應對難治性糖尿病足潰瘍

知識點1:糖尿病足的定義及評估
　　WHO對糖尿病足的定義爲:與糖尿病性神經損害和下肢遠端外周血管病變相關的糖尿病足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞。糖尿病外周動脈狹窄及周圍神經損害是發生糖尿病足的主要原因。而足部畸形、外傷是糖尿病足的主要誘因。
　　糖尿病足部潰瘍包括神經性、缺血性及混合性,且多合併感染。相對於缺血性潰瘍,神經性潰瘍癒合率較高,治療相對容易,但複發率同樣較高。而缺血性潰瘍,特別是合併嚴重感染時治療難度大,截肢率、尤其是膝關節以上的高位截肢率較神經性潰瘍高很多。因此,糖尿病足需從以下幾方面進行評估。
　　1.外周動脈病變(PAD)
　　①病史:是否存在心腦血管病變、間歇性破行、夜間靜息痛或壞疽;
    ②查體:N動脈、脛後動脈及足背動脈搏動,足部皮溫和顏色;
    ③踝臂指數(ABI)是外周動脈病變簡單、可行且準確的篩查方法,ABI<0.9或≥1.3提示存在外周動脈狹窄、閉塞或動脈中層鈣化,ABI<0.3的糖尿病足如不改善血供,潰瘍不會癒合;
　　④彩色多普勒血管超聲能較準確定位及評價下肢動脈病變的嚴重程度;
　　⑤血管造影是診斷金標準,造影同時可進行血管介入治療;
　　⑥CT血管造影(CTA)或磁共振血管成像(MRA)也可較準確評價下肢動脈病變,但有時會誇大病變程度。
　　2.周圍神經病變
　　①病史:肢端麻木、皮膚針刺樣疼痛等感覺減退、消失或感覺異常;
　　②查體:肢體遠端痛覺、溫度覺、觸覺及振動覺可呈對稱性減退或消失;
　　③神經電生理檢測:周圍感覺或運動神經傳導速度有所變化。
　　3.感染
　　糖尿病足感染的病原菌多爲革蘭陽性球菌,特別是金葡菌;慢性傷口感染或已使用抗生素者,其病原菌可能是革蘭陰性桿菌;對缺血或壞疽者還需考慮厭氧菌感染。因此,合併局部感染者應反覆多次、特別是在首次使用抗生素前進行病原學檢測,爲合理選擇抗生素提供依據。骨髓炎的診斷,可選擇探針探骨(PBT)及骨培養等方法。
    
　　知識點2:自體血小板凝膠治療
　　自1997年Whitman等將自體血小板凝膠(APG)用於口腔頜面外科治療以來,APG已在口腔頜面外科、燒傷整形科和骨科等領域廣泛應用。
　　2004年有學者開始將APG用於糖尿病足潰瘍的治療,發現其療效明顯好於對照組。由於血液循環中血小板聚集,血小板α顆粒可釋放多種生長因子,這些細胞因子通過間充質細胞的生長和細胞外基質的合成在組織重塑(上皮及新生血管形成)過程中起重要作用。
　　APG可避免血源性傳播疾病和排斥反應,但並非所有足部潰瘍都適合APG治療。通常,對糖尿病足難治性潰瘍選擇該治療較爲合適。在給予血小板凝膠前,需對產生潰瘍的病因、病程、潰瘍部位、大小、深度、是否合併局部水腫、感染、壞死組織及分泌物多少進行評價。同時,也需考慮患者的年齡和全身狀況。當潰瘍合併嚴重感染或存在蜂窩織炎、骨髓炎、局部血供不足時,不宜進行APG治療。
　　目前,可通過手工操作或全自動血小板分離機獲得富血小板凝膠。治療時,APG被均勻噴灑在潰瘍面或被注入竇道,然後用密閉性敷料適當加壓包紮,通常於72小時後更換敷料並對創面進行評估。
    
　　全面評估
　　治療前需對患者全身情況及糖尿病慢性併發症、合併症進行全面評估。若患者全身狀況較差,應首先改善全身狀況,控制代謝紊亂,然後再進行足部治療。糖尿病足的抗感染治療建議全身使用敏感抗生素,特別是合併骨髓炎者,療程至少6周。但如去除感染骨,療程可適當縮短。
　　改善血供
　　對於嚴重缺血者,應及時改善血供,而強有力的抗凝、抗血小板治療非常重要。由於糖尿病外周動脈病變的特點是累及N動脈遠端,呈節段性狹窄或閉塞,故通常能迅速改善血供的外科手術或介入治療,對多數糖尿病外周動脈病變患者是不合適的。
　　徹底清創
　　局部創面的處理對於糖尿病足的預後至關重要,必須徹底清創,清除壞死組織,充分引流,防止創面擴大。
　　促進癒合
　　目前,促進創面癒合的敷料包括中草藥(Sulbogin)、銀離子敷料、表皮生長因子等。