中藥 降糖 併發症 作用機制
中西醫結合治療糖尿病的藥物經濟學近年來新的抗糖尿病藥物層出不窮，而新的治療策略要求強化血糖控制及綜合治療。藥物治療一方面要考慮療效,另一方面也不能忽視社會與經濟等因素,特別是當前醫療改革全面推行之際,更要讓患者治得好病,也治得起病。因此，如何針對糖尿病的不同人羣，選擇具有良好經濟學效益的治療方案，是當前需要重視並解決的問題。藥物經濟學是將經濟學原理、方法和分析技術應用於評價臨牀治療過程，通過優化治療成本與效果的結構，使藥物治療達到最好的價值效應。藥物經濟學研究最常用的分析方法是成本－效果分析（CEA）。成本用貨幣單位、效果用臨牀醫學或生物學單位。CEA是通過成本與效益的比值來表示獲得一份效果所需要的淨成本。藥物經濟學研究的分析方法還有成本－效益分析（CBA）、成本－效用分析（CUA）等。在臨牀藥物治療中，應用藥物經濟學方法制定合理的成本效果處方，可爲臨牀合理用藥和制定科學的治療方案提供決策依據。
糖尿病的治療目前仍以三類基本療法爲基礎：飲食和運動、藥物治療、綜合療法進行終身性的治療。糖尿病的藥物治療中除胰島素是注射用藥外，其它大都是口 服 治療藥，糖尿病治療口服藥物通常分爲：純西藥、純中藥和中西結合藥物三種類型。
第一類是純西藥，口服降糖西藥主要有磺酰脲類及雙胍類。純西藥口腹降糖藥物的優點是作用快且效果顯著，控制症狀迅速，常爲糖尿病患者所認可。但西藥或多或少有一定的副作用，以肝、腎功能損害較爲常見，還有白細胞、粒細胞、血小板減少、貧血及胃腸道反應和藥疹等副作用，使用不當還可能造成嚴重的低血糖而危及生命，而且糖尿病的治療畢竟是一個長期的過程，單純使用西藥可能使免疫功能降低，從而影響糖尿病患者的生活質量。
此外，新開發的胰島素增敏劑羅格列酮對胰島素抵抗患者效果較好，且低血糖等不良反應發生率低，但因爲價格較貴（目前只有進口製劑），應用範圍有限。
第二類是純中藥類，自古以來就有不少治療消渴症的古方驗方，一般由“玉泉散”“消渴方”和“六味地黃丸”變化而成，中藥人蔘、黃芪、天花粉等在消除“三多一少”症狀作用明顯，且有一定的降糖作用。純中藥的特點：一是毒副作用極少；二是調整體內各系統的平衡，使糖尿病患者的症狀改善，甚至可能具有治其本的作用，增強糖尿病患者的免疫功能；三是中藥降糖藥起效慢，降糖幅度不大，降糖效果不及西藥顯著，臨牀上單用純中藥往往難以達到有效的治療目的。張家慶教授認爲：我國在篩選降糖中藥方面進行了不少的研究，不過結論並不一致，而且較少有降糖作用十分顯著的降血糖中藥得到公認。雖然有的中藥有一定的降糖作用，但目前難以與口服降糖西藥的作用相比較。
第三類是中西醫結合藥物類，此類治療 充分發揮了中西醫各自的優勢， 集中西醫藥物治療之長，互補不足，既有見效快、降糖作用穩定的優點，又有副作用較少的特點，這是由於中西醫結合治療時，西藥降低血糖 效果確切、起效快 ，中藥 改善症狀好、降糖作用持久，並 在降低血糖上，與西藥有協同作用， 兩者合用，可提高療效，縮短療程 ，充分發揮了中藥調理治本的優勢，減少了西藥的副作用，從而可保護體內的器官功能。
在糖尿病的治療中，由於中西醫結合藥物能迅速、有效、持久地控制患者血糖，較好地改善臨牀症狀，減少糖尿病併發症的發生，毒副作用較少，且價格合理，臨牀應用中體現出了較高的效價比，在藥物經濟學上有着較爲顯著的優勢。一些臨牀研究的結果亦證實了中西醫結合藥物的這一優勢。
