一、概 述
糖尿病是一組有遺傳和環境因素相互作用而引起的臨牀綜合徵，因胰島素分泌絕對或相對不足以及靶組織細胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質等一系列代謝紊亂。臨牀以高血糖爲主要共同標誌，久病可引起多個系統損害。病情嚴重或應及時可發生急性代謝紊亂如酮症酸中毒等。近年來糖尿病患者逐漸增多，且因糖尿病不僅血糖升高，而且伴血脂代謝紊亂等，糖尿病併發心血管疾病比正常人高3～5倍，影響生活質量、工作質量甚至危及人的生命。
糖尿病目前已經成爲繼心腦血管疾病和癌症之後威脅人類的“第三號殺手”。糖尿病是一個古老的疾病，但是現在發展非常迅速。近年來世界各國糖尿病的發病率均在上升，據國際糖尿病研究所（IDI）最新報告，2003年全世界已明確診斷的糖尿病人約有1.94億，到2025年將達3.33億。其中發展中國家的糖尿病發病率增長的速度大大超過了發達國家（45%）。據推測21世紀糖尿病將在中國、印度等發展中國家流行。1991年世界衛生組織和國際糖尿病聯盟共同發起定於每年的11月14日爲“世界糖尿病日”，其宗旨是要引起全球對糖尿病的警覺和醒悟。
中國人口基數大，中國人是糖尿病的“易感人羣”，因爲中國人肥胖多屬於棗核型的“中心性肥胖”，體重指數達到24就易發生糖尿病。糖尿病正在處於暴發性流行，中國已與印度和美國“齊名”成爲糖尿病大國。爲此，如何預防糖尿病的發生與發展是擺在我們面前刻不容緩的重大課題。
去年1月我國啓動了“治未病健康工程”。讓廣大人民羣衆重視疾病的預防和保健，要防患於未然。我們作爲醫師，一定要在糖尿病防治過程中樹立和體現“治未病”的思想理念，即“未病先防，已病早治，既病防變”。
21世紀的醫學發展戰略重點，是實施前移戰略和下移戰略，落實模式轉變和系統整合。前移戰略：一是思想觀念前移，即以疾病爲主導走向以健康爲嚮導。二是經費投入前移，即有超前的保健投入意識。
古人“上工不治已病治未病”的治未病原則推而廣之就是一種防患於未然的思想，強調監測、預測、預警、預防，體現在我國醫學發展戰略上，就是關口前移。當然，“治未病”也就是治其未生、治其未成，治其未發。
二、糖尿病併發症的現狀
中醫“既病防變”的思想就是降低糖尿病併發症的致殘率和致死率。
根據糖尿病發病的緩急以及個體病理上的差異，糖尿病併發症可分爲急性和慢性兩大類。急性併發症來勢兇猛危及病人的生命，治療好了可以僥倖過關，基本上不留痕跡。然而慢性併發症則較爲隱蔽，可以在不知不覺中發生，早期尚可逆轉，晚期則必受其害。在胰島素問世之前，許多糖尿病病人無助、無奈地死於糖尿病急、慢性併發症。
糖尿病慢性併發症包括血管併發症和神經併發症兩大部分。血管併發症又可分爲大血管併發症和微血管併發症兩類。大血管併發症主要指腦血管、心血管和下肢血管併發症，微血管併發症則主要是指糖尿病眼底病變和腎臟病變。而神經併發症則包括感覺神經、運動神經和自主神經等等。糖尿病慢性併發症的危害，往往是在靜悄悄中發生，有的2型糖尿病慢性併發症甚至可發生於糖尿病被診斷之前。
