糖尿病與大血管併發症 西醫學論文

　　我國糖尿病慢性併發症患病率已到達相當高的程度，慢性併發症降低糖尿病患者的生活質量並嚴重要挾患者的生命，也給社會及經濟帶來宏大的擔負，其中大血管併發症是糖尿病致殘、致死的主要緣由。隨着循證醫學的開展，許多大範圍、長時間、多中心、隨機對照的臨牀實驗相繼發佈，在糖尿病的防治戰略中提出了“超越以葡萄糖爲中心的傳統觀念，全面防治心血管疾病的風險要素”。
　　一．糖尿病 風險要素與心血管併發症的關係
　　糖尿病與動脈粥樣硬化關係親密，表現爲糖尿病患者呈現動脈粥樣硬化的時間早、水平重、病變彌  漫、停頓快和預後差；而呈現動脈粥樣硬化性心血管病的患者有相當局部呈現不同水平的糖調理異常。糖尿病患者常具有心血管疾病的多重風險要素如高血糖、高血壓、血脂異常及胰島素抵禦等。近年的研討提示，2型糖尿病和動脈粥樣硬化可能是同一個病理根底上平行開展的兩個疾病，共同根底是過度氧化應激所招致的亞急性、非感染性炎症反響。這一過程發作在胰腺β細胞,可惹起胰島素分泌異常；發作在肌肉和脂肪組織，則惹起胰島素抵禦；發作在血管內皮細胞，則激活動脈粥樣硬化進程。
　　1．高血糖：許多研討標明高血糖與心血管疾病的發作親密相關。糖尿病冠心病的患病率與死亡率隨着血糖升高而增加，糖化血紅蛋白與心血管疾病的死亡存在量效關係。在動脈粥樣硬化進程中,高血糖，特別是餐後高血糖經過各種途徑加重氧化應激,招致內皮功用損傷,使糖尿病提早發作和加速動脈粥樣硬化。英國2型糖尿病前瞻性研討（UKPDS）當HbAlc≥6.2%，心血管疾病風險即開端增加。HbAlc每增加1%，心絞痛和心梗發作率增加11%。負荷後（餐後）血糖是糖尿病心血管疾病的風險要素，對預測心血管事情強於空腹血糖異常。目前以爲，在糖尿病發前期，大血管病變過程已開端。更多優秀西醫學論文就在
　　2．高血壓：高血壓是糖尿病開展爲心血管併發症的一種重要風險要素。糖尿病患者中的高血壓患病率顯着高於總體人羣。嚴厲控制血壓的證據主要來自於UKPDS-38。嚴厲控制組患者中,與糖尿病有關的任何察看終點的發作率減少了24%,與糖尿病有關的死亡率減少了32%，卒中減少了44%，微血管疾病減少了37%。相比之下,嚴厲控制血糖僅使與糖尿病有關的死亡降低了10%。在停止相對風險度剖析的患者當中,收縮壓每降低10mmHg,其臨牀心血管併發症的發作率即降低11%-15%。收縮壓低於120mmHg的患者發作心血管疾病的風險最低。在許多觸及高血壓治療的實驗證明糖尿病患者經過降壓獲益較非糖尿病組更大。
　　3 血脂異常：血脂異常是招致糖尿病患者大血管病變發作開展的重要風險要素。UKPDS結果顯現，死於心血管病的糖尿病患者，LDL-C 升高及HDL-C降落是第一、二位的風險要素。LDL-C升高10 mg/dl可使冠心病的風險增加12%，HDL-C降落10mg/dl，可使冠心病的風險增加22%。2型糖尿病血脂異常表現爲血脂程度和脂蛋白數量及質量的異常，其中甘油三脂（TG）、極低密度脂蛋白（VLDL）、小而密低密度脂蛋白-膽固醇（sdLDL-C）升高，HDL-C降低，餐後脂血癥及過多的殘粒堆積。sdLDL顆粒小，密度高，更易被糖基化和氧化，不易從血液中肅清，易進入動脈內膜從而招致動脈粥樣硬化。TG、sdLDL升高，HDL降低，這種三聯呈現，有更強的致動脈粥樣硬化作用。4S、CARE、HPS、DAIS、 CARDs 等實驗都證明糖尿病患者調脂治療可降低心血管的風險。其中阿託伐他汀糖尿病協作研討（CARDs）主要終點事情相對風險降落37%，腦卒中降落48%，急性冠脈事情降落36%，冠脈重建降落31%。