1.中西醫結合治療可顯著減少糖尿病併發症的發生，體現其藥物經濟學的優勢
近年來,臨牀上糖尿病併發症的發病率隨着糖尿病病程遷延而增加,死於其併發症的患者約佔此病的70%。糖尿病併發症不但危害大，而且由此給患者及其家庭也造成了嚴重的經濟負擔。中國CODIC2研究顯示：無併發症病人醫療成本佔中國糖尿病總費用的21.1%，有併發症病人醫療成本佔中國糖尿病總費用的78.9%；每位無併發症的病人年平均直接醫療成本爲3726.36元人民幣，而每位有併發症的病人年平均直接醫療成本爲18827.89元人民幣，是無併發症的5.1倍。歐洲的CODE2糖尿病治療成本研究顯示，糖尿病的併發症使醫療成本提高了3.5倍。因此積極防治糖尿病併發症，可有效控制其醫療費用。
（1）中西醫結合治療可穩定地控制血糖，有效減少糖尿病併發症，從而減少醫療開支
衆多臨牀流行病學研究顯示：只要控制好血糖，糖尿病的併發症就會顯著減少，醫療花費就會降低。
DCCT
通過強化血糖控制，糖化血紅蛋白(HbAlC)從9%降到7%，使糖尿病微血管病變的危險性顯著降低：糖尿病視網膜病變降低63%、糖尿病腎病降低54%、糖尿病神經病變降低60%，大血管病變降低41%。
UKPDS（英國）
經過糖尿病強化治療使血糖有理想的控制與一般治療的比較，使糖化血紅蛋白(HbAlC)降低0.9%，強化治療組糖尿病有關併發症的風險降低12%，微血管併發症危險性降低25%，其中糖尿病視網膜病變降低21%，糖尿病腎病降低34%。
Kumamoto研究（日本）
當糖化血紅蛋白(HbAlC)從9%降到7%時，糖尿病視網膜病降低69%，糖尿病腎病降低70%。
Gilmer TP
當糖化血紅蛋白(HbAlC)超過7.0%時，每升高1%糖尿病所用的醫療費用將升高10%。
（2）中醫藥可有效防治糖尿病併發症，減少醫療開支
中醫藥在防治糖尿病及其併發症方面積累了大量的經驗，尤其是在治療併發症方面有着較爲突出的優勢，最近的臨牀研究顯示中醫藥可較好地改善糖尿病臨牀症狀，糾正血糖過高所引起的各種代謝紊亂，有效地延緩病程的進展，有效防治糖尿病引起的各種併發症。
1) 糖尿病周圍神經病變(DPN)
張穎[1]用消糖通絡湯(黃芪30g,淮山藥、蒼朮、玄蔘各15g,五味子、白芥子各6g,黃連3g,雞血藤、葛根、益母草各12g,水蛭、當歸各10g)治療31例,每日1劑水煎服。對照組22例,用維生素Ｂ1
20mg,每日3次口服。兩組均使用消渴丸1.25～2.5ｍｇ,每日3次口服，2周爲1個療程,用2個療程。結果:兩組分別顯效(麻木、刺痛等症狀消失,空腹血糖<6.1mmol/L)6、2例,好轉16、11例,無效2、7例,總有效率分別爲94%、53%(Ｐ<0.01)。樑常禧[2]等以中西醫結合治療糖尿病周圍神經病變60例,用血府逐瘀湯加減:柴胡、枳殼、牛膝、桃仁、紅花、當歸、川芎各10g,桔梗6g,生地、丹蔘、黃芪各30g,每日1劑水煎服。用川芎嗪200mg/d,654-2
20～30mg/d,靜脈滴注，用降糖藥使空腹、餐後2ｈ血糖分別<7、10mmol/L，控制飲食。結果:顯效(痛止,神經傳導速度提高5ms)32例,有效24例,無效4例,總有效率93.33%。血液流變學3項，全血高切、低切粘度,血漿粘度指標,神經傳導速度治療前後比較均有顯著性差異(Ｐ<0.01)。戴曉霞[3]用通絡湯治療糖尿病周圍神經病變33例,基本方:黃芪、雞血藤各30g,地龍25g,川芎、烏梢蛇、薑黃各15g,紅花、水蛭粉3g(分衝),葛根20g。每日1劑，水煎分3次服。對照組30例用維生素Ｂ1
