甲狀腺相關肌病

摘自丁香園一 甲狀腺功能亢進性肌病
甲狀腺功能亢進性肌病(甲亢肌病)主要指瀰漫性甲狀腺功能亢進伴發肌肉病變,是甲狀腺功能亢進(甲亢)的併發症之一。甲亢肌病一般分爲五型: ①急性甲亢性肌病(ＡＴＭ); ②慢性甲亢性肌病(ＣＴＭ); ③甲亢伴週期性麻痹(ＴＰＰ); ④甲亢伴重症肌無力(ＴＭＧ); ⑤甲亢突眼性眼肌麻痹。 甲亢伴發肌病的報道近年逐漸增多, 在未治療的甲亢患者中肌病的發生率佔80%。
1　急性甲亢性肌病： 臨牀上十分罕見,Ｓｔｅｒｎ(1979)和Ｍａｒｋｓ(1980)曾報道過幾例ＡＴＭ。常以嚴重感染、外傷和手術爲誘因出現甲亢危象,表現爲急性起病的延髓麻痹, 嚴重者可出現意識障礙和呼吸肌麻痹而死亡。肌肉無明顯萎縮, 重複神經刺激無波幅遞減現象, 新斯的明或騰喜龍試驗陰性, 活檢僅見非特異性改變。治療按甲亢危象處理。
2　慢性甲亢性肌病：1895年Ｂａｔｈｕｒｓｔ首先提出ＣＴＭ這一概念,當時認爲是甲亢的一種少見併發症。隨着神經電生理學檢查的廣泛開展,發現ＣＴＭ並不少見,有報道80.5%Ｇｒａｖｅｓ病患者合併ＣＴＭ。
2.1　發病機制　ＣＴＭ的基本病因是甲狀腺素分泌過多。過多的甲狀腺素抑制了磷酸肌酸激酶的活性,使骨骼肌肌酸和磷酸含量減少; 另一方面,甲狀腺素作用於肌細胞內線粒體,使其發生腫脹變性、ＡＴＰ減少及能量代謝紊亂,出現肌無力和肌萎縮。因近端肌羣含線粒體豐富, 故肌病最多先累及近端。也有人認爲肌無力與多種因素有關,包括膜興奮性降低、肌肉鬆弛率增加和收縮力減低等。Ｋｏｒｅｎｙｉ Ｂｏｔｈ認爲自身免疫參與ＣＴＭ的發病過程,因爲在ＣＴＭ患者的肌膜下見到了抗ｌｇＧ活性物質;另外,在ＣＴＭ肌肉標本上見到淋巴漏現象。
2.2　臨牀特點　主要爲逐漸加重的肌無力和肌萎縮, 最常和最先累及近端肌羣,偶爾累及遠端肌肉, 雙側對稱, 近端重於遠端, 伸肌重於屈肌, 但也有僅表現單肢症狀的ＣＴＭ, Ｄｏｎｎｓｏ報道了一例出現單側下肢無力、肌萎縮和肢體縮短的病例。有時可累及全身各部肌肉甚至心肌, 患者常訴登樓、騎車、蹲位起立、梳頭、高位取物等動作困難, 少數患者有肌痛、肌束震顫。腱反射大多正常或活躍,但少數病人可減弱或消失。肌病症狀出現的時間可在甲亢症狀出現之前,也可在甲亢症狀出現之後。有報道ＣＴＭ中以甲亢毒症症狀起病者佔60.6%, 以肢體肌力減退爲首發症狀者佔18.2%, 以甲亢毒症和肢體肌力減退同時發生者佔21.2%。發病年齡以中年以上多見, 男性多於女性。
2.3　神經電生理學檢查　肌電圖是確定肌病是否存在較敏感和客觀的指標。ＣＴＭ患者運動神經傳導速度Ｍ波波幅和感覺神經傳導速度均正常,運動單位電位時限縮短、波幅降低,呈肌源性損害。也有呈神經源性損害, 多爲病程較長、甲亢控制不好的病例。未出現肌無力的ＣＴＭ患者,肌電圖亦可有異常改變。
2.4　病理　肌肉活檢爲非特異性肌源性改變,光鏡可見到肌纖維間脂肪浸潤、肌纖維萎縮、空泡變性、絮狀變性和吞噬現象。電鏡所見主要是局竈性肌絲破壞、肌絲結構紊亂、空泡變性、肌膜脂樣突起、管系統擴張及線粒體腫脹、破壞、結構異常。
2.5　診斷：　①臨牀確診甲亢; ②肌電圖提示以運動單位電位時限縮短爲突出特徵的肌病型改變和/或肌活檢示以肌源性損害爲主; ③除外其他原因引起的神經肌肉病變。
2.6　治療　以甲亢治療爲主,適當加用維生素Ｂ和維生素Ｅ等,甲亢控制後肌病症狀基本緩解,ＣＴＭ治癒的關鍵在於控制甲亢。
