1. 糖尿病引起的下肢血管病變。有微血管病變，也有大血管病變。糖尿病足主要侵犯足背動脈、脛前動脈和N動脈等，生成斑塊，進而引起阻塞。微小動脈病變主要是微動脈的栓塞、創傷、感染或痙攣引起的微動脈血栓，影響下肢和足部血液供應，經常表現爲小腿抽筋。
l 所以大家一定要當心，抽筋不一定是缺鈣，而可能是足部病變的一個早期表現。足部蒼白、皮膚溫度低，也可能是一隻腳熱，另一隻腳冷。若病人的腳已經發黑，即已錯過了最佳治療時期。
怎樣診斷糖尿病足的血管病變？如果足背動脈搏動減弱或者消失（當然我們經常用的方法是兩隻腳進行比較），那麼他可能有糖尿病引起的足部病變，應該做一次足部彩色B超檢查（多普勒檢查）。若上述幾根主要的血管有阻塞，有巨大斑塊形成，就可以診斷爲糖尿病足。
l 2. 糖尿病引起的周圍神經病變。患者開始症狀是走一會兒路腳就麻了，後來疼痛，再後來是很常見的間歇性跛行。爲什麼會發生間歇性跛行？因爲血管阻塞或變窄，血供狀況變差，走走路就會疼，坐一會兒就好了，但再走一段又會疼痛。神經病變最開始的症狀是麻木，後來是疼痛，再嚴重一點是痛覺消失，溫度覺、感覺（淺感覺、深感覺）喪失。如果在此基礎上有外部細菌感染，病情就會越來越嚴重。
l 周圍神經病變典型表現是什麼？主要有兩大症狀：麻木和疼痛。麻木的特點是晚上比白天多見，下肢比上肢多見，兩側對稱。疼痛的特點一開始是刺痛，如果影響到運動神經，會有持續的疼痛，再嚴重可以引起肌無力、肌型痛性痙攣。很多病人感到不舒服，沒有力氣，這也可能是糖尿病周圍神經病變。糖尿病周圍神經病變的確診要靠肌電圖。
l 早期發現神經病變，主要是看有沒有疼痛、麻木、燥熱、刺痛等症狀。可以做一個尼龍絲感覺檢查和電生理檢查（做正中神經、趾神經、脛前神經）。
l 3. 感染。
l 糖尿病足很容易受到細菌感染，合併感染是加重壞疽病情發展的始動因素，早期以金黃色葡萄球菌、黴菌感染較多，中晚期有腸道菌羣的感染，25%是厭氧菌感染。細菌大量繁殖，必然造成末端組織的缺血缺氧，爲厭氧菌生長創造了有利條件，可加重病情。
l 糖尿病足感染G+球菌和G-腸桿菌分別對萬古黴素和美洛培南最敏感。
l 隨着糖尿病足Wagner分級增高，細菌混合感染和厭氧感染以及MDR株增多，使治療時間延長，截肢及死亡率增高，故根據藥敏結果選擇敏感有效抗菌藥，是治療糖尿病足感染的關鍵。
l 糖尿病足臨牀表現，早期有腳發冷、皮膚蒼白、青紫或水腫、抽筋、疼痛，疼痛在行走時加重，出現傷口經久難愈，所以預防糖尿病足最關鍵的是避免出現傷口。如果患者對割傷、燒傷、碰傷等損傷沒有感覺，發生嚴重足病的風險就大大提高。
l 最嚴重的是糖尿病足壞疽：溼性壞疽有水滲出；乾性壞疽時，大塊組織像要掉下來。這都是很嚴重的血管神經併發症。
糖尿病足的誘發因素
常見的誘因：
l趾間或足部皮膚瘙癢而搔抓皮膚
l潰破、水泡破裂、燙傷、碰撞傷、修腳
l損傷及新鞋磨破傷等
高危險足的特點
糖尿病足的臨牀表現
1. 一般表現
2. 足潰瘍
3. 足壞疽：
4. 缺血足
根據糖尿病足部病變的性質，可分溼性壞疽，乾性壞疽和混合性壞疽三種臨牀類型。見下圖：
1.溼性壞疽(圖1)
2.乾性壞疽（圖2）
3.混合性壞疽（圖3）
糖尿病足病變的有關檢查
臨牀檢查 客觀實驗
運動功能 肌萎縮 肌無力 電生理檢查
踝反射
自主功能 出汗減少 胼胝 定量發汗實驗
足暖 靜脈膨脹 皮溫圖
血管狀態 足背動脈搏動 多譜勒檢查
蒼白 足涼 水腫 TcPo2
糖尿病足病變的有關檢查
臨牀檢查 客觀實驗
形態和畸形 足趾的畸形 足的X片
跖骨頭的突起 足的壓力檢查
Charcot畸形 胼胝
感覺功能 音叉振動覺 Biothesionmeter
溫度覺 溫度閾值測試 尼龍絲觸覺
缺血的處理
l認真檢查周圍動脈，即使對於典型的神經性病變患者,也要如此。