100mg,維生素Ｂ12
500μg,每日1次肌肉注射。兩組均用原降糖藥。結果:兩組分別顯效(症狀消失,感覺及腱反射基本復常，肌電圖神經傳導速度復常或增加>5ms)17、4例,有效各12例,無效4、14例,總有效率分別爲87.88%、53.33%(Ｐ<0.05)，血液流變學指標及肌電圖變化治療前後比較均有顯著性差異(Ｐ<0.01或0.05)。
2) 糖尿病腎病（DN）
程漢橋[4]等採用口腹糖適平加中藥，以黃芪、太子參、生地、黃精、赤芍等治療DN23例，並設對照組19例（僅給口腹糖適平），治療後血尿β2－微球蛋白、尿微量蛋白較治療前明顯下降，而對照組雖有下降趨勢，但無統計學意義，治療後兩組間比較：血β2－微球蛋白、尿微量蛋白有顯著性差異（P<0.05,P<0.01）,尿β2－微球蛋白未見明顯差異，說明中西醫結合療法在改善尿微量蛋白、血β2－微球蛋白方面明顯優於單降血糖藥療法。韓瑞卿[5]以糖康平散治療糖尿病腎病36例,基本組成:黃芪、山藥、益母草各30g,茯苓、麥冬、川芎、蒼朮、當歸各10g,枸杞子15g,用法爲20g,每日2次沖服，血壓>139.92/90.22mmHg,加用尼羣地平10mg/ｄ口服。對照組30例,用巰甲丙脯酸25mg,每日2次,血壓>139.92/90.22mmHg改每日3次。兩組均用胰島素(或糖適平)8周,結果:兩組分別顯效(症狀消失或明顯改善，24h尿白蛋白排泄率和(或)24h尿蛋白定量下降≥70%)16、6例,有效16、14例,無效4、10例,總有效率分別爲88.9%、66.7%(Ｐ<0.05)。李磊[6]以糖腎停湯治療糖尿病腎病42例,其基本方:大黃、水蛭、丹蔘、肉桂、仙鶴草各10ｇ,黃芪、山藥各15ｇ，每日1次水煎服，對照組21例,用開博通12.5mg,每日3次口服。兩組均用糖適平30～120g/d口服,控制飲食,用8周,結果爲:兩組分別顯效(症狀體徵消失，24h尿蛋白定量較治療前減少>50%,腎功能明顯改善)18、14例,有效19、14例、總有效率分別爲88.1%、66.7%(Ｐ<0.05)。
3) 糖尿病併發大血管病
佟傑[7]等以平肝活血膠囊治療糖尿病並高血壓122例，本組用本品(含殭蠶、鬱金、首烏、牛膝各1．5份，石決明、鉤藤、桃仁、柴胡、夜交藤、合歡皮各1份，白芍、棗仁、川芎各2份，五味子、生地各3份，水蛭0．2份，菊花1．2份。共研細末，每粒0.5g)4～6粒，每日3次餐後服。對照組60例，使用硝苯地平10～20mg，每日2～3次口服。均控制飲食，口服降糖藥；1個月爲1個療程。用1～2個療程，結果兩組分別顯效(症狀消失或基本消失；舒張壓復常或下降≥20mmHg)81、41例，有效27、11例，無效14、8例，總有效率88．5％、86．7％。症狀、血糖、血脂(TC、TG)治療後組間比較均有顯著性差異(P<0.01或0.05)。石喜之[8]等以祛瘀降脂湯治療糖尿病合併腦梗死46例,基本方:丹蔘、首烏、葛根、蒲黃、生地、川芎、毛冬青各20g,山楂、黃芪各40g，每日1劑水煎服，20d爲1個療程，並用複方丹蔘注射液20ml,加生理鹽水250ml,靜脈滴注,每日1次，30d爲1個療程。