糖尿病的防治

糖 尿 病 預 防 一、糖尿病預防的社會意義 糖尿病是一種嚴重危害人類生命和健康的常見慢性疾病。目前，全球約有1億2千萬糖尿 病患者，其中我國約佔1/5。近年來，隨着人民生活水平的改善、生活方式的改變及年齡構成的 日益老齡化等因素的影響，我國糖尿病的患病率逐年增加。據1994年19省、市糖尿病流行病學調查，糖尿病患病率達2%以上，是10年前的25倍，估計到2000年，我國將有3 000 萬 糖尿病患者。糖尿病對人類的危害很大，可引起許多急、慢性併發症，造成人們生活 質量下降，勞動力喪失，壽命縮短；糖尿病又是一終生性疾病，一旦患病，難以治癒，常需終身治療，因此給國家和個人造成沉重的經濟負擔。目前美國每年用於糖尿病及其併發症防 治的醫療費用高達900億美元，估計我國有關糖尿病的醫療費也是十分巨大的。 1有利於減少糖尿病的發病率： 糖尿病的危險因素很多，如糖尿病家族史、不良的飲食習慣、體力活動減少、肥胖、大量飲酒、精神緊張等，都可能與糖尿病的發病有關。積極開展糖尿病預防，讓全民瞭解糖尿 病的誘發因素，提高羣衆的自覺防治意識，及時控制發病因素，可大大降低糖尿病特別是 Ⅱ型糖尿病的發病。 2有利於早期診斷和早期治療，減少致殘、致死率： 積極有效地開展糖尿病預防，可早期發現糖尿病病人，有利於及時有效地治療，減少和延緩糖尿病併發症的發生和發展，提高患者的生活質量，降低致殘率，延長壽命。 3有利 於減輕國家和個人的經濟負擔： 加強糖尿病預防，進行糖尿病早期防 治，投入一定的人力、物力，可起到事半功倍的效果，既有益於國家，也有益於人民。 糖尿病預防分一級預防、二級預防和三級預防。 二、糖尿病一級預防 一級預防也稱初級預防，是對糖尿病易感人羣和已有糖尿病潛在表現的人羣，通過有針對性地 改變和減少不利的環境和行爲因素，採用非藥物或藥物干預措施，最大限度地減少糖尿 病的發生。 (一)Ⅱ型糖尿病一級預防 Ⅱ型糖尿病佔糖尿病總數的90%以上，病因及發病機制涉及因素很多，包括遺傳傾向， 胰島功能缺陷，胰島素抵 抗，體力活動少，肥胖，營養過剩(特別吃含飽和脂肪酸，單糖多而纖維素少的食品)，長期 精神緊張，外傷，應激及某些藥物(噻嗪類利尿劑、糖皮質激素、β受體阻滯劑、苯妥英 鈉、某些避孕藥)等。 1預防的主要對象： (1)有糖尿病家族史者。 (2)從我國傳統生活方式改變爲現代生活方式， 從農村轉移到城市，從體力活動爲主轉變爲腦力勞動爲主，由主食爲主改變爲肉副食爲主，經濟收入迅速增高者。 (3)肥胖者，特別是體重指數(BMI)大於25者，是糖尿病高危險人羣。 (4)高血壓、高血脂及早發冠心病者，經大量研究證實，三者均爲糖尿病的獨立危險因素。 (5)以 往有妊娠血糖增高或巨大兒生育史，有多次流產者。 (6)年齡40歲以上者。因爲國內外資料都表明40 歲以上中老年糖尿病患病率較年青人顯著增高。 (7)飲酒過多者。 2預防策略： (1)通過公共媒體，如報紙、廣播、電視等宣傳糖尿病的易患因素，普及糖尿病防治常 識。 (2)出版發行糖尿病知識手冊及其他聲像出版物，提高對糖尿病防治的理論認識水平。 (3)舉辦糖尿病社區知識講座及糖尿病者聯誼活動，建立社區糖尿病防治體系。 (4)成立糖尿病康復協會等糖尿病病人羣衆團體。 3預防措施： (1)防止和糾正肥胖。 (2)避免高脂肪飲食。 (3)飲食要保證合理體重及工作、 生活的需要。食物成分合理，碳水化合物以非精製、富含可溶性維生素爲好，佔食物總熱量的50%～65% ，脂肪佔食物總熱量的15%～20%(多不飽和脂肪酸與飽和脂肪酸比例大於15)，蛋白質佔食 物總熱量的10%～15%。