (0.7～2.3μg/L)
臨牀意義：血中的TT3大多爲TT4在外周組織脫碘轉化而來，少數由甲狀腺直接分泌，其生物活性爲TT4的5～10倍。其主要的生理效應是參與機體各種物質的新陳代謝，促進生長髮育。血濃度的高低主要受下丘腦-垂體-甲狀腺軸之間的反饋性調節，使血中的甲狀腺激素濃度保持在正常範圍。
升高：甲狀腺功能亢進(GD)、T3型GD、高甲狀腺結合球蛋白(TBG)血癥（妊娠、口服避孕藥、雌激素治療等）、甲狀腺激素治療過量。在診斷GD時，TT3比TT4更有價值。
在抗甲狀腺藥物(ATD)治療過程中，由於ATD只抑制甲狀腺激素的合成，而不抑制甲狀腺激素的分泌，除了丙基硫氧嘧啶(PTU)外，也不抑制TT4轉化爲TT3。因此，GD在治療過程中，其血清TT4的下降先於TT3。在評價GD療效時，只要血清TT3仍升高，不論TT4是否正常，均應認爲GD尚未得到控制。有條件的醫院還應根據s-TSH、FT3、FT4等測值進行綜合判斷，必要時檢測TRAb以判斷GD的免疫緩解。
降低：甲減、TBG結合力降低、ATD治療過量、慢性腎衰以及各種非甲狀腺疾病如肝硬化、心肌梗塞、惡性腫瘤、重症感染、糖尿病、腦血管意外以及嚴重應激反應等所致的“低T3綜合徵”等。
三、甲狀腺素 (TT4)
正常參考值：58.5～170nmol/L (45～130μg/L)
臨牀意義：TT4是由甲狀腺濾泡上皮細胞合成和分泌的甲狀腺激素，具有與TT3相同的生理效應，其分泌與調節也受下丘腦-垂體-甲狀腺軸的控制。近年來有人認爲TT4是TT3的前激素，是其儲備形式。在一般情況下與TT3同步升降，但在T3型GD時其測值正常，而在T4型GD時其測值呈單項升高。亞急性甲狀腺炎時由於甲狀腺濾泡破裂，可見到測值升高。“低T3綜合徵”如果不伴有“高T4血癥”其測值也可正常，但在對甲減的診斷中其測值低下較TT3更有意義。
四、甲狀腺球蛋白抗體 (TGAb)
正常參考值：< 30％
臨牀意義：TGAb是甲狀腺濾泡膠質內的甲狀腺球蛋白(TG)進入到血液後產生的抗體，是非補體結合性抗體。約有80%的橋本病(HT)及橋本GD患者可明顯升高、GD和原發性甲減亦可見到升高，但橋本GD與GD之間的升高幅度常有重疊，因此，要鑑別GD是否有併發HT有一定的難度，需結合臨牀表現，必要時行鍼刺組織學或細胞學檢查。此外，甲狀腺癌及部分自身免疫性疾病如類風溼性關節炎和系統性紅斑狼瘡等亦可見升高。在正常人中，尤其是女性和老年人，約有2～10%可檢出陽性結果，一般可提示爲遺傳易感性個體。
五、甲狀腺微粒體抗體 (TMAb)
正常參考值：< 15％
臨牀意義：TMAb是由甲狀腺微粒體抗原(TM)刺激產生，TM存在於甲狀腺上皮細胞胞漿內，是一種補體結合性IgG。在某種因子刺激下，TM進入血循環，形成一種特異性抗原，併產生TMAb。TMAb的臨牀意義與TGAb相同，但陽性檢出率較TGAb高，二者聯合檢測可提高陽性率。近年的研究認爲，TMAb就是甲狀腺過氧化物酶抗體（詳見下文）。
六、甲狀腺過氧化物酶抗體 (TPOAb)
正常參考值：< 20U/L