本組46例中,單純語言障礙、單側肢癱伴語言障礙、單側肢體完全、不完全性癱分別3、16、6、21例,治療1個療程,結果分別爲:治癒2、8、2、12例,好轉1、7、3、7例,無效0、1、1、2例，有效率91.3%，血糖及血脂分別復常6/15、12/31例。易京紅[9]等以糖心通脈湯治療糖尿病合併冠心病心絞痛33例，組方爲：黃芪、太子參、麥冬、五味子、枸杞子、生地、玄蔘、丹蔘、川芎、枳殼、水蛭、三七粉，每日1劑水煎服。對照組33例用消心痛30mg，每日3次口服，小劑量胰島素皮下注射，控制飲食。用藥4周，結果：心功能(E峯、A峯、E／A)本組及證候總積分、糖化血紅蛋白、血脂(膽固醇、載脂蛋白A．及B、脂蛋白)兩組治療前後自身及治療後組間比較均有顯著性差異(P<0．01或0．05)，心電圖及心絞痛總有效率、硝酸甘油停減率、甘油三酯、空腹及餐後2h血糖、D-Ⅱ聚體水平療效本組均優於對照組(P<0．01或0.05)，組織型纖溶酶原激活物抑制劑本組治療前後比較有顯著性差異(P<0．05)。
4) 糖尿病視網膜病變
凌彼達[10]以中西醫結合的方法治療糖尿病眼底出血,其分型論治肝腎陰虛、血熱妄行型用生地20ｇ,菊花、葛根各12g,枸杞子、元參、寄生、牛膝、丹蔘、草決明各15g,當歸、赤芍、石斛各10g,三七粉3g(衝)；氣陰兩虛、血溢脈外型用太子參30g,生黃芪20g,生地、元參、丹蔘、枸杞子、草決明15g,知母、石斛、當歸各10g,菊花12g,三七粉3g(衝)。每日1次水煎服，30d爲1個療程，並用降糖藥、維生素C、維生素E口服，個別用胰島素。本組27例36隻眼,用3個療程,結果:顯效(眼底出血完全吸收、視力恢復至發病前)27眼、有效5眼、總有效率88.9%。李涯鬆[11]等以益氣養陰化瘀合劑治療糖尿病視網膜病變30例56隻眼，其方組成：生芪30g，黃精、丹蔘各15g，葛根lOg，參三七3g等。其用法爲20ml,每日3次，治療組30例56隻眼，對照組20例36隻眼，用達美康80mg／d，均口服，1個月爲1個療程，用2個療程。結果：兩組總有效率爲91．1％、63．9％(P<0．01)，且視力眼底、血糖、血流變療效組間比較均有顯著性差異。
2.臨牀研究結果亦證實中西醫結合治療具有藥物經濟學方面的優勢
一些學者利用醫藥經濟學原理，做了不同用藥方法的成本－效果分析，以選擇出不但可以很好地控制病情，同時更能降低治療費用的治療方案。
付正進[12]等將選擇的120例糖尿病患者，按照同等病情隨機分爲中西醫結合治療組及普通治療組，觀察兩組連續治療兩年病情控制與治療費情況。中西醫結合治療組糖尿病患者的血糖控制在良好狀態下的比例數是普通治療組的2.33倍；血糖控制仍不良狀態例數的比例，普通治療組爲中西醫結合治療組的1.86倍；治療過程中出現慢性併發症的比例普通治療組爲中西醫結合治療組的4倍，原有併發症加重普通治療組爲中西醫結合治療組的1.75倍。可見中西醫結合治療組對病情的控制明顯優於普通治療組，中西醫結合治療符合糖尿病的綜合治療的原則，而且中西醫結合治療組的醫療費用卻低於普通治療組低。
馮頤[13]對的112例糖尿病患者的治療效果進行了成本－效果分析。患者均爲確診2型糖尿病人，隨機分爲活血降糖膠囊治療組（A方案）40例：男23例，女17例，平均年齡57歲，平均病程2.6年；達美康治療組（B方案）34例：男16例，女18例，平均年齡55歲，平均病程3.1年；糖適平治療組（C方案）38例：男18例，女20例，平均年齡58歲，平均病程2.8年。三組間性別、年齡、病程經統計學處理，無顯著性差異（P>0.05）。