l足背動脈甚至腿部的動脈搏動減弱或消失。神經病變的足，動脈搏動是正常的。多譜勒超聲檢查腿與足的動脈和測定踝肱動脈血壓指數。
糖尿病足的實驗室檢查
1. 踝肱指數測定：
方法：結果：
正常比值:1.0--1.4 輕度供血不足：<0.9
中度供血不足： 0.5--0.7 跛行
重度供血不足： 0.3--0.5 靜息痛
極重度供血不足：<0.3 足壞死
糖尿病足的實驗室檢查
2.血液流便學檢查
l全血粘度,血漿比粘度,全血還原粘度,
l紅細胞聚集指數,紅細胞剛性指數,血漿纖維蛋白原含量上升↑
糖尿病足的實驗室檢查
3. 下肢血管彩色多譜勒檢查：
血管腔狹窄 血流量 加速度/減速度
早期病變： 〈 25% 〈35% 〉1.2--1.4
輕度病變：〈25%--50% 〈35%--50% 〉1.4--1.6
中度病變：〈50%--75% 〈50%--70% 〉1.6--1.8
重度病變：〈75% 〈70% 〉1.8 or 0
糖尿病足的實驗室檢查
4. 肌電圖及誘發電位：神經傳導速度減慢，感覺神經受損。
5. 足部X-線檢查：
6. 動脈造影：
7. 潰瘍表面分泌物的培養：
糖尿病足的診斷
糖尿病患者伴有下肢局部症狀和體徵，且上述檢查有肢端病變者可診斷糖尿病足。
糖尿病足潰瘍分類
1.Wanger:依據創面的深度和壞疽的範圍分爲6級:0級,無潰瘍;1級,潰瘍侷限於皮膚;2級,潰瘍深達筋膜;3級,潰瘍累及骨質,可伴有骨髓炎;4級,出現乾性或溼性壞疽,可伴有蜂窩織炎;5級,爲組織廣泛壞死.
2 .Faster：
提出了一種簡單易記的糖尿病足分類方法:1級:正常的足,2級:高危的足,3級:潰瘍的足,4級:合感染的足,5級:壞死的足,3~5級還可以進一步分爲神經性和缺血性.1~2級主要是預防,3~5級需積極治療.
3.Texas大學糖尿病足分級(分期)方法：（表1） 該分類方法的目的是評估足與下肢潰瘍的程度並進行分類（包括潰瘍的深度、感染和缺血的程度）。對於病變的深度、感覺神經病變、血液供應不同和感染制定了標準化的評估標準。資料表明，截肢率隨潰瘍的深度和分期的嚴重程度而增加，非感染性非缺血潰瘍在隨訪期間無一例截肢，潰瘍深及骨組織，截肢率增高。
表1 Texas大學糖尿病足分級（分期）方法
分級 分期
1 足部潰瘍病史 A 無感染無缺血
2 表淺潰瘍 B 全並感染
3 潰瘍深達肌腱 C 合併缺血
4 潰瘍累及關節 D 合併感染和缺血
l糖尿病足壞疽與其它壞疽的鑑別要點
壞疽是組織細胞的死亡。病因上常分爲循環性壞疽，如動脈粥樣硬化性壞疽、栓塞性壞疽、血栓閉塞性脈管炎，雷諾氏病等引起的壞疽、神經營養性壞疽，糖尿病性壞疽，機械性，物理性，化學性，損傷及感染性壞疽等。糖尿病性足壞疽,單從病理變化及壞疽的性質、程度很難與其它壞疽相區別。
l 尤其是中老年糖尿病患者伴發動脈粥樣硬化性壞疽時更難區分。但糖尿病足壞疽患者具有血管病變程度嚴重，病變進展較快，常伴有周圍神經病變及感染等特點。
l 在臨牀上還常可遇到足部壞疽久不癒合，檢查時才發現糖尿病的病例。應注意分析壞疽的發生，是伴發病還是合併症，加以區別。
糖尿病足壞疽與其它壞疽的鑑別要點
l糖尿病足兩個共同特點
第一，糖尿病足患者男性比女性多。截肢病人一般40～60歲，且多是單身或離異，家庭對他們的照顧很少。
第二，病人抽菸很厲害。糖尿病足病變絕對需要禁菸，因爲抽菸會加重血管病變，加重足潰瘍，甚至可能引起敗血症危及生命。
糖尿病足的預防
1. 糖尿病人的教育和自我監測；
2. 戒菸；
3. 指導患者進行足部護理；
4. 消除已知的危險因素；
5. 嚴格控制血糖。
糖尿病足病變的其他危險因素
Reiber等發現,從未接受過
糖尿病教育的患者,他們的潰瘍
導致截肢率增加兩倍.