臨牀意義：TPOAb過去稱之爲TMAb，近年來的研究證實甲狀腺過氧化物酶(TPO)是微粒體抗原的主要成分。其臨牀意義同TGAb，在自身免疫性甲狀腺疾病(AITD)中普遍存在。目前，以高度純化的TPOAb替代過去非純化的TMAb應用於免疫分析中，具有更高的靈敏度。臨牀上主要用於監測免疫治療的效果，查明有甲狀腺疾病家族史的人的患病可能性以及預測孕婦產後甲狀腺機能障礙的發生。還有助於解決臨牀診斷出現的難題，如異常的高TSH水平同時伴隨正常水平的FT4，此時TPOAb陽性則表明亞臨牀甲減和早期HT，而低水平的TPOAb在無症狀的患者中約佔10%，提示爲AITD的易感人羣。因此，在大多數AITD的診斷中，TPOAb比TGAb具有更高的臨牀價值。目前，高特異性與高靈敏度的TPOAb檢測已成爲診斷與治療AITD首選的檢測自身抗體的方法。作者進行了雙向對照性研究，發現在初診的GD患者中，TPOAb的陽性率爲96%，TGAb爲76%，TMAb爲84%，前者明顯高於後者。在TPOAb陽性者中，TGAb、TMAb的陽性檢出率爲86.66%，而在TGAb、TMAb均爲陽性的患者中，TPOAb的陽性檢出率爲96.66%。因此作者認爲，今後的發展趨勢必然是以靈敏度高的TPOAb取代TGAb和TMAb。（方法學問題）
注意：檢測甲狀腺自身抗體時，標本採集後應立即分離血清，4℃下保存，如欲放置較長時間則應低溫冷凍保存，未經分離的血清標本在常溫或4℃下其抗體效價急驟下降。
目前，有許多基層醫生對甲狀腺自身抗體的臨牀意義還缺乏足夠的認識，因此，對其檢測也不夠重視。這樣就難免造成一部分“橋本病”和“橋本甲亢”的漏診，同時也帶來了治療上的失誤。許多學者在臨牀實踐中也發現甲狀腺自身抗體對甲狀腺疾病的初診患者的檢測不但具有診斷上的意義，而且對指導治療和預測免疫緩解也有非常重要的意義。
七、甲狀腺球蛋白 (TG)
正常參考值：15.85±4.4μg/L
臨牀意義：TG是由甲狀腺濾泡上皮細胞合成的大分子蛋白質，是甲狀腺濾泡內膠質的主要成分。在正常情況下，TG只在甲狀腺腔內循環，並不溢漏到血液中，只有在甲狀腺病變或物理損傷時，TG才進入血循環。早在六十年代末期，國外學者就提出了將TG作爲甲狀腺癌的腫瘤標誌物，至七十年代中期TG已廣泛受到臨牀醫生的重視。在某些良性甲狀腺疾病時（如HT、甲狀腺腺瘤和少數GD患者等）也可見到血清TG升高，因此認爲TG測定對甲狀腺疾病的診斷是非特異性的。目前僅用於甲狀腺濾泡狀腺癌的療效觀察和復發監測，若手術後或RAI治療後血TG升高，則提示腫瘤復發或轉移，若降低到無法測出，則提示預後良好。與降鈣素(CT)同時檢測則意義更大。在甲狀腺髓樣癌中，其血清TG水平降低。專家提示：TG的檢測應在TGAb陰性的情況下才有意義，因爲，TGAb的存在將會嚴重干擾TG的檢測結果。
注意：在進行甲狀腺穿刺術後或甲狀腺掃描後的1～2周內，血TG可有不同程度的升高。
八、反T3 (rT3)
正常參考值：0.54～1.46nmol/L
臨牀意義：rT3在人體內無生物活性，其血中含量大致與TT3、TT4呈同步升降，在甲狀腺疾病的診斷與監測中，其臨牀意義也與TT3、TT4相同。在“低T3綜合徵”中其測值升高，目前多用於“低T3綜合徵”的診斷。尤其在判斷各種非甲狀腺疾病(NTI)的嚴重程度時，rT3/TT3比值有着極其重要的意義，且其比值與病情顯著相關。南斯拉夫學者M.Vlatkovic等在對急性腦血管病(ACD)的研究中發現，在所有病人中，TT3與rT3呈顯著反比，血中的TT3下降與rT3升高並行，rT3/TT3比值上升，當比值恢復正常時，可以認爲是NTI預後良好的指標。GD患者在應用PTU治療時，由於PTU是最強烈的5'脫碘酶作用抑制劑，能影響TT4脫碘成TT3，因此，rT3與TT4值的變化與PTU劑量直接相關。另外，地塞米松也能抑制5'脫碘酶的活性，抑制rT3代謝廓清率，使rT3生成增多而TT3減少。新生兒血清TT4主要的降解途徑是轉變成rT3，因此，rT3值也可升高。
