趙磊 翻譯 王天龍 審校
概況
併發症見於任何類型的醫療過程，通常用來治療急性和慢性疼痛的干預也不例外。預防大多數治療副反應的最佳方法是，詳細認知每一預期治療靶點臨近部位的解剖結構，以及清楚理解該技術如何設計使對臨近結構的傷害風險最小化。如今許多疼痛技術使用放射學指導，廣泛應用透視技術已經增加了這些技術的精度和安全。當併發症發生時，迅速識別和治療常常可以預防嚴重的後遺症。
硬膜外、小關節面和骶尾部注射的併發症
關於硬膜外、小關節面和骶尾部注射導致併發症的報道較少。美國麻醉學會通過賠償研究對醫療事故投訴持續監督，最近的報告詳列了慢性疼痛治療的114例併發症：神經損傷（28）；感染（24）；死亡/腦損傷（9）；頭痛（20）；疼痛加重或不緩解（10）。另外，非常關注皮質醇製劑的神經毒性可能性。皮質激素的神經毒性、神經損傷和藥物作用都曾經被作爲硬膜外、小關節和骶尾部注射後的併發症報道。
神經毒性
鞘內注射神經毒性藥物會導致腦膜炎性反應，可伴有或不伴有蛛網膜炎或馬尾綜合徵形式的直接神經損傷。蛛網膜炎是蛛網膜的炎性反應，可蔓延至其下的神經結構。馬尾綜合徵是描述性定義，指馬尾功能障礙所致的神經症狀和體徵。表現爲雙腿疼痛、鞍區感覺減退、下肢無力和腸、膀胱、性功能障礙。馬尾綜合徵最常見於壓迫性損害（如大的椎間盤膨出），嚴重的蛛網膜炎也可發生類似症狀。
對硬膜外類固醇注射相關神經毒性可能性的關注，起源於蛛網膜炎的報道，這些蛛網膜炎發生於爲治療多發硬化而實施的反覆鞘內注射過程。僅有一例創傷後坐骨神經痛使用硬膜外激素注射後蛛網膜炎的病例記錄，隨後椎間盤切除後症狀消失。關於當前皮質激素製劑的任何成分具有神經毒性的證據有限。二十世紀九十年代在澳大利亞，對於硬膜外甲基強的鬆龍後蛛網膜炎的風險，爭議很大。這導致許多醫生使用倍他美鬆（倍他美鬆5.7mg，水劑每毫升含有倍他美鬆磷酸酯鈉3.9mg(溶解狀態)和醋酸倍他美鬆3mg(混懸液) ；Schering-Plough, Kenilworth, NJ, USA）硬膜外注射。該產品含有磷酸鈉單鹼、依地酸鈉、氯化苯甲烴銨和水。然而綿羊動物實驗顯示，鞘內注射2mL或更多劑量該製劑出現蛛網膜炎。最近，醫生轉向硬膜外使用強效、水溶激素地塞米松；最近一項齧齒動物實驗發現，沒有鞘內注射該藥物後蛛網膜炎或神經損傷的證據。
還不清楚，鞘內注射當前使用的任何一種激素製劑是否會導致損傷。然而，重要的是要清楚，儘管廣泛用於硬膜外注射，美國FDA和任何一家管理機構都沒標明這些激素製劑可以用於硬膜外注射。最謹慎的做法是使用當前其他方法以避免鞘內注射。激素注射前使用局麻試驗劑量可以排除鞘內注射。應用放射線指導和造影劑可以證實注射的硬膜外定位。對於穿刺時硬膜穿破的患者，考慮放棄操作是謹慎的。
神經損傷
硬膜外注射時可以發生對脊神經或脊髓的直接損傷。最常見的神經損傷是持續的感覺異常。當針穿入脊髓實質時會發生脊髓損傷。令人驚訝的是，針穿入脊髓並不總導致災難性後果，甚至可能患者沒有主訴症狀。如果將脊髓穿刺出血或將藥物注射入脊髓實質，會發生更明顯的損傷。ASA賠償研究中有14例硬膜外激素注射後神經損傷的報告。六例截癱，一例全癱。