爲了預防和治療糖尿病及其慢性併發症，世界各國均開展了大量的調查研究，並獲得了非常有價值的糖尿病慢性併發症的第一手資料。在21世紀的第一年，中國醫學會糖尿病分會在全國除了西藏、臺灣、香港和澳門四個地區外的30個省、市、自治區，組織了第一次全國性糖尿病慢性併發症的調查，這項調查涉及了過去10年中住院的兩萬多位糖尿病人，是我國關於糖尿病慢性併發症狀況的第一份較爲完整的資料。其結果非常令人吃驚。
調查發現，我國住院病人糖尿病慢性併發症狀況如下：高血壓31.9%，比非糖尿病高3倍；腦血管併發症12.2%，比非糖尿病高10倍；心血管併發症15.9%，比非糖尿病高24倍；下肢血管併發症5.0%，其中截肢0.4%；眼部併發症34.3%，比非糖尿病高2倍；腎臟併發症33.6%，其中尿毒症1.2%；此外還有神經併發症60.3%。結果表明至少併發有一種疾病的患者高達73.2%！這項調研報告告訴人們，我國糖尿病慢性併發症的發生率已經很高，有些併發症已經達到或超過西方國家的水平。
糖尿病不可不防，不可不治；糖尿病併發症更是非防不可，非治不可。這是千真萬確的真理！
總體來說，防止糖尿病及其併發症有3條防線：第一、預防糖尿病；第二、治療糖尿病預防併發症；第三、治療糖尿病及其併發症。控制好糖尿病及其併發症，儘可能地把糖尿病帶給人類的災難降到最低最低。
三、中西醫對糖尿病併發症診治的認識
1、糖尿病併發心血管病：
糖尿病患者的機體長期處於高血糖狀態，多個系統的組織和器官會發生病理變化。糖尿病患者往往還伴有脂質代謝的紊亂，受損的動脈更容易受到脂質的沉積而發生粥樣硬化。後者如累及冠狀動脈，就會出現心肌缺血缺氧，引起冠心病。糖尿病患者血液易呈高凝狀態而形成血栓，如堵塞冠狀動脈，就會引起心肌梗死。另外，心肌長期缺血缺氧也會導致心肌組織變性、心肌收縮無力，支配心臟的自律神經功能鈍化、喪失，患者就會出現心力衰竭或心律失常。
臨牀表現：
一般早期表現爲微血管和自律神經病變，後期交感神經也受累，心臟幾乎完全失去神經支配，患者心率因此相對固定。當患者心臟在運動等情況下需要消耗更多的氧時，過慢的心率將不能滿足此需要，而導致心肌缺血缺氧。患者從坐位或臥位突然起立起時，會出現頭暈、心悸、視力模糊等症狀，有時往往被誤認爲是低血糖。
糖尿病性心臟病與非糖尿病性心臟病的區別：糖尿病患者所患冠心病與一般人所患的冠心病相比病變範圍更廣泛、程度更嚴重，但臨牀上患者的心絞痛症狀反而並不明顯，甚至30%以上的患者發生了心肌梗死後仍未出現胸痛，僅表現爲噁心嘔吐、心力衰竭或心律失常，甚至僅表現爲乏力等，極易漏診、誤診，導致非常嚴重的後果。一旦發生心肌梗死，比非糖尿病患者梗死麪積更大，透壁性梗死更多，容易出現室壁瘤、心源性休克、惡性心律失常和心力衰竭，病死率也較高，特別是婦女和65歲以下的患者尤爲明顯。若患者在心肌梗死後存活，再次發生心肌梗死的可能性爲非糖尿病患者的2倍。