　　4．胰島素抵禦： 胰島素抵禦及代償性高胰島素血癥經過直接和間接途徑促進動脈粥樣硬化的構成。
　　直接途徑：胰島素經過本身的作用和刺激其它生長因子直接誘導動脈平滑肌細胞增生，惹起動脈內膜和中層增殖。
　　間接途徑：.胰島素能增加腎遠曲腎小管對鈉和水的重吸收，循環血容量增加，興奮交感神經系統，增加心排血量和外周血管阻力從而使血壓升高；胰島素抵禦惹起的高血糖可經過多元醇通路的活性升高、糖化終產物的構成、蛋白激酶C的激活等誘導線粒體產生超量的過氧化物，惹起氧化應激反響，使血管內皮功用受損，啓動動脈粥樣硬化；大血管壁的非酶糖基化可使其通透性增加，也促進動脈粥樣硬化；高胰島素血癥可惹起脂類代謝紊亂，氧化的低密度脂蛋白膽固醇（oxLDL-C）對動脈內膜的損傷，增加單核細胞、巨噬細胞的黏附、趨化，促使泡沫細胞構成。巨噬細胞還分泌細胞因子刺激成纖維細胞戰爭滑肌細胞的遷移和增生，加速動脈粥樣硬化的進程。
　　5. 腹型瘦削、微量白蛋白尿：腹型瘦削者發作一個或多個心血管疾病的風險性顯着增加。微量白蛋白尿是預示糖尿病患者大血管病發病的重要生化指標之一，糖尿病伴微量白蛋白尿患者的心血管死亡率明顯增加。
　　二．糖尿病惹起動脈粥樣硬化血栓構成的病生理根底
　　糖尿病兼併大血管併發症的患者呈現事情則主要是由於動脈粥樣硬化血栓構成。動脈粥樣硬化血栓構成(Atherothrombosis)是在粥樣斑塊根底上,不穩定斑快塊決裂血栓構成，可惹起相應的事情發作。是糖尿病患者死亡的主要 緣由，糖尿病惹起大血管動脈粥樣硬化血栓構成的機理爲：
　　1．內皮、平滑肌細胞功用障礙：糖尿病患者存在內皮依賴的血管舒張功用異常；胰島素抵禦招致遊離脂肪酸釋放增加，激活蛋白激酶C，直接抑止一氧化氮生成等擴張血管物質，而縮血管物質如內皮素、前列腺素、血管慌張素Ⅱ的產生增加，加速基質金屬蛋白酶的產生，招致膠原降解，同時氧化糖基化的LDL介導的平滑肌細胞調亡增加，血管平滑肌細胞的功用改動，均促使斑塊構成、斑塊不穩定及決裂，臨牀事情發作率增加。
　　2．血小板活性異常：糖尿病存在的異常主要包括：血小板活性增加、內源性的血小板抑止因子減少、血小板外表糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體表達增加、與VW因子分離介導的血小板與纖維蛋白的互相作用加強。
　　3．纖溶活性的降低：血糖及前胰島素裂解產物增加可使凝血加強，表現爲組織纖溶酶原激活劑抑止物（PAI-1）升高，組織因子表達增加，蛋白C系統活性減低。
　　以上這些異常可用於解釋爲什麼糖尿病患者動脈粥樣硬化血栓構成傾向增加。
　　三．糖尿病兼併大血管病特性及發病狀況
　　糖尿病的開展是一個漫長過程，在疾病早期尚無明顯病症時，患者可能曾經呈現了各種併發症。許多研討標明糖尿病患大血管併發症的風險是非糖尿病的2-4倍，糖尿病可明顯增加冠心病（心絞痛、心肌梗死）、腦血管病（卒中、短暫腦缺血發作）四周血管病（急性下肢缺血、間歇性跛行、靜息疼）的風險，糖尿病發作心梗的風險與既往發作過心梗的非糖尿病患者再次發作心梗的風險類似。2001 年中華醫學會糖尿病學分會組織的我國大城市24496 例內分泌科住院糖尿病患者的糖尿病併發症及其相關大血管疾病情況的回憶性剖析的結果，2型糖尿病兼併腦血管病12.6%，心血管病17.1%，糖尿病足5.2%。