當硬膜外注射在上腰部、胸部或頸部實施時，導致脊髓直接損傷的風險最大，這些部位的脊髓直接位於穿刺針路徑前方。有兩例透視指導下頸部硬膜外激素注射後脊髓損傷的報道。沒有說明透視使用的細節。兩例中，患者均接受了鎮靜。作者推測，由於鎮靜使患者沒有說出任何症狀。更近的一例報道描述了了3例清醒患者頸部硬膜外注射後短暫神經損傷。所有3例患者均有嚴重的椎間盤膨出，使穿刺水平脊髓周圍包繞的硬膜外脂肪和腦脊液消失。作者推測，在硬膜外間隙變窄或消失情況下，即使沒有穿破硬膜也會發生脊髓的直接損傷。
透視對神經損傷提供了一定保護。對穿刺針前後位投影定位可以使進針時保持中線，排除側偏的危險，避免對神經根和脊神經的損傷。判斷穿入硬膜外腔的主要方法仍然是穿刺針的阻力消失，但是使用透視側位像可以保證穿刺針的尖端位於椎管的後緣。一旦前後位和側位顯像證實穿刺針的尖端位置良好，可以注射小量的造影劑以證實注射入硬膜外腔。許多報道描述了接受硬膜外注射的清醒患者主訴突然出現的一側下肢或雙側下肢的劇烈疼痛，患者隨之出現脊髓損傷。因此，最輕度鎮靜很重要DD患者應該對穿刺針接觸到神經結構導致的感覺異常足夠警覺以作出反應。大多數病例中，除支持性治療外，對硬膜外穿刺時神經損傷的患者可能沒有更多的治療辦法。
皮質激素的藥理作用
外源性皮質激素的應用會導致皮質醇增多症，並抑制腎上腺皮質內源性糖皮質激素的生成。腎上腺皮質的內源性皮質激素過度生成會導致Cushing’s綜合徵，表現爲肥胖和高血壓。長期應用外源性糖皮質激素會有類似的表現，定義爲類庫興綜合徵。用於硬膜外激素注射的長效皮質激素製劑會緩慢釋放活性激素達1－3周。已經報道了硬膜外激素注射後出現液體瀦留、體重增加、血壓升高和充血性心衰，而且存在充血性心衰或長期利尿劑使用史的患者更易發生。類庫興綜合徵的副作用即使在單次硬膜外激素注射後也有報道。
硬膜外注射長效皮質激素製劑導致迅速、明顯和長時間的血清激素水平的抑制。12名患者接受硬膜外80mg甲基強的鬆龍後，ACTH和血漿可的鬆水平抑制從注射後1天持續到21天，而且外源性ACTH提升血漿可的鬆水平的能力也受到抑制達同樣長時間。三例每週硬膜外注射80mg醋酸去炎鬆的患者，首次注射後45分鐘內即出現ACTH和血清可的鬆水平的下降；末次注藥後幾乎30天水平回覆正常。硬膜外注射皮質激素後的腎上腺抑制沒有特異治療方法，然而，比較謹慎的做法是，對於硬膜外激素注射後數週內擬進行較大手術的患者，考慮給予額外劑量的外源性激素。
應用糖皮質激素減弱胰島素效應，導致糖尿病患者48到72小時的血糖水平升高和胰島素需要量增加。單次骶部硬膜外注射去炎鬆-A導致24小時內血清胰島素水平升高，並抑制血糖對胰島素的反應，1周後回覆正常。糖尿病患者在應用任何形式長效激素後的一週，需要對血糖水平進行嚴格監測。患者需要被告知，可能需要調整胰島素劑量。
出血性併發症