中醫辨證：
中醫學認爲，T2DM大血管病變根據病機屬於中醫“痰濁血瘀”的範疇。因痰致瘀，痰瘀互結，沉積血脈是DM大血管病變的基本病理特徵。T2DM大血管病變是本虛標實的病證，本虛爲陰虛、氣陰兩虛和陰陽兩虛，標實爲痰瘀互結。“痰”是體內不能正常運化的精微津液停留聚積而成，痰濁是水液代謝障礙形成的病理產物。瘀是由於陰虛燥熱，日久病勢纏綿，漸而陰損及陽，陽氣虛衰，陽虛寒凝；血液運行障礙而致。這種病理狀態持續發展，血借痰凝，凝血爲瘀，痰瘀互結，着於血脈，血脈因痰瘀結塊使脈管本身受損，造成局部氣血運行和溫煦受阻，日久膠結不解，凝之愈堅，這種痰濁瘀血相凝之結塊即使AS斑塊。因此，中醫認爲痰瘀互結是T2DM大血管病變的基本證侯。
對於痰瘀互結證的研究，目前認爲屬於痰瘀互結證可引起很多疾病，高血壓病、冠心病、脂肪肝、高血脂症、糖尿病併發症等疾病。無論這些疾病的症狀和病因病理有何不同，在發生、發展的過程中都有不同程度的痰瘀互結。在生理條件下，津液與血在“氣化”作用下可相互資生轉化。故在病理條件，氣化失常，痰飲和瘀血亦能相互影響，終致痰瘀互結。若氣不化津，則津液停聚，凝結而形成痰飲。痰飲既成，礙氣阻絡，可影響血液正常運行，致使血行滯緩而停蓄，日久爲瘀。痰瘀互結致病的共同特點是，病種廣泛，病情較重，病程常綿。所以說痰瘀互結是T2DM大血管病變中醫“證”的物質基礎。
T2DM根據糖尿病專業委員會的診斷療效標準將糖尿病分爲陰虛燥熱、氣陰兩虛和陰陽兩虛三型辯證。陰虛熱盛是糖尿病早期的常見證型，見於糖尿病的早期階段；氣陰兩虛大多由陰虛熱盛型轉變而來；陰陽兩虛多見於糖尿病的併發症中後期。此型患者病程長，併發症多，病情複雜，病變部位可累及五臟六腑，其中以心、肝、脾、腎爲主，但關鍵在腎。其病機爲糖尿病日久，陰損及陽，臟腑功能嚴重受損，氣機升降失常，血液運行受阻，水液代謝障礙而致陰陽俱虛，溼濁瘀血內阻。
2、糖尿病性周圍神經病變
臨牀表現：
早期肢體感覺異常，上肢可累及正中神經、撓神經、尺神經，下肢場可累及股神經、坐骨神經、腓神經及股外側皮神經等任何周圍神經，下肢多見。隨着病情加劇，有麻木不適、感覺減退、蟻行感、蟲爬感、發熱、燒灼，疼痛呈刺痛、灼痛、鑽鑿痛。晚期累及運動神經、肌張力下降，以致肌萎縮和癱瘓，血管舒縮障礙，出現皮膚蒼白、青紫、脫毛等，發病率可達60%--90%，甚至100%。嚴重者，可致潰瘍、壞疽，甚至需截肢。
糖尿病性神經病變不但使患者殘疾率、死亡率大大提高，而且給治療、護理帶來很大的困難，因此，一定要引起重視。除了以上症狀，眼瞼下垂、斜視、腰腿痛、胃腸麻痹、肌肉發生萎縮、收縮無力、無法自主站起、下肢及足部劇烈的表淺疼痛等都是糖尿病性神經病變的表現。
對於慢性感覺減退的患者，感覺神經對外界冷熱的刺激減退，甚至消失，自己受傷卻毫不知曉。還有一種病情複雜、兇險的自主神經病變，發生病變時可累及全身各系統的器官，治療時十分困難。