用藥方法爲A方案：服用該院傳統中藥製劑活血降糖膠囊，0.3g/粒，2粒/次，3次/d,30d爲一個療程；B方案，服用達美康80mg/次，2/d,30d爲一個療程；C方案，服用糖適平，30mg/d，2/d,30d爲一個療程。整個觀察期間停用其它藥物，並在同等飲食控制下進行。每週進行一次空腹血糖和餐後血糖的測定，以觀察療效。空腹血糖<7.8mmol或餐後血糖<11.1mmol即可認爲療效確切。觀察期間的成本包括藥品價值、檢查費用和時間成本。
通過統計學分析，結果顯示，A方案是最佳選擇，即若在C方案基礎上要多獲得一個療效單位，A方案花費1.81元，B方案則要花費3.43元。通過成本－效果的分析，我們可以看出合理選擇藥物治療方案對於減輕糖尿病患者的巨大經濟負擔和節約社會衛生資源有着積極的意義。
從以上臨牀研究結果可以看出，藥物經濟學在指導合理科學的選用降糖藥方面具有明顯的意義，通過該方法可以降低降糖藥的費用。由於中西醫結合治療在控制血糖，減少併發症等方面有着潛在的優勢，因此是符合藥物經濟學要求、治療糖尿病及其併發症的理想方法。
消渴丸，是中西醫結合治療糖尿病藥物的典型代表，爲傳統古方基礎上化裁(黃芪、天花粉、生地、葛根、五味子、玉米鬚等),加入適量優降糖研製而成，中西藥之比爲1000:1。磺酰脲類藥物爲2型糖尿病的主要治療藥物，可使60-70%的中、輕度患者血糖得到滿意的控制，優降糖屬第二代磺酰脲類藥物，是國內外應用最廣、最爲經濟（每日藥費0.16元）的口服降糖藥，不但作用強大，對其他磺酰脲類藥物繼發性無效的患者仍有效，且有抗血小板凝聚作用。消渴丸作爲內含優降糖的中西藥合劑,實驗研究顯示:在改善糖尿病臨牀症狀、降血糖效果方面均優於單純使用優降糖，且能對抗優降糖繼發性失效，減少優降糖的副作用，並對糖尿病慢性併發症有較好的療效，臨牀應用中，具有安全、高效、廉價的優勢，在國內深受廣大醫務工作者和糖尿病患者的好評，已成爲2型糖尿病治療的最主要的藥物之一。
2003年美國糖尿病協會（ADA）第63屆年會資料顯示：估計現在有75%的糖尿病患者在服用補充製劑，其中包括草藥，說明糖尿病的中西醫結合治療在國際上亦有廣闊的發展前景。
中成藥
中藥抗高血糖的作用弱而緩，降血糖的作用不如西藥。西藥合用中藥治療糖尿病比單用西藥治療進行比較，可以減少西藥的用量，延遲西藥的失效期。目前，用來降血糖的中成藥有近40種，其中絕大多數是純中藥，少數幾種加了西藥類降糖藥，如消渴丸。
（1）消渴丸是最早被研究的複方中西藥類口服降血糖藥物（每10丸重2.5g，其中優降糖的含量爲2.5mg）。消渴丸中的方藥是以清代名醫葉天士的“玉泉丸”與古方“消渴方”爲基礎方化裁而來，以生地、黃芪、淮山藥、葛根、天花粉、五味子等爲主藥，具有滋腎潤肺、益氣生津和養陰清熱等作用，主要針對糖尿病的內熱傷陰的基本病機和臨牀常見證候；其中的西藥成分爲格列本脲（優降糖），爲第二代磺脲類降糖藥，其降糖作用迅速、降糖作用強，舉有較好的控制血糖的作用。由二者合成的中西醫複方製劑在糖尿病的治療上有較多的優勢：能較好地改善糖尿病患者的臨牀症狀，減輕病人的痛苦，研究證實，消渴丸對2型糖尿病氣陰兩虛症狀顯效率爲45.07%，有效率爲48.68%，兩組的中醫症狀療效比較有統計學上的差異（p<0.01），顯示了消渴丸改善氣陰兩虛型的整體中醫症狀優於格列本脲片，消渴丸空腹血糖、餐後2小時血糖以及糖化血紅蛋白的改善作用與格列本脲片相當[4]。另外，有研究表明：消渴丸可降血脂、延緩和減少併發症的發生，且能抗氧化、調節免疫、保護肝腎，還可以對抗磺脲類降糖藥的繼發性失效。