與手術麻醉的單點硬膜外操作類似，疼痛治療的硬膜外注射也有椎管內出血的風險。硬膜外腔的大量出血會導致神經結構的壓迫，可能導致截癱或全癱。硬膜外和硬膜下血腫都曾經見於無明顯凝血異常患者的硬膜外激素注射。也有一例使用氯吡格雷和雙氯芬酸的患者，接受頸部硬膜外激素注射後全癱的報道；手術減壓後患者恢復了上肢功能。賠償研究中，有兩例硬膜外激素注射後出現了硬膜外血腫；兩個患者都使用了抗凝藥。使用抗凝治療患者進行神經阻滯的風險和考慮與接受硬膜外麻醉或圍術期硬膜外鎮痛患者接受注射疼痛治療的情況類似。對於接受全身抗凝（如香豆素或肝素）或強效抗血小板藥物（如氯吡格雷或噻氯匹啶）的患者，應該避免硬膜外注射激素。然而，非甾體抗炎藥包括阿司匹林，並不增加硬膜外穿刺相關的硬膜外血腫形成的風險。
感染性併發症
疼痛治療的注射療法會導致表淺或深部感染的輕度風險，包括神經感染如硬膜外膿腫。疼痛注射治療後的表淺和深部感染都有報道，包括硬膜外激素注射、小關節注射和板機點注射。最麻煩和可能是最嚴重的感染併發症是硬膜外膿腫。沒有椎管內注射或操作也會導致硬膜外腔膿腫形成。在一系列46例自發硬膜外膿腫病例中，46％發生於糖尿病患者。常見症狀包括麻痹（80％）、局部脊柱痛（89％）、神經根痛（57％）、寒熱（67％）。血沉常升高。金黃色葡萄球菌是最常見分離物。最近文獻報道了14例硬膜外激素注射後硬膜外膿腫的綜述。賠償研究中感染位於訴訟原因之一，24例硬膜外激素注射後發生。12例腦膜炎和3例骨髓炎。7例硬膜外膿腫，6例接受了手術減壓，1例導致了永久性下肢運動功能障礙。1例訴訟中同時出現了腦膜炎和硬膜外膿腫，1例同時出現了腦膜炎、膿腫和骨髓炎。
與硬膜外感染類似，多數病例的小關節和骶髂關節的膿毒性關節炎，並沒有注射或操作。系統性的綜述報道了27例小關節感染和166例細菌性骶髂關節炎。關節內注射後，小關節的膿毒性關節炎可蔓延至棘突旁肌肉和硬膜外腔。
對無菌操作和消毒液的使用與圍手術期單點區域麻醉技術的推薦要求類似。多數專家推薦使用碘類皮膚消毒劑、常規使用無菌巾和手套、以及強烈推薦常規戴口罩和帽子。操作前常規使用抗生素，在大多數單點脊或脊旁註射時並不適用。疼痛醫生應該爲患者提供書面的治療後指導，列出對包括感染等的症狀和體徵的清晰描述以及聯繫疼痛工作人員的清楚流程。
經椎間孔注射的併發症
如今有很多關於頸部和腰部經椎間孔注射激素併發症的報道。經椎間孔注射最令人關心的風險包括激素液的意外血管內注射。在一系列504例頸部經椎間孔注射病例中，血管內注射發生率19％。雖然作者並沒有區分動脈內或靜脈內注射，所發現的血管內注射可能是靜脈的，沒有不良後果發生。蛛網膜下注射時發生的靜脈內注射是無害的；靜脈注射的激素微粒會離開炎症部位，抗炎作用減弱。相反，動脈內注射很不常見，但卻會導致災難性的神經損傷。
在頸椎部，椎動脈、頸升動脈和頸深動脈都通過椎間孔發出供應脊髓的側枝。這些側枝供應脊柱，同時發出根動脈，伴隨脊神經前根和背根。並不少見的是，前根動脈口徑較粗，補充脊髓前動脈。這樣增粗的動脈可以發生於任一頸椎水平，在低位頸椎更爲常見。如果經椎間孔注射時激素微粒被注入增強的根動脈，會發生頸部脊髓的梗死。椎動脈位於頸椎間孔的前方，小心進行經椎間孔注射不會碰到。然而，椎動脈發出的根動脈側枝會與供應脊髓前動脈的動脈相交聯；因此經椎間孔注射入根動脈的藥劑會通過動脈交通支的迴流進入椎動脈。如果激素在經椎間孔注射時進入椎動脈，會發生大腦包括小腦後部分循環的梗死。