發生神經病變的患者，平時動作要緩慢，不要猛然站立，睡覺時擡高頭位，起牀時應緩慢的從臥位改爲坐位，然後再站起。患者應及時到醫院還要進行相應胰島素強化治療。
3、糖尿病併發下肢動脈閉塞症
臨牀表現：
發現下肢無力，腿抽筋，疼痛和沉重感這些看似腿腳的毛病，不能只想到補鈣，應該考慮到PAD（糖尿病下肢動脈閉塞症）的可能。行走的時候腿部肌肉疼痛是下肢動脈病變最早和最常見的臨牀表現，此外還會出現下肢感覺異常，發冷，肌肉痠麻，疼痛，行走時加重，或間歇性跛行，即一般步行100-200米後，因下肢疼痛而無法繼續行走，但少許休息後疼痛自行消失。PAD更常見於男性和老年人。糖尿病患者尤其是病程超過5年以上的、吸菸者、由高血壓、血脂紊亂的男性，往往合併PAD，當這些危險因素並存於同一患者時，急劇增加了PAD的危險。雖然這種病變臨牀上不像心臟動脈，腦動脈狹窄閉塞兇險，但後果也同樣很嚴重。輕者影響生活質量，重者造成足潰瘍、壞疽、肢端發黑，甚至截肢。如果臨牀上能及時發現PAD，予以科學合理的干預治療，則可以避免患者病情惡化，降低截肢率。
中醫辨證：
臨牀症狀主要爲麻或痛，或麻痛並見，而其病變部位在於四肢之骨節、經筋、皮部，屬於中醫的“萎症”、“痹證”、“筋痹”、“皮痹”範圍，糖尿病周圍神經病變，也稱之“消渴痿痹”。
消渴痿痹，以消渴爲本，痿痹爲標。消渴之爲病，多有素體陰虛、飲食不節，復因情志失調、勞欲過度而致，先是氣陰不足，燥熱爍津，其病既久，陰陽更傷，運化失宜，氣機不暢，痰溼結聚，瘀血阻滯，蘊成虛實錯雜之候，之後則變證從生。
其病機：脾虛，四肢受水谷之精微少，氣血陰津虧乏，營血澀滯，肌膚絡脈失養，而痰濁瘀血積留，風邪伏潛，經脈不通，遂生痿痹。痰鬱氣結，瘀血阻滯，脈絡不通，故見四肢疼痛；經脈阻滯，營衛失和，氣血不濟，筋脈肌膚失養，故見四肢麻木，甚則肌肉萎縮，肢體廢用；風淫四末，與痰濁交侵，故見麻木蟻行，手足如裹。
四、糖尿病併發症中醫遣方用藥思路及體會
1、論治原則
糖尿病可緣於多臟腑病變，故具體辨證論治亦較複雜。在臨牀上，古今許多醫家採用三消分證。對於三消之間的關係，認爲上輕、中重、下危，上中不甚，則不傳於下。故下消爲上中消得傳變結果，由於三消症狀互見爲多，且有密切的內在聯繫，很實難截然劃分。本病常因多尿而耗傷津液，津液耗傷則多飲、多食、所謂的上消，中消之證則隨之而起。由於水谷精微下泄，不能濡養機體，雖多食、多飲、而肌體卻日漸消瘦，五臟焦枯。由此可見，三消的臨牀表現雖有所差異，但其基本病機則相同，故無須截然以三消分證。
目前許多糖尿病患者並沒有口渴、多食、尿頻及消瘦的三多一少的症狀，但是綜合辨證將燥熱和燥熱傷陰所致的肺胃燥熱，腸燥津枯，肝腎陰虛等病變列爲糖尿病的本證，而將消渴日久不愈，病情發展加重所出現的癰疽、眼疾、泄瀉、水腫、肢麻等病變，歸爲併發症。