3　甲亢性週期性麻痹甲狀腺機能亢進症併發週期性麻痹,最早由Ｄｕｎｌａｐ和Ｋｅｐｌｅｒ在1931年報道, 是甲亢患者較常見的神經肌肉合併症,有時甚至是甲亢患者的首發症狀和就診原因。此病多見於亞洲國家, 尤其在我國、***和朝鮮,西方國家少見[10～11],多爲散發,中年男性多見,男∶女約爲70～100∶1,其發病率可達男性甲亢患者的13%。
3.1　發病機制　ＴＰＰ的發病機制尚未完全明瞭。目前研究較多的是人類白細胞相容性抗原(ＨＬＡ)。其發病與某些遺傳因素有關,ＴＰＰ存在明顯的種族差別,亞洲人多見,白人少見,現已發現ＴＰＰ患者中Ｂｗ46、Ｂ40、Ｂ5、Ａ2、Ｃｗ3、ＤＲｗ8抗原頻率顯著增高,國人Ｂ51抗原頻率顯著增高,Ｂ51 Ｃｗ3呈顯著的連鎖不平衡[12]。ＴＰＰ發作時鉀常在3.5ｍｍｏｌ/Ｌ以下,不少學者認爲週期性麻痹是由於甲亢患者糖負荷後,血糖升高,使胰島β細胞分泌功能加強,隨着糖的氧化、分解和利用的加速,細胞外鉀離子迅速向胞內轉移;而過多甲狀腺激素激活細胞膜Ｎａ+ Ｋ+ＡＴＰ酶,使細胞膜Ｎａ+ Ｋ+ＡＴＰ酶活性增高,鉀經細胞轉移進一步增強,使低血鉀加劇。另外,也有研究表明Ｃａ2+異常比血鉀對甲亢週期麻痹性發作更重要,麻痹發作時Ｃａ2+進入肌肉組織被抑制,發作後恢復正常。
3.2　臨牀特點　主要表現爲突然發作的肌無力,呈弛緩性癱瘓,雙側對稱,以下肢受累爲主,近端重,遠端輕,較少累及頸部以上肌肉,有時可引起呼吸肌麻痹,危及生命。甲亢未控制前常反覆發作,每次發作持續數小時至數天,發作時肌張力低下,腱反射減弱或消失,血鉀降低,心電圖呈低鉀性改變。甲亢週期性麻痹的發病與甲亢的病情輕重無關,但與甲亢控制與否有關。甲狀腺功能正常期間一般不發作,甲亢復發,麻痹亦可再次發作。
3.3　診斷　ＴＰＰ較容易作出診斷,診斷ＴＰＰ的關鍵是週期性麻痹患者是否同時合併有甲亢。應注意ＴＰＰ與非ＴＰＰ的鑑別,二者臨牀表現相似,建議週期性麻痹患者常規檢查甲狀腺功能[13],以免漏診,且因二者的治療不同,故預後也不同。
3.4　治療　首先用抗甲狀腺藥物控制甲亢症狀,發作期間出現低血鉀應口服或靜脈補鉀。此外還應避免各種誘發因素,如高糖飲食、過量運動、情緒緊張、感染、外傷和藥物如排鉀利尿劑、激素等。
4　甲亢性重症肌無力： 約1%甲亢者合併重症肌無力(ＭＧ),而6%～15%嚴重肌無力伴有甲亢,其中約1/3患者先出現甲亢症狀,1/3患者先出現ＭＧ症狀。
4.1　發病機制　甲亢伴ＭＧ的機制目前尚不清楚,甲亢與ＭＧ均爲自身免疫性疾病,甲亢伴ＭＧ可能與這兩種自身免疫性疾病有共同的免疫病原學發病基礎有關。甲亢和ＭＧ患者血中可分別檢測出抗甲狀腺和抗肌纖維的自身抗體,這種自身抗體可損害乙酰膽鹼受體,影響肌肉神經傳遞功能。有研究發現ＨＬＡ ＤＲ3與甲亢和ＭＧ有關,發現Ｂ因子Ｆ基因頻率在甲亢合併ＭＧ患者中明顯增高,提示該基因在發病中可能起一定作用
4.2　臨牀特點　以眼肌麻痹多見,一側或兩側交替的眼瞼下垂、複視和視力模糊,嚴重者眼球完全固定。也可累及延髓肌羣或全身肌肉,出現咀嚼、吞嚥和說話功能障礙,上臂、手及軀幹肌無力,擡臂及擡腿困難,嚴重者可出現呼吸肌無力,發生肌無力危象。肌無力症狀於清晨或休息時減輕,午後加重,用新斯的明或騰喜龍後症狀可改善,重複神經刺激顯示肌肉動作電位波幅遞減波現象,即開始電位正常,反覆刺激後波幅與頻率減低,騰喜龍可使之改善。
4.3　診斷　①有甲亢的主要臨牀表現,Ｉ131、Ｔ3、Ｔ4值高於正常;②有典型的ＭＧ臨牀表現;③重複神經刺激波幅遞減;④新斯的明或騰喜龍試驗陽性;⑤按甲亢和ＭＧ治療均有效。