臨牀上消渴丸主要用於中醫辨證爲氣陰兩虛型的2型糖尿病，症見：口渴喜飲、多尿、多食易飢、消瘦、體倦乏力、氣短懶言等。因消渴丸療效確切、價格便宜、服用方便、安全可靠、耐受性好，故臨牀應用廣泛，已成爲患者最常服用、臨牀醫生經常使用、知名度較高的品牌降糖藥。但在臨牀上應用此藥時，應注意避免低血糖的出現。
（2）糖復康(主要由首烏、黃芪、黃連等組成)，能降低血清TG、TC、LDL-C、VLDL-C及升高HDL-C，與對照組達美康相比，其改善幅度明顯優於對照組(P<0.01)，並呈劑量依賴關係，可用於防治糖尿病心腦血管併發症。本品爲純中藥製劑，有一定防止糖尿病及其併發症的作用，但降糖作用弱緩，必要時加用西藥類降糖藥。
7. 單味中藥
近年來，人們發現近50種中草藥或植物具有降血糖作用，如：苦瓜、桑枝、桑白皮、玉米鬚、人蔘、冬蟲夏草、知母等，它們既可單味入藥，也可製成複方製劑[5]。另外，活血化瘀藥能夠提高糖尿病病人的療效。現代藥理研究證實：生地、山藥、葛根、花粉等藥物有促進胰島素分泌作用，能夠該善胰島素受體對胰島素的敏感性、血小板的聚集和血液流變，還可降低血脂；可防止蛋白糖基化反應，故可延緩和阻止因長期高血糖、高血脂等導致的血液流變、微循環障礙。中藥不僅可以起到降糖作用還可改善臨牀症狀、改善血液循環、延緩和減少血管、神經病變等慢性併發症的發生發展。
黃連素爲中藥黃連的提取物，又稱鹽酸小檗鹼，近年來發現其有降血糖、降血脂、抗血小板等藥理作用，被廣泛地應用於糖尿病、高脂血症等的治療。陳其明等[6]通過動物實驗觀察了黃連及小檗鹼的降血糖作用，發現黃連素可以降低正常小鼠、四氧嘧啶糖尿病小鼠和自發性糖尿病KK小鼠的血糖，黃連素的降血糖作用較強，持續時間也較長，就其降血糖作用而言，兼有磺酰脲類和雙胍類化合物的特點。同時，黃連素可以改善KK小鼠的葡萄糖耐量。宋菊敏等［7］發現黃連素能明顯改善非胰島素依賴性糖尿病（NIDDM）大鼠的血清胰島素水平及30min、60min、90min的血糖水平，表明該藥不僅能明顯降低高胰島素血癥，改善病鼠的糖耐量異常及多種脂類代謝障礙的指標，而且能降低肝臟過氧化脂質，提高肝臟超氧化物歧化酶的活性，具有抗氧化作用。此外，研究證實：黃連素的降血糖作用與血乳酸升高密切相關，可能通過抑制糖異生和/或促進糖酵解產生降血糖作用［8］；黃連素具有抗升糖激素作用，並能促進胰島β細胞再生及功能恢復［9］；黃連素具有與二甲雙胍相類似的增強胰島素敏感性作用［10］。
總之，2型DM治療是一長期過程，應根據病情選用藥物治療。一般的病人可用SU類或餐時血糖調節劑，肥胖者用二甲雙胍，以餐後高血糖症狀爲主用α-糖苷酶抑制劑，胰島素抵抗者用TZDs。單一藥物無效時，應及時採用聯合用藥，聯合用2種，甚至3種作用機制不同的藥物可改善糖代謝，減輕藥物副作用。
另外，在臨牀實踐表明，糖尿病患者服用降低血糖西藥的同時接受中醫藥治療，患者症狀改善明顯，血糖易於控制。所以，在臨牀上還應充分發揮中醫藥的綜合調理的優勢，中西醫有機地結合起來，以更好地控制糖尿病患者的血糖、減少併發症，改善臨牀症狀，降低西藥的毒副作用，提高生存質量。