糖尿病病人初期的病機特點以陰虛爲主，但是尚未化熱，中期的患者繼而陰虛化熱；晚期的患者容易出現各種併發症，出現氣血逆流，肌膚充血，經脈瘀阻，逐漸出現皮、脈、筋骨、五臟、六腑、奇恆之腑的急慢性病變；最後出現氣血逆亂，血脈不行。氣血不行，氣血陰陽俱傷，痰溼瘀鬱互結。所以滋陰的藥物貫穿整個治療的始終，出現熱象以後開始在滋陰的基礎上加用清熱的藥物，在中期及早加用活血化瘀也特別重要，如果出現氣血陰陽俱傷時則以氣血陰陽俱補爲主，輔以其他。
2、標本兼治
早期糖尿病以陰虛爲本，燥熱爲標。陰虛可以內生燥熱，燥熱易傷陰津，二者常互爲因果。而臨牀上陰虛和燥熱之表現各有側重，常因糖尿病程長短及病情輕重而不同。一般以燥熱爲主，治療重在清肺、胃之熱，兼以滋陰；病程較長者以陰虛與燥熱互見，治以滋陰清熱；病久則遷延傷陰，以陰虛爲主，故治療重在補腎陰，重者陰損及陽而導致陰陽俱虛，治以補腎，溫陽滋陰。最後多陰竭陽亡。因此在治療上除了運用清熱生津。益氣養陰的基本治則外。還要應針對具體病情，及時合理地選用清熱瀉火、健脾益氣、滋補腎氣、補腎澀精、活血化瘀等治法，調整機體之陰陽氣血，以期病情好轉。
3、攻補兼施
糖尿病的基本病機特點是本虛標實、而且虛實互爲因果關係，既可因虛致實，也可因實致虛，所以在臨牀上基本治則爲攻補兼施。無論是本病，還是其併發症，可以說瘀血、痰溼貫穿始終。初期陰虛燥熱，耗津灼液，血澀而滯行，每每形成“瘀血”，瘀血又可致渴。古人曰：“瘀血發渴者，水津之生其根於腎……有瘀血者，則氣爲血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布，是以發渴。”瘀血是糖尿病最重要的病理產物，同時又可成爲其併發症的重要病因，並且瘀血阻滯易誘發癰瘍腫毒，故在臨牀治療時常攻補兼施，既補其本虛，又攻其邪實。常在益氣養陰、滋補腎陰、溫陽滋陰法之同時，配合運用活血化瘀、清熱解毒之法。
4、綜合治療
糖尿病的特點容易發生併發症，病情遷延日久，瘀血、痰溼等實邪叢生。病情變化複雜、涉及多臟腑病變性的疾病，常合併有心腦、周圍神經病、癰疽、腎病、眼疾等疾病，治療上多采用綜合療法，一般病情輕時採用中藥治療時，如果血糖控制不理想還需配合西藥治療。同時需配合飲食療法、運動療法、心理療法等共同發揮其作用，有併發症時還可配合鍼灸、按摩、氣功等治療。
5、遣方的體會
①糖尿病病人臨牀表現多有心脾兩虛或心腎兩虛，如心悸健忘，少寐多夢，面色萎黃，少食倦怠，腹脹便溏，氣短神怯，舌質淡，苔薄白，脈濡細或細弱。或心悸健忘，耳鳴頭暈，遺精盜汗，咽乾潮熱，夜尿頻多。舌紅少苔或光紅，脈細數。治則選用補益心脾的歸脾湯加減或補心丹、交泰丸加減。
②臨牀上表現面色s白，神疲乏力，腰腿痠軟，小便頻數，餘瀝不盡，面目浮腫，或五更泄瀉，陽痿遺精，宮寒不孕。脾腎兩虛兼溼阻瘀血，治以健脾益腎兼通絡，選用四君子湯合四神丸加味；或選用溫補脾腎的理中湯、七味白朮散、黃芪六一湯等。
③臨牀上形寒肢冷，心悸怔忡，胸悶氣短，身倦欲寐，脣甲青紫，小便短少，全身浮腫。舌質淡胖或紫暗，苔白滑，脈沉細微弱。屬於心腎陽虛者治以溫腎陽、通心陽，選用真武湯合保元湯加減；也可選用五皮飲、五苓散、濟生腎氣丸等加減化裁治療或真武湯合苓桂術甘湯加減。