九、高靈敏促甲狀腺素 (s-TSH)
正常參考值：0.3～4.4mIu/L
臨牀意義：過去，由於方法學方面的問題，TSH的檢測靈敏度受限，只能用於甲減的診斷。自從80年代中期建立了免疫放射度量分析(IRMA)法之後，TSH的檢測靈敏度大大提高，使血清TSH 水平被認爲是診斷甲狀腺疾病的最靈敏的指標，對診斷GD與甲減以及GD治療中的監測等都顯示出其特有的價值，尤其在GD的診斷上，超靈敏TSH可將診斷的靈敏度提高到亞臨牀階段。在預測GD復發方面，TSH的靈敏度也優於FT3和 FT4。另外，TSH與FT4還有一層特別的關係，它們之間的關係呈log/直角座標關係，當FT4的濃度發生很小的變化時，將引起TSH發生很強烈的反應。目前，有條件的醫院基本上都用IRMA法或化學發光法檢測TSH，而不再使用靈敏度收限制的普通方法。
升高：原發性甲減（GD術後或131I治療後等）、亞臨牀甲減、缺碘性地甲、下丘腦GD、HT及產後甲狀腺炎等，垂體分泌TSH腺瘤由垂體自主性分泌TSH，故血清值可異常升高。
減低：GD、橋本GD、亞臨牀GD、繼發性甲減（垂體和下丘腦性）、席漢氏病、糖皮質激素過量、催乳素瘤以及甲狀腺激素替代治療過量等。在GD治療過程中，由於垂體的甲狀腺激素的變化反應較遲，s-TSH恢復正常也較遲，因此，如果s-TSH測值仍低下，不論TT3、TT4、FT3、FT4是否正常，均應判斷爲GD尚未得到控制，不可過早停藥。對於TT3、TT4、FT3、FT4正常而s-TSH降低的亞臨牀GD患者，特別是s-TSH<0.1mIU/L時，尤需定期監測甲狀腺功能，以便及時發現早期的臨牀GD而及早給予治療。
十、遊離T3 (FT3)
正常參考值：2.8～8.5pmol/L
臨牀意義：與TT3不同，因其不受TBG水平的影響，並能正確反映甲狀腺的功能，故是反映甲狀腺功能最爲靈敏和最有價值的指標，也是TT3檢測技術的更新與發展。常用於妊娠GD及低T3綜合徵的甲狀腺功能判斷。與FT4、s-TSH聯合檢測已成爲目前甲狀腺功能檢測的新方案。在進行甲狀腺激素替代治療時，FT3升高先於TT3；在ATD治療期間，如FT3仍增高，應判斷爲GD未控制；如FT3正常，而TT4低於正常則應判斷爲GD已被控制，並且無甲減。只有當FT3與TT4都低於正常時，才被認爲是ATD治療過度。(參見小結部分)
十一、遊離T4 (FT4)
正常參考值：8.5～26.5pmol/L
臨牀意義：與FT3相同，能正確反映甲狀腺功能且不受TBG濃度的影響，T3型GD者其測值正常。在ATD治療中FT4的下降先於TT4。FT4還可因服用乙胺碘呋酮而致升高，同時還可因某些非甲狀腺疾病而升高。(參見小結部分)
十二、甲狀腺素結合球蛋白 (TBG)(RIA)
正常參考值：<20mg/L
臨牀意義：TBG是甲狀腺素在血循環中主要的載體蛋白，對甲狀腺激素的運輸、貯備、代謝和遊離甲狀腺激素的相對恆定具有重要的意義。其濃度的改變直接影響TT3、TT4的水平，給甲功異常患者的診斷增加了難度，此時應檢測FT3、FT4方可提高準確率。
升高：甲減、肝硬化或肝功損害、妊娠、新生兒、急性間歇性卟啉症、膠原性疾病、口服避孕藥以及使用雌激素治療等均可引起TBG升高。
降低：甲亢、各種嚴重疾病、重度營養不良、糖尿病未控制、惡性腫瘤、急性腎衰、腎病綜合徵、活動性肢端肥大症等以及大量使用糖皮質激素、雄激素、苯妥因鈉、水楊酸鹽等藥物均可使TBG濃度降低。
注意：待測血清需用pH7.6的0.05MPBS稀釋。標本採集後應立即分離血清，置4℃冰箱待測，若需較長時間貯存，請置於低溫冰箱內。
