糖尿病足是一種慢性、進行性、大中小微細血管普遍受累的血管病變的表現。臨牀主要表現爲足部的潰瘍和壞疽，是糖尿病嚴重併發症之一。有20%的患者因爲肢 端壞疽而截肢，預後不良是造成其致殘、致死的主要原因［1］。治療手段包括藥物、外科手術和介入治療等，療效常不理想。治療性血管生成是近年來發展的一項 新技術，近年來動物實驗和臨牀報道均提示，幹細胞移植能有效的治療糖尿病足。我科2003年12月起開展了採用自體外周血幹細胞移植臨牀治療糖尿病足的臨 牀研究，取得了較好的效果［2］，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 符合WHO診斷標準的糖尿病足患者212例，病程6~20年，其中男162例，女50例，年齡42~81歲，平均62歲。根據患者症狀的嚴重程度按照 Fantaine分期分爲Ⅰ期0例，Ⅱ期34例，Ⅲ期58例，Ⅳ期120例，所有患者均藥物治療無效。主要臨牀表現及評價標準:（1）患者疼痛。0級:無 疼痛;1級:偶爾疼痛;2級:經常疼痛,不需或偶用一般的止痛劑;3級:經常疼痛,需經常用一般止痛劑;4級:因疼痛影響睡眠,應用一般止痛劑難以緩解, 需用麻醉性鎮痛藥。（2）患肢冷感。0級：無冷感；1級：偶有受累肢體發涼，怕冷感；2級：常有肢體發涼，怕冷感；3級：肢體有明顯涼冷感，需用局部保溫 措施，症狀纔能有一定緩解；4級：肢體有明顯涼冷感，採用局部保溫措施，症狀無明顯改善。本組患者均有明顯涼冷感，其中1級0例；2級58例；3級64 例；4級90例；按正常速度600~700 m/min，0級：＞500 m，無疼痛；1級：400~499 m，無疼痛；2級：300~399 m，有疼痛；3級：100~299 m，有疼痛；4級：無法行走，或行走＜100 m即有疼痛。本組1級26例；2級36例；3級32例；4級108例。（3）潰瘍壞疽情況：潰瘍46例；壞疽28例。
1.2 方法 （1）外周血幹細胞的分離計數：應用粒細胞集落刺激因子（G-CSF）促使骨髓增生，提高外周血幹細胞的數目，用藥期間每日監測外周血白細胞（WBC）計 數，當WBC≥30×109/L時停藥。本組應用rhG-CSF（吉粒芬，杭州九源藥業公司）300 μg，低分子肝素鈣4100 IU，於每日8時皮下注射；應用rhG-CSF 1500 μg於20時皮下注射，連用5天后外周血達到WBC計數，即達到要求，應用幹細胞分離機分離外周血中幹細胞，得其懸液60~75 ml，單個核計數（1.16~20.3）×1012/L，平均爲8.95×1012/L。（2）在手術室進行幹細胞移植術，將採集的單個核細胞配製成濃度 爲2.16×1010/L的細胞混懸液，患肢常規消毒，鋪巾，在全憑靜脈麻醉下或硬膜外麻醉下，用5 ml注射器抽取懸液後沿患肢小腿動脈行徑注射至肌肉內，每點注射1 ml，足部按 1 cm×1 cm間距行肌肉注射，小腿部位按3 cm×3 cm間距肌肉注射，深度2~3 cm。術畢用無菌敷料包紮患肢［3］。
1.3 護理
1.3.1 術前準備 （1）心理護理，配合醫師向患者及家屬介紹幹細胞移植的臨牀意義，列舉手術成功病例，增強患者對手術的信心，配合手術治療，並一對一的進行術前健康教育指 導。關心體貼患者，加強溝通，強調手術的必要性［4］。介紹手術過程中需要患者配合的地方及術中、術後可能出現的各種情況。（2）手術區域備皮，術前6 h禁食，4 h禁水。遵醫囑術前30 min給予阿托品1 mg肌肉注射。
1.3.2 出現不良反應對症處理 應用藥物期間，患者可出現發熱，周身痠痛，感冒樣症狀等不良反應，給予對症處理，消除患者緊張情緒。