最早的頸部經椎間孔激素注射併發症的報道描述，患者死於脊髓梗死。梗死的定位提示，增強脊髓前動脈的根動脈受累。隨後的一例報道描述了脊髓受累的可能機制。C5－6經椎間孔注射時，操作者注入了試驗劑量的造影劑。此時橫截面充盈的血管顯示根動脈的表象。終止操作，患者無異常感覺。作者推斷，經椎間孔注射會導致前根動脈的意外注射。如果激素微粒被注入到增強的動脈，會像栓子導致脊髓梗死。之後的一篇綜述重複了這種觀點，描述了另一例頸部經椎間孔注射時根動脈充盈以及一例病例報道。這些病例提示增強脊髓前動脈的根動脈被注射。
現在一些報告認爲，潛在的椎動脈注射是頸部經椎間孔注射時損傷的機制。在嘗試C5－6和C4－5經椎間孔注射後，一名患者出現了雙側盲，MRI發現雙側枕葉實質增強。臨牀表現和影像結果提示意外注入椎動脈。由於操作僅使用了造影劑和空氣，所以藥物作用不明顯。作者認爲造影劑或者空氣都可能導致腦損傷。在可能椎動脈注射的第二個病例中，患者在C6－7經椎間孔注射激素後出現了呼吸和循環衰竭，1天后死於昏迷。CT掃描發現腦幹大量出血。屍檢發現腦水腫、腦幹和左小腦大量出血、以及左椎動脈栓子。第三例患者右C5－6經椎間孔注射後發生全癱，第二天死亡。未提供影像或屍檢結果。
一系列322例腰部經椎間孔注射的併發症較低，9％。短暫頭痛（3％）、背痛加重（2％）、顏面潮紅（1％）、腿痛加重（0.6%）和血管迷走反應（0.3%）的報道最多。這些併發症類似於腰椎板間和骶尾註射。腰部經椎間孔注射的主要併發症與根動脈增強有關，即Adamkiewicz動脈。雖然該動脈通常由胸段發出，但1％的人動脈發出低至L2水平，更少見的可以低至骶水平。對於低位根動脈患者，腰部經椎間孔注射可能會穿刺到動脈。有兩篇可能直接穿刺到血管引起併發症的報道。
一篇報道中，三名患者在腰部經椎間孔注射後發生了截癱。兩例注射在L3－4水平，第三例在S1水平。所有患者，MRI均發現下胸段脊髓信號增強。第二篇報道描述一例患者在L2－3注藥後出現截癱。MRI發現下胸段脊髓和脊髓圓錐信號增強。注射是在CT引導下，沒有使用造影劑試驗。經椎間孔注射後脊髓損傷的確切機制還不明確。隨後MRI所見的損傷類型強烈提示增強的根動脈的阻塞。動脈痙攣或激素微粒栓塞都會導致這樣的結果，但是痙攣不太會導致永久性和災難性的後果。然而，還缺乏直接的證據。
實施頸部經椎間孔注射指南的出版，目的爲了防治併發症的發生。穿刺針必須在射線指導下準確恰好放置。一旦置入穿刺針，需要注射試驗劑量造影劑，應用帶有或沒有數字減影的實時透視技術，注射時小心觀察流動。正常情況下，注射劑應流在靶神經周圍並進入側硬膜外腔。同時，更重要的是，造影劑顯影判斷是否發生血管內注射。需要非常小心注意是否發生動脈內注射。動脈內的快速血流意味動脈內造影劑會瞬間閃現。這種狀況不容易被注藥後的點片捕捉到。在造影劑注射時必須通過持續透視監測觀察造影劑流動。
經椎間孔注射的神經併發症是災難性的。會迅速出現明顯的脊髓無力和麻木。無需特殊檢查來辨別。對脊髓和後腦的MRI僅能夠確定神經損害的部位和程度。需要立即機械通氣和循環支持治療，隨後的管理和康復依照脊髓損傷和休克的標準指導。