十三、促甲狀腺素受體抗體 (TRAb)(RRA法)
正常參考值：<9.0U/L
臨牀意義：TRAb是一類具有異質性的特異性免疫球蛋白，包括刺激型抗體(TSAb)和抑制型抗體(TBAb)兩種類型。前者是GD發生、發展的主要原因，而後者在甲減的發病機制中起重要作用。對甲狀腺的作用和刺激的影響程度取決於以上兩種抗體的相對濃度和生物活性。TRAb的檢測對GD、HT以及HT伴GD等病因診斷及療效評價具有重要價值。國外已將其定爲GD的確診指標，經常用於GD的免疫學研究以及發病機制的探討，對於GD與其他甲狀腺病的鑑別也有一定的意義。在GD的治療期間，監測TRAb是否轉陰或降低對判斷療效和預後有重要意義。有學者研究認爲GD患者治療前的TRAb水平與療程呈正相關。國外學者研究結果提示：ATD治療一年後檢測TRAb仍爲陽性者，三年內複發率達90%。我科自96年開展TRAb放射受體檢測(RRA)以來，發現其對初診GD患者的陽性檢出率高達94.8%，與國外文獻報道接近，而用ELISA法檢測相同的血清，陽性檢出率僅18.9%。因此，對亞臨牀GD或臨牀確診有困難的病例，建議用RRA法檢查TRAb以助確診。值得注意的是GD孕婦血清中若存在較高的TRAb時，應高度警惕新生兒可能發生一過性GD。作者在研究中還發現接受131攪I治療的病人在治療後的3～6個月，其TRAb水平較治療前明顯升高，一年後開始逐漸下降，一年半左右達正常水平，提示131I治療後3～6個月是患者免疫功能變化的高峯期，一年半左右方達到免疫緩解。
十四、促甲狀腺激素釋放激素(TRH)
正常參考值：13.8～165.7pmol/L(26.16±4.93pg/ml)
臨牀意義：TRH的主要生理作用是刺激垂體促甲狀腺激素細胞釋放TSH，也能促進催乳素(PRL)及生長激素(GH)的釋放，此外，大劑量的TRH還有抗休克作用。檢測血清TRH對檢查下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能狀態有重要的臨牀意義。
升高：原發性甲低（TRH和TSH均升高），繼發性甲低（垂體性甲低如席漢氏病TRH升高，TSH、TT3、TT4降低），亞急性甲狀腺炎後期，晚期乳腺癌、脊髓瘤以及應用某些藥物如士的寧等也可出現TRH升高。
降低：下丘腦性甲低（TT3、TT4含量同時降低），下丘腦功能紊亂（常有其他內分泌功能改變），腦外傷後及應用某些藥物如巴比妥類鎮靜劑均可使TRH降低。
由於TRH在外周血中濃度極微，又很快被酶所滅活，因此檢測較困難，也難以普及，目前多采用TRH興奮試驗代替TRH測定。現簡要介紹如下：
TRH興奮試驗：TRH能促進TSH的合成和釋放，靜脈注射TRH20分鐘後，血清TSH升高，此試驗可反映TSH的儲備功能。患者分別在注射前和注射後15，30，60，120分鐘時採集靜脈血測定TSH。然後根據注射前的基礎TSH(BTSH)和興奮後TSH(ATSH)計算出TSH增加值(△TSH)，然後再根據△TSH值將垂體對TRH的反應分爲以下五型：
正常反應型：△TSH 5-25mIU/L,高峯時間在30分鐘；
過度反應型：△TSH > 25mIU/L；
低弱反應型：△TSH < 5mIU/L；
無反應型： △TSH 0 mIU/L；
延遲反應型：高峯出現在30分鐘以後。