④下肢無力，腿抽筋，疼痛和沉重感或下肢感覺異常，發冷，肌肉痠麻，肢體麻木，行走時加重，或間歇性跛行。舌質紫暗，苔白或膩，脈沉或弦。屬於脾腎虛、痰瘀阻絡治以健脾溫腎活血，選用補陽還五湯加減；或選用黃芪六一湯合四物湯加減運用；
⑤糖尿病足，早期表現患肢發涼、麻木、疼痛、痛有定處，如針刺、足部皮膚色暗紅或紫斑，或間歇性跛行，方選用血府逐瘀湯加減；中期相火亢盛邪熱旺盛者，患肢疼痛加重，日輕夜重，痛如針刺，腰痠耳鳴，五心煩熱等選四物湯合知柏地黃湯及四妙勇安湯加減。
6、特殊症狀的選藥體會
臨牀很多醫學專家在治療糖尿病時很善於用對藥來降糖，祝老常用的降糖對藥基本方是：黃芪30g生地黃30g蒼朮15g玄蔘15g丹蔘30g葛根10g共3對藥構成。當然我們在臨牀每爲專家都有自己的經驗和遣方用藥的習慣。但是博採衆方，集衆家成功的經驗自己可以少走彎路且取得良效。
（1）脾腎虛者在原方中重用黃芪、山藥兩種藥物，重在健脾益氣、昇陽和固腎的功能。臨牀病人表現疲勞乏力、下肢水腫、大便不爽等。既有利於改善症狀，同時也能減低血糖和尿糖。
（2）糖尿病中後期病人不僅氣虛而且併發有瘀血阻絡時，末端神經麻木，要加重黃芪、地龍的用量，黃芪補氣健脾，地龍活血化瘀，兩者既可以益氣生血和血，又能通經活絡而致新生，改善微循環促進組織復生。
（3）併發心腎不交、心悸心煩失眠者，可選山藥、蓮子；若血虛心神不寧者可選酸棗仁、珍珠母、生龍牡也會獲良效；如兼有清竅瘀阻者加何首烏、鬱金、合歡皮、遠志、石菖蒲等；夜尿多或小便失禁者加益智仁、山藥、五味子；耳聾耳鳴者加磁石、殭蠶等。
（4）糖尿病血、尿糖均高，脾腎虛溼熱阻滯者，選用蒼朮、玄蔘。蒼朮溼燥，辛香發散，健脾燥溼，玄蔘滋陰降火以解毒，兩者一潤一燥，相互制約，相互促進，降糖甚妙。
（5）肢體麻木疼痛者，手足肌肉攣急，可加重用白芍、甘草，以養血、緩急，也可再加雞血藤、絡石藤、桃仁、紅花等養血舒筋、活血通絡之藥，可起到事倍功半的效果。
（6）有肌膚瘙癢者，在原方中選以輕清疏達之蟬蛻、白蒺藜、地膚子；下身瘙癢者加知母、遠志可起較好的良效。
（7）合併自主神經紊亂多汗，男子遺精者，可選用烏梅、五味子、麻黃根、浮小麥以收斂固澀而止汗、治遺精等。
（8）併發老年溺尿，尿時疼痛難忍如刀割，重用黃芪、甘草以補氣固本，增加固尿之力，又可推動煲涸誦校顧勞ǔ
（9）併發烘熱陣作者加黃芩、黃連、玄蔘、麥冬；上身燥熱，下身發涼者加黃連、桂枝。
（10）併發陽痿者加仙茅、淫羊藿、肉蓯蓉、甚或加蜈蚣，腰痛加川斷、寄生、杜仲、枸杞子等。
總之，遣方用藥一定要辨證論治，理法方藥，遣方時要注意：清熱時要防“過用苦寒，久則中滿之證，所謂上熱未除，中寒復起”，“消渴誤作火治，涼藥亂投，促人生命”；有人提出糖尿病“脾”病爲先，造成氣化不足，諸證叢生，故治療時重視健脾益氣，以體現“脾胃後天之本，氣血生化之源”。