1.3.3 採集幹細胞 專人負責，採集過程中觀察患者有無口乾、心悸、胸悶、四肢麻木等異常表現，一旦發生立即報告醫生，並協助對症處理。本組採集212例，過程均順利。僅22 例出現手腳、口脣麻木，給予10%葡萄糖酸鈣10~20 ml口服後症狀緩解。
1.3.4 術後護理 （1）觀察生命體徵，術後嚴密觀察患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、血糖及患者意識狀態、神志、面色變化，並做好記錄。術後給予低流量吸氧2~4 h。（2）體位護理：給予去枕平臥位6 h，保持呼吸道通暢；觀察穿刺點有無紅腫、滲出，敷料固定是否完好。（3）有效止痛，根據病情使用止痛劑，充分止痛，有效止痛，可使肌肉放鬆,有利於幹細 胞生存，減輕患者術後痛苦，消除緊張、恐懼心理。（4）飲食護理：術後患者麻醉清醒後可適量先飲水，如無嗆咳可正常進食，同時應注意監測血糖變化，血糖控 制在7.8~11.1 mmol/L，飲食應易消化、清淡，富含維生素、蛋白質。（5）功能鍛鍊：術後24~48 h可以解除敷料包紮，穿着寬鬆、乾淨棉質褲襪，注意保暖。禁止在足部放置熱水袋或熱敷及用火爐烤腳取暖，避免燙傷，禁止吸菸，選擇合適的鞋襪。可適當下地 活動，避免負重，注意臥牀休息，睡覺時患肢擡高15°~30°。
2 結果
隨訪212例患者，隨訪時間爲6個月。術後每個月定期電話隨訪症狀變化情況，6個月後複查皮溫、經皮氧分壓、踝肱比。隨訪疼痛、冷感、跛行距離，觀察潰瘍 及壞疽情況。（1）患者疼痛的緩解率爲76.41%（162/212），冷感緩解率爲79.70%（169/212），跛行好轉率爲52.80%（112 /212），潰瘍好轉率爲58%（123例/212例），壞疽截肢6例，脫落癒合23例。無變化4例，擴大2例。（2）患肢皮溫上升 （28.6±1.2）℃~（30.5±2.4）℃；經皮氧分壓上升（3.4±0.64）kPa~（3.9±0.8）kPa；踝肱比無明顯變化 （0.45±0.36）。3 討論
形成糖尿病足的根本原因是下肢動脈慢性閉塞，造成下肢遠端組織缺血缺氧，輕者可造成組織細胞變性，出現間歇性跛行、靜息痛等，重者組織細胞壞死，出現下肢 遠端組織壞死、壞疽。截肢往往是醫生和患者的唯一選擇，但因血管閉塞不得不提高截肢平面而且需要多次進行，致死、致殘率高，然而截肢不僅影響了患者的生活 質量，也給社會和家庭增加了負擔，針對糖尿病足發生的根本原因是下肢動脈閉塞，而單純藥物治療又難以達到滿意效果的現狀，開展出一些較好的治療手段，幹細 胞移植就是近幾年發展起來的先進技術之一。幹細胞是在生命的成長和發育中起主幹作用的原始細胞，它具有自我更新、高度增殖和多項分化的潛能。人體幹細胞的 80%儲存於骨髓中。骨髓幹細胞來源於骨髓的內皮祖細胞，它能夠在肌肉內分化成血管性內皮細胞，促進側支循環的建立，從根本上解決了下肢組織血供問題。正 常生理條件下的幹細胞不能滿足移植需要，藥物動員後加速了骨髓幹細胞的生成和釋放，可使幹細胞增加20~30倍，滿足移植的需要，幹細胞取自患者本人，因 此不存在免疫排斥。從國內外應用情況來看，使糖尿病足的症狀得到了緩解，特別對因嚴重下肢動脈缺血引起的足部疼痛、潰爛、壞疽可降低截肢平面甚至避免截肢 的良好效果，明顯提高患者生活質量，因此外周血幹細胞移植治療糖尿病足是安全、簡便和有效的。充分說明這一技術的可行性。在外周血幹細胞移植的過程中，護 理工作極爲重要，完善的術前準備，術中配合，術後健康指導及有效的心理護理和疏導，嚴格的無菌技術是手術治療順利的根本保證。