臨牀意義：TRH興奮試驗是診斷原發性甲減最靈敏的指標，呈過度反應或延遲反應。垂體性甲減呈低弱反應或無反應。下丘腦性甲減呈過度反應或延遲反應，其BTSH低於正常，病程長者最初對TRH興奮試驗可能呈低弱反應，加大TRH劑量後仍可呈延遲反應。GD患者對TRH無反應，可用於診斷亞臨牀GD或隱匿性GD，若出現反應則可排除GD的診斷。TRH興奮試驗還可用於溢乳和／或閉經的病因分析：病人在多巴胺阻滯劑的作用下給予一定量的TRH後，仍不引起PRL分泌，則應高度懷疑下丘腦產生多巴胺的組織存在着功能或器質性損害，可能同時併發垂體病變，若TSH和PRL均不能分泌而呈弱反應，可能病變在垂體。對甲功正常的內分泌突眼者，TRH興奮試驗呈無反應型。另外，TRH興奮試驗對甲狀腺激素抵抗綜合徵的診斷有着重要的意義。
注意事項：雌激素、茶鹼與過量的ATD治療能增強垂體前葉對TRH的刺激反應。而皮質醇、甲狀腺製劑、左旋多巴能抑制垂體對TRH的反應，故試驗前應停藥一月。
十五、 小 結
由於甲狀腺內分泌學的飛速發展，甲狀腺機能的實驗室檢測項目日益增多，有時可造成相互混淆和無法解釋的矛盾結果，爲此，根據目前國內外對甲狀腺機能聯合檢測的新認識，特介紹“甲亢”與“甲低”的診斷新步驟如下：
一、超敏TSH、FT3、FT4聯合檢測：
┌――――――――┐
│ ↓
增高 增高→甲亢
↑ ↑
┌低下→FT4→正常→FT3
│ ↓
│ 正常→亞臨牀甲亢
s-TSH┼正常―――――――――→甲功正常
│ ┌――→正常→亞臨牀甲低
└增高―→FT4┤
└――→減少→甲低
二、TT4、TT3、TSH聯合檢測：
┌→增高→甲亢
┌增高→TT3┤
│ └→正常→T4型甲亢
│
│ ┌→增高→T3型甲亢
TT4┼正常→TT3┤
│ └→正常→正常
│ ┌增高→原發性甲低
│ ┌ 減低→TSH┤
│ │ └減低→繼發性甲低
└減低→TT3┼ 增高┐ ┌增高→原發性甲低
│ ├TSH┤
└ 正常┘ └減低→繼發性亞臨牀甲低
由於甲狀腺疾病屬於自身免疫性疾病，多數患者病情複雜多變。GD同時併發HT(橋本甲亢)比較多見，甲減因HT而引起者也不少見，尤其是HT與橋本甲亢在治療上不宜採用手術和放射性131I治療，藥物治療也與單純GD有較大的區別。因此，建議對初診患者的甲狀腺功能檢查，除了查s-TSH、TT3或FT3、TT4或FT4外，還應將甲狀腺自身抗體TGA、TPOAb檢測列爲常規項目，以免出現治療上的失誤。最近還有人提出在甲狀腺疾病的普查中，最佳的檢測是s-TSH與TPOAb。
另外，在臨牀檢測中經常會遇到一些s-TSH與FT4檢測結果不一致的情況，如s-TSH異常而FT4正常或FT4異常而s-TSH正常的現象。這些現象常見於亞臨牀甲狀腺疾病和血中存在甲狀腺激素抗體(TH-Ab)，具體情況參見本章後的附表。
在甲狀腺疾病的內科治療過程中，定期有選擇地檢查甲狀腺功能特別是s-TSH、TPOAb和TRAb，有助於調整用藥劑量和判斷療程、療效與預後。
此外，近年來非甲狀腺疾病(NTI)的甲狀腺激素異常已引起了臨牀廣泛的重視，這些病人在臨牀上並無甲狀腺疾病的表現，故稱之爲：“甲狀腺功能正常病態綜合徵”(Euthyroid Sick Syndrome，ESS)。ESS常見的有“低T3綜合徵”、“低T3、T4綜合徵”和“高T4綜合徵”，尤以“低T3綜合徵”爲最常見，佔重症住院病人的70％。糖尿病患者的“低T3綜合徵”也極爲常見，我們的研究結果認爲：糖尿病患者TT3水平低下常與病情的嚴重程度密切相關，但與糖尿病的分型無關[現代診斷與治療;1993,4(4):323]。因此動態檢測TT3、TT4、rT3和s-TSH對觀察危重病人的療效和判斷預後有重要的意義。