糖尿病足的治療
內科治療
1. 糖尿病周圍神經病變的處理：
2. 糖尿病周圍血管病變的處理：
川芎嗪，西洛他唑，前列腺素E2
3. 嚴格控制血糖、血脂、血壓
4. 嚴格控制感染。
l三個層次治療
糖尿病足治療用藥分爲三個層次。
1. 最便宜、簡單的層次。用怡開或廣樂，其成分是胰激肽原酶片，可以用來治療所有的糖尿病併發症，缺點是針對性比較差。
2. 治療糖尿病足針對性比較強的藥。如西洛他唑（培達），對糖尿病足、糖尿病血管病變療效比較好。
3. 如果病情比較嚴重，血管有閉塞，有比較大的斑塊。可用靜脈推注的藥，如凱時，一天1針，一般用14天。
糖尿病神經病變怎麼治療？病情較輕的，可以用胰激肽原酶片。病情較重時，多用彌可保（爲一種維生素B12製劑）。更好一點，可選用腺苷谷胺（瑞丁）。
l感染的治療
l骨髓炎和深部膿腫者,常需住院.
l儘可能使血糖達到或接近正常.
l加強抗炎治療,採用三聯抗菌素治療法.
l藥物敏感試驗―選用合適的抗菌素.
l與外科醫生加強聯繫與合作.
糖尿病足潰瘍合併感染的處理
l 探針探查疑有感染的潰瘍,如發現竇道,探及骨組織,要考慮骨髓炎.取潰瘍底部的標本作細菌培養.
X平片可發現局部組織內的氣體―深部感染
平片上見到骨組織被侵蝕---骨髓炎.
感染的治療
l 表淺的感染，可以採取口服廣譜抗菌素，不應單獨使用頭孢黴素或喹諾酮類藥物。口服治療可以持續數週。
l 深部感染,開始時應從靜脈給藥，以後再口服維持用藥數週(最長達12周)。
l 結合一系列X片來了解治療的效果，深部感染可能需要外科引流，包括切除感染的骨組織和截肢。
神經性水腫
少見的糖尿病併發症
可能是由於自主神經病變有關
水腫通常是影響雙足
嚴重者的水腫可及大腿
診斷時除外其他水腫原因,如心衰
治療上藥物---麻黃素
糖尿病足的治療
局部處理
1. 水泡的處理：
2. 潰瘍的處理：
l 表淺的感染―金黃色葡萄球菌和/或釀膿鏈球菌所致
l 骨髓炎和深部膿腫：多種需氧的G+性菌，G-桿菌和大腸桿菌，變異桿菌，克雷白氏桿菌屬以及厭氧菌如類桿菌屬，鏈球菌並存所致。
神經性足潰瘍的處理
l適當的治療，90%的神經性潰瘍可以癒合
l處理的關鍵是要減輕原發病變造成的壓力
l可以通過特殊的改變壓力的矯形鞋子或足的矯形器來達到改變患者足壓力
糖尿病足的治療
外科治療
1.高壓氧治療:高壓氧可以提高物理溶解氧，使組織氧分壓增高和有效血氧彌散半徑擴大，增加血氧含量及氧儲量，可有效地改善閉塞血管遠端組織的缺氧狀態，改善患肢血液循環。高壓氧還能促進毛細血管的開放和功能恢復，加速毛細血管增生和側支循環的建立，增加患肢的血供，並能使細胞氧合作用增加，血液粘度和細胞凝聚活性下降，促進組織修復，改善神經組織缺血、缺氧狀態。
2. 血管搭橋術；動脈重建
3. 自體骨髓幹細胞移植 4.介入技術：5.截肢。
內外科治療不宜偏廢：外科血管重建手術及介入放射學治療糖尿病足，是近年來的新手段之一，主要解決糖尿病大血管病變所引起的足部壞疽。但由於大部分糖尿病足壞疽是由於微小血管病變和神經病變所致，因此，仍要強調內外科綜合治療。
根據病變程度和部位，選擇合適的治療方法。
l日常生活的預防方面
足部皮膚護理和保養是預防糖尿病足的重要環節。在嚴格控制血糖和糾正不良代謝狀態的基礎上，注意足部衛生和避免足部外傷可以有效的防止糖尿病足的發生和發展。
（1）皮膚的護理
①每晚用溫水（不超過35度）和中性香皂洗淨雙腳，並用柔軟的吸水性強的毛巾輕輕擦乾，特別是足趾縫間要避免擦破，以防發生微小的皮膚損傷；