多吃蔬菜。 (4)增加體力活動，參加體育鍛煉。 (5)避免或少用對糖代謝不利的藥物。 (6)積極發現和治療高血壓、高血脂和冠心病。 (7)戒除菸酒等不良習慣。 (8) 對中老年人定期進行健康查體，除常規空腹血糖外，應重視餐後2小時血糖測定。 (9)妊娠 時有糖代謝異常者，應積極採取血糖監測、飲食控制和胰島素治療等防治措施。因爲妊娠時 患糖尿 病或糖耐量異常(IGT)者，分娩的孩子易患肥胖、糖尿病，故應儘可能將血糖控制正常， 但 也要防止嚴重低血糖。最好對所有妊娠的婦女於妊娠24～32周做口服75克葡萄糖耐量試驗(O GTT)。 Ⅱ型糖尿病一級預防非常重要，能有效地減少糖尿病的發病率，應引起社會各界的 重視。 (二)Ⅰ型糖尿病一級預防 Ⅰ型糖尿病的發病與遺傳及環境因素有關，是一種自身免疫相關性疾病。其一級預防措 施有： 1避免接觸對胰島β細胞有損害的化學物質：某些藥物或化學物質如四氧嘧啶、鏈脲佐菌素等對胰島細胞有毒性作用。 2新生兒及嬰兒早期不吃牛奶：新近一些研究發現新生兒 餵食牛奶者Ⅰ型糖尿病的發病率較高，可能與牛奶蛋白刺激兒童產生抗牛血清抗體有關。據推測抗牛血清抗體對具有遺傳易感性的宿主β細胞表面 蛋白起抗原抗體 反應，可誘發Ⅰ型糖尿病。 3積極預防並治療病毒感染：有人在新發Ⅰ 型糖尿病患者血中檢測出柯薩基B4病毒、腮腺炎 病毒、鉅細胞病毒及風疹病毒的抗體，或者從死者胰島中分離出上述病毒，提示某些病毒感 染可 觸發Ⅰ型糖尿病。 4篩選易感者，並及時採取干預措施：前瞻性研究已證明，胰島細胞抗體( ICA)、胰島素抗體(IAA)和64kd蛋白抗體在臨牀Ⅰ型糖尿病發病前10年就已存在，Ⅰ型糖尿病發病前靜脈葡萄糖耐量試驗早期第一時相 胰島 素釋放減少。這些檢查可用來篩選Ⅰ型糖尿病前期病人，篩選應集中在Ⅰ型糖尿病患者的第 一代親屬如兄弟 、姊妹及子女等，他們較一般人羣發生糖尿病危險性高10倍，但95%～97%可不發生糖尿病 。 另一方面，80%～90%Ⅰ型糖尿病患者並無第一代糖尿病親屬，故篩查的價值較低，對ICA、I AA及64 kd蛋白抗體陽性者，可採用自由基清除劑煙酰胺治療，亦可早期應用免疫抑制劑或免疫調節劑。 總之，由於Ⅰ型糖尿病涉及發病過程的病因尚不十分清楚，其一級預防還處於研究、探 索階段，工作投入要慎重，更不要引起病人及其家屬的緊張和誤解。 三、糖尿病二級預防 (一)Ⅱ型糖尿病二級預防 二級預防的目的是篩選和發現無症狀的糖尿病及糖耐量低減(IGT)者，找出早期干預治 療的 最有效方法，以降低糖尿病發病率及減少糖尿病併發症。 大規模人羣篩選Ⅱ型糖尿病，花費大量人力、物力，不主張廣泛開展，但良好設計的流 行病學調 查對了解不同居民糖尿病及IGT患病率、發病率和自然病程，制定公共健康計劃，有重要價 值。 糖尿病中心及各省、 市協作區，可先將少數和有條件的地區、大企業、機關單位和縣、村醫療單位組成防治網，進行人羣篩選、調查，繼而有組織地進行防治。 1篩選的對象和方法： (1)篩選的對象：爲25歲以上人羣，反映率不少於85%。特別是對Ⅱ型糖尿病患者的父母 、子女、兄弟、姊 妹中的肥胖者，有妊娠期糖耐量異常、巨大兒生育史者，高血壓、冠心病、高血脂症者及50 歲以上人羣進行篩選，收益較大。 (2)篩選方法：禁食10～12小時，於早晨空腹食入100 g饅頭或米飯(指100 g麪粉或 米)，並 用200～300ml水協助於10分鐘內吃完，餐後2小時用One TouchⅡ型微量血糖計測指尖血糖， 若血糖爲61～138 mmol/L(110～249 mg/dl)，均做口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)；若餐後 2小時指尖血糖≥139 mmol/L(250 mg/dl)，數天後用100 g標準麪粉或米做成的早餐代替75g 葡萄糖的標準OGTT，測靜脈血糖，若高於139 mmol/L，則診斷糖尿病。如果上述兩部分人數不是 調查人數的5%，則適當降低血糖水平，使做OGTT的人數達5%。篩選用餐後2小時血糖而不用空腹血糖，是因爲空腹血糖會遺漏不少糖尿病，特別是IGT患者。 2IGT干預治療：是二級預防的關鍵。 根據國外及國內大量研究，IGT的特點是肥胖、高血壓、冠心病、高血脂的患病率較正 常人顯著增多。雖然糖尿病的患病率國外較國內高，但大量研究發現，中國人IGT的發病率( 每年約10%)較國外高(每年25%)。對IGT患者進行飲食、運動和藥物干預治療，可使其年發 病 率減少30%～50%，抓緊IGT防治，有利於降低糖尿病的發病率，又有利於冠心病的防治。因此，IGT干預治療是糖尿病二級預防的重點。 對通過人羣調查診斷的IGT患者，進行有組織有分工的隨訪觀察及干預治療，以進一步 研究 IGT自然病程、IGT發展爲糖尿病的規律，找出最大限度地減少IGT發展爲糖尿病的干預治療 方法，努力使IGT者OGTT較爲正常，不但可以預防糖尿病特有的微血管病變，而且可以減少 高血壓、冠心病、肥胖、脂代謝紊亂及腦血管病的發生。 對新發現的IGT患者，根據肥胖與否將其分爲二組，即肥胖IGT組和非肥胖IGT組，前者 在飲食控制的 基礎上，分別加運動、二甲雙胍、拜糖平及中藥治療，後者在運動療法的基礎上分別加上述 藥物治療，與同組不治療者作比較，觀察IGT的轉歸情況。要求5年隨訪率達90%以上，分別於1、3、5年進行標準的OGTT複查，對照組每年隨訪一次，飲食、運動治療者每3～6個月隨 訪一次，藥物治療者每月一次。隨防與檢查內容包括：時間、體重、血壓、服藥情況(是否按時、按量服藥，副作用)、餐後2小時尿糖、運動和飲食變化等。若餐後2小時尿糖??上，查餐後2小時血糖，若≥111 mmol/L(200 mg/dl)又無應激情況，複查OGTT明確是否 已發展爲糖尿病，如確定，則按糖尿病治療。 IGT者干預治療措施： (1)飲食控制及減肥。 (2)運動治療。 (3)服用雙胍類藥物，如二甲雙胍025g，每日3次。 (4)服用拜糖平，50mg每日3次。 (5)使用其他藥物，提高胰島素敏感性，減輕胰島素抵抗，如有機鉻製劑等。 (二)Ⅰ型糖尿病二級預防 Ⅰ型糖尿病二級預防的目的就是通過一些篩選試驗以發現臨牀前期和早期Ⅰ型糖尿病，採取有效的 預防措施，使臨牀前期Ⅰ型糖尿病避免或延緩發展爲臨牀期Ⅰ型糖尿病，或使早期Ⅰ型糖尿 病緩解。由於Ⅰ型糖尿病發病 率很低，採用大規模篩查收益較小，故Ⅰ型糖尿病二級預防遠不如Ⅱ型糖尿病二級預防意義 重大。 1Ⅰ型糖尿病前期篩查： Ⅰ型糖尿病二級預防，首先應進行臨牀前期Ⅰ型糖尿病篩查。篩查試驗有兩類，一類是免疫學指 標如ICA、IAA、抗GAD抗體(穀氨酸脫羥酶抗體)等，另一類是HLA基因分型。其中，ICA 是敏感性、特異性、重複 性、可行性均較好的指標。但多次篩選試驗似乎更適合Ⅰ型糖尿病的預測，因爲任何一種指 標的敏 感性或特異性均達不到100%。ICA、IAA和抗GAD/64kd抗體反映了Ⅰ型糖尿病的不同方面，如 果將它們聯合 檢測，則對提高疾病的預測性更具有價值。