　　1．糖尿兼併冠心病：20世紀80年代以後，西方國度普通人羣中冠心病發病率及病死率均呈明顯降落趨向。而糖尿病人羣心血管疾病的患病率及死亡率卻日益增加。1999年美國心臟學會明白提出“糖尿病是心血管疾病”。2002年美國國度膽固醇教育方案成人治療指南Ⅲ中指出糖尿病患者患心血管疾病的風險是無糖尿病者的2~4倍，糖尿病是冠心病的等危症。研討顯現，70%~80%的糖尿病患者死於心血管疾病，其中冠心病約佔一半。糖尿病患者一旦併發冠心病，其病情常較重，預後較差。不穩定心絞痛住院期間發作心梗、以及呈現心梗併發症及死亡的風險性均增高。糖尿病由於兼併神經病變，無痛性心梗的發作率增高；糖尿病還存在心肌病變、左室舒張功用障礙，心梗的遠期預後差，再梗死、充血性心力衰竭及死亡的發作率增加。其中女性較男性預後更差。
　　2.糖尿病兼併腦血管病： 糖尿病腦血管病以缺血性腦病最爲常見， 我國糖尿病腦卒中的發病率較西方國度爲高，且致殘致死率高，女性尤甚。糖尿病腦血管病的多個風險要素中高血壓尤爲重要，爲糖尿病缺血性腦病的獨立風險要素。這也爲UKPDS及其他降壓治療的臨牀實驗，如HOPE、HOT、LIFE 等實驗所證明。
　　3.糖尿病四周血管病：糖尿病足是糖尿病下肢血管病變、神經病變和感染共同作用的結果，嚴重者可致足潰瘍以至截肢。成年人中40%截肢爲糖尿病所致。英國的一項研討糖尿病男性與女性截肢率要比同性別的非糖尿病人羣分別高10.3倍和13.8倍，是致殘的重要緣由。
　　糖尿病患者一個個體可能同時存在2種或3種大血管病變，這將增加致殘和致死的風險。
　　四．糖病併發大血管併發症的治療目的
　　許多研討顯現高血糖、高血壓、血脂異常及多重風險要素干預可延緩血管併發症及或降低發症風險。
　　1．控制血糖: UKPDS研討證明，嚴厲控制血糖可減輕和延緩糖尿病及其微血管併發症，但不能有效地減少其大血管病變的風險性。要降低糖尿病患者心血管事情的風險，既應嚴厲控制血糖，又同時糾正其它風險要素。目前中國糖尿病血糖控制HbAlc的理想程度<6.5%， UKPDS研討證明，HbA1c每降低1%，糖尿病相關終點事情風險降低12%，急性心梗風險降低16%，大血管事情風險降低25%。近期發表的ADVANCE，ACCORD，VADT等結果對降低糖化血紅蛋白減少死亡及大血管病風險的結果不太分歧，惹起人們關注。其中ADVANCE研討證明以達美康緩釋片爲根底強化降糖計劃的使HbA1c 達6.5%，並降低複合終點。
　　2．控制血壓: 血壓每降落10 mmHg，大血管和微血管併發症風險可降低24%~56%。糖尿病患者的目的血壓應低於130/80mmHg。在收縮壓低於120mmHg的糖尿病患者中察看到心血管病的發作率最低。臨牀上控制糖尿病患者的血壓更難，常需求結合應用多種藥物。
　　3．調脂:中國血脂異常防治指南，將糖尿病兼併缺血性心腦血管病患者列爲極高危，調脂的首要目的LDL-C<80mg/dl或2.07mmol/L。臨牀實驗的證據標明他汀類和貝特類藥物藥均能降低2型糖尿病冠心病的風險性，獲益與調理脂蛋白有關，調脂以外的作用也遭到注重。
　　4. 抗血小板治療：抗血小板治療的研討標明，糖尿病患者中抗血小板製劑治療可使各種心血管事情降落10-40%。對無忌諱的糖尿病患者，特別是兼併大血管病變者應長期服用小劑量阿司匹林(75-150mg/d)。
　　5. 生活方式干預：是糖尿病兼併大血管病治療的根底。
　　多項2型糖尿病干預研討發現，無論降糖、降壓還是調脂治療，均可有效地降低心血管併發症的風險，多重風險要素干預效果更佳。STENO-2 研討顯現對2型糖尿病兼併微量白蛋白尿的患者多重風險要素強化治療與常規治療比擬，5年隨訪，強化干預可顯着降低血管併發症風險達53%。隨訪13年主要終點的絕對風險降落20%，心血管死亡的絕對風險降落13%。由此可見，糖尿病患者的綜合治療對降低併發症風險十分重要。