4.4　治療　由於甲亢和ＭＧ可先後或同時見於自體免疫有遺傳缺陷的同一患者,因此兩病應同時治療。抑制甲亢過程中,也應採用容易調節的抗甲狀腺藥物,如他巴唑,少數瀰漫性甲狀腺腫伴甲亢患者長期服藥失效時,可做甲狀腺次全切除術。手術可使ＭＧ症狀加重,甚至發生肌無力危象,特別是當延髓肌麻痹時,應十分慎重,以免肌病加重[1]。
5　甲狀腺突眼麻痹： 病因不明,可能和免疫機制有關。該病多和甲亢同時出現,亦可在甲亢治療後甲狀腺功能正常時出現。多在40歲以後發病,男多於女。主要臨牀表現爲眼痛的眼球突出,有時伴眼外肌麻痹,患者訴複視和視力下降,檢查患者見眼外肌腫大、上瞼下垂、瞬目減少和輻輳不能。球后Ｂ超、眼眶ＣＴ和ＭＲＩ檢查可發現眼肌肥厚或球后組織略有增生。甲狀腺突眼性麻痹應和ＭＧ鑑別[16],前者抗甲亢治療症狀可緩解,對新斯的明無效;而ＭＧ常合併全身肌無力、新斯的明試驗陽性和波幅遞減現象。治療可用免疫抑制劑、激素、Ｘ線照射或血漿置換。
6　小　結：在臨牀工作中碰到不明原因的肌無力和肌萎縮均應想到甲亢的可能, 儘可能作甲狀腺功能檢查。臨牀已確診的甲亢患者,應常規作神經系統檢查, 一旦有肌無力的症狀或體徵,應作肌電圖等進一步檢查,以明確是否合併肌病。許多甲亢患者雖然無肌病症狀或體徵,但是通過肌電圖檢查或肌活檢仍提示肌病。此外甲亢也可同時合併多種肌病,常易誤診爲運動神經元病, 對這種患者應作肌電圖檢查。
二 甲狀腺機能減退性肌病
　　甲狀腺機能減退性肌病(甲減性肌病,hypothyroid myopathy)是指各種原因引起的甲狀腺機能低下所致的骨骼肌疾病。可發生於任何年齡。根據發病年齡及臨牀表現不同可分爲兩型，即Kocker-Debre-Semelaigne綜合徵，出現於兒童，表現爲肌力弱、動作緩慢、顯著的肌肉肥大；成人型稱Hoffmann綜合症，表現爲肌肉肥大、肌僵硬、肌強直樣改變。
[臨牀表現]
1 肌無力症狀：病人動作緩慢，言語笨拙，容易疲勞，肌肉痠痛，痙攣僵硬，尤以劇烈運動和冷環境下明顯，主要累及近端肌肉，其嚴重程度與甲狀腺功能減退的程度呈正相關，出現率爲30-40%。其中可有20%的患者表現爲四肢遠端無力。
2 全身性或局部性肌肉肥大，以舌肌、股四頭肌、腓腸肌、第一骨間肌及
顳肌最爲明顯。肢體肌肉增粗，呈假性運動員樣體型。
3 常有假性肌強直，手緊握後不能立即鬆開，肌肉捫之堅實，可有壓痛，
肌肉收縮和鬆弛緩慢，扣擊肌腹時有時出現肌球，但範圍大、持續時間長，尤以三角肌、股四頭肌及舌肌明顯，亦有少數表現爲咀嚼後顳肌呈球形腫大、雙手骨間肌重複運動後腫大。
4 腱反射減弱或消失，特別是肱二頭肌和跟腱反射，且反射的時間延長。
5 其它神經系統合併症狀：周圍神經損害的症狀，如四肢麻木、灼性神經
痛、手套襪子樣感覺減退。顱神經損害症狀，如視力減退、三叉神經痛、面癱。
6 大腦損害的症狀，如反應遲鈍、嗜睡、記憶力、理解力減退等。偶可伴有脊髓、小腦症狀。
[輔助檢查]
1 肌電圖：嚴重時可見動作電位零亂、時程縮短、多相波增加的肌原性損害表現，無肌強直電活動。
2 血清肌酶測定： 90%患者血清CPK增高，某些患者的GOT、GPT、LDH、醛縮酶等水平增加，值得一提的是，甲低患者即使無肌病亦可有肌酶升高。
3 甲狀腺功能：TSH升高，T3、T4低於正常。
4 肌肉活檢：肌纖維增粗、粘多糖浸潤、線粒體增多，偶見局竈性壞死纖維。超微結構改變可見非特異的肌絲變性、Z線水紋狀、脂褐質累積、線粒體輕度變性。
[治療]
甲狀腺激素替代治療：可給予左旋甲狀腺片50ug,每日一次，5日後加至100ug,qd維持。或給予甲狀腺素片20mg,qd, 一週後加至40mg，qd維持。