目前還沒有更多的證據表明免疫學指標與HLA分 型聯合應用對Ⅰ型糖尿病的預測準確性更高。 2Ⅰ型糖尿病前期干預治療： 目前用於Ⅰ型糖尿病前期治療的藥物有煙酰胺、免疫抑制劑、胰島素、單克隆抗體以及光照 射治療等。 (1)煙酰胺：各種物理和化學因素導致胰島β細胞DNA分解是Ⅰ型糖尿病的病因。由於DN A的破壞，用於D NA修復過程的多聚酶活性增加和NAD消耗增多，使用於胰島素合成的NAD含量下降。煙酰胺 作爲NAD前體，可以增加胰島素合成，降低高血糖。高濃度的煙酰胺可抑制多聚核糖合成 酶(PAOPRP)活性，有利於DNA修復。同時，煙酰胺作爲自由基清除劑，可減少胰島自身免疫反應產生的自由基對胰島β細胞DNA的破壞損傷作用。 國外一些資料證實，煙酰胺對Ⅰ型糖尿病前期有預防作用。有人對14名Ⅰ型糖尿病高危 兒童口服煙酰胺 (每日150～300mg/歲)治療，另8名高危兒童作對照不予煙酰胺治療。隨訪2年後，對照組8例 中7例發生糖尿病，平均發病時間17個月，而治療組14例無1例發生糖尿病。煙酰胺對早期Ⅰ 型糖尿病的治療效果尚未肯定，有人報告煙酰胺可減少胰島β細胞破壞，加強β細胞再生， 增加胰島 素與C肽水平，延長緩解期，保護Ⅰ型糖尿病患者胰島的殘存功能，使胰島素平均治療劑量 明顯減少。 煙酰胺治療的劑量尚不一致。一般認爲應按25～50mg/kg・d分次口服，大多數病人 對煙酰胺能夠耐受，但部分人可出現面色潮紅、頭痛、轉氨酶輕度升高、胃腸道反應等。 (2)免疫抑制劑：如應用環孢黴素等，詳見前文《糖尿病的治療》一章。 (3)胰島素：動物實驗證實，胰島素治療能夠延遲胰島炎的發生和發展。對臨牀前期糖 尿病鼠注射胰島素，可抑制其β細胞內淋巴細胞浸潤和糖尿病的發生，外源性胰島素還可阻 斷體 內的自身免疫過程並使殘存的β細胞休息。因此，糖尿病前期給予胰島素可延緩其自然病程，起到預防作用。但持反對意見者認爲，應用胰島素可促使胰島素抗體的產生， 而誘發高胰島素血癥等。 (4)單克隆抗體：激活T細胞介導β細胞免疫破壞的證據，支持抗T淋巴細胞治療早期Ⅰ 型 糖尿病的潛在可能。單克隆抗體(MoAb)已經用於新診斷的Ⅰ型和Ⅰ型糖尿病高危患者。初步 結果表明療效不肯定。 (5)光照射治療：將患者的淋巴細胞在體外用甲氧補骨脂素髮出的紫外光照射4～5小時 ， 然後再輸入體內。有人研究結果表明，第一年胰島素用量和HbA1C穩定，然後惡化。 與氧自由基清除劑合用於糖尿病前期的防治，可能效果更理想。 目前，國外正在開展煙酰胺、胰島素、單克隆抗體、光照射等對臨牀前期Ⅰ型糖尿病治 療的多中心、雙盲或隨機對照研究，我們希望有令人興奮的結果出現! 四、糖尿病三級預防 (一)糖尿病三級預防目的 1預防急性併發症：如低血糖、糖尿病酮症酸中毒、非酮症性高滲性昏迷、乳酸酸中 毒、感染等。 2積極防治慢性併發症：關鍵是對新發現的糖尿病及IGT患者儘早和定期檢查，明確有無大血管病變 (冠心病、腦供血不足、腦卒中、間歇性跛行、足壞疽等)及微血管病變(視網膜病變和腎病) 。 措施是早期積極控制血糖至基本正常，因高血糖既是微血管病變的危險因素也是大血管 病變的危 險因素。同時要認真控制肥胖、高血壓、脂代謝紊亂、吸菸、大量飲酒等不利因素，注意勞逸結合，飲食合理，適當參加體力活動及選擇正確的藥物治療方案。 (二)糖尿病三級預防措施 糖尿病三級預防主要是嚴格控制糖尿病，目前主要有下述措施： 1綜合治療糖尿病：主張按現代綜合治療的五大原則，積極控制糖尿病病情。 2糖尿病胰島素強化治療