②擦乾後塗上潤滑油（潤滑乳或營養霜），充分摩擦，以保持皮膚的柔軟性，清除鱗屑，防止乾裂，趾間不需塗擦。如果皮膚有壓痛，可每週用75%的酒精擦一次；
l ③按摩足部時要從趾尖開始，逐步向上，這樣有利於血液循環；
④若趾甲乾脆，每晚可用中藥硼砂（每升水用一湯匙，約15克），微溫水將足浸泡30分，軟化趾甲，然後用軟布按摩足趾周圍，保持趾甲周圍的乾燥清潔；
⑤學會正確剪趾甲，不要把趾甲剪得過短，剪趾甲時必須順橫向剪直，可以用一個銼指甲用的小銼子將趾甲邊緣銼圓滑；
l ⑥冬天要保持雙腳溫暖，可穿鬆軟寬鬆的棉襪，千萬不要用電熱器或熱水袋烘腳，以免燙傷皮膚。並避免穿不合腳的鞋襪和赤腳行走；
⑦有些外用藥物刺激性太強，必須經醫生同意方可足部塗用。
l （2）挑選一雙合適的鞋
①買鞋時要先在紙上畫出大小、並剪好鞋樣以作爲選鞋標準。因爲糖尿病人多有周圍神經病變而感覺遲鈍，不能只憑感覺選鞋。
②選擇布鞋爲好，因爲布鞋空氣流通性能較好，可減輕足部出汗，引起足部皮膚過敏或感染的危險性也相應下降。
③避免穿高跟鞋宜穿平底鞋，由於高跟鞋可給足趾施加額外的壓力，這樣會影響血液循環，甚至造成擠壓傷或水皰產生。
l ④鞋頭不要太擠，要預留一定的寬度和長度，避免夾擠而影響末梢循環。
l ⑤購置的新鞋，最初幾天對易磨擦部位，放置一點棉花等，初穿時應先試穿半小時，看看是否有哪個部位皮膚已被磨紅腫等，如果沒有問題發生，可逐步增長穿着的時間。
l ⑥經常檢查鞋子的內部，注意有無粗邊、裂痕或石子沙礫，應即時修補和清除。
糖尿病足的預防性檢查方面
l （1）神經檢查：除了傳統的溫覺、痛覺、震動覺及神經傳導速度(MCV,SCV,F波)測定以外，S―W尼龍絲(Simmes Wein steine monofilament)檢查是目前國際通用的評價手段。使用不同直徑的尼龍絲以一定的壓力觸壓足部，判斷接觸部位有無感覺。對於那些對N05.07(壓力10g)細絲無感覺的患者應視爲保護性感覺喪失，應及時給以必要的預防治療。
l （2）循環障礙檢查：血壓指數[踝肱比(APl)]和超聲彩色多普勒檢查是近年來開展的無創性、準確性較高的檢查方法，已廣泛應用於臨牀。除此之外，下列檢查手段對早期發現循環障礙也有很大幫助：
l ①經皮氧分壓測定；
l ②激光血流計；
l ③核磁共振血管造影；
l ④選擇性血管造影
l （3）其他檢查：
①足底壓力測定：應用足底壓力平板系統或鞋內壓力分析系統測定足底異常壓力分佈區，早期發現足部的生物力學的改變；
②X線檢查：可發現肢端骨質疏鬆、脫鈣、骨髓炎、骨質破壞、骨關節病及動脈硬化，也可發現氣性壞疽感染後肢端軟組織變化。
多學科的協作-預防糖尿病足病變
糖尿病專科護士―糖尿病知識的普及教育
l醫生隨訪患者並進行皮膚,指甲和防治潰瘍等方面的保健知識的教育，指導患者選擇或定做特製的鞋或矯形鞋套.
l 專科醫生加強糖尿病的控制.
l 由於我國患者病情控制差，絕大部分病人臨牀診斷時已經出現併發症，因 腎、眼、心腦血管、足等病變的致殘率及死亡率，均明顯高於國外。其中缺乏 糖尿病教育是主要原因之一。如果開展有效的糖尿病教育，加強對該病的認識，那麼大部分患者可以獲得早期治療。現在的許多研究已經證實：有效的病情控制，可以減少或延緩併發症的發生、發展，降低致殘率，提高患者的生活質量，延長患者的壽命。因此，有效的教育，可取得巨大的社會效益。
2003年國際糖尿病聯盟（IDF）主席Alberti教授在巴黎舉行的IDF會議開幕式演講中指出“預防比治療更好”，並大聲呼籲“預防！預防！預防”。
可見我們應該把糖尿病足的治療從醫療機構擴展到社區或更基層去，建立和擴大糖尿病足的一級預防。