中西醫對糖尿病足的臨牀治療

　　
   儘管近年來涌現了許多關於糖尿病足潰瘍治療的方法，但是終因糖尿病足是一種常見的複雜的且消耗較高醫療費用的糖尿病慢性併發症，治療困難，這要求全科或專科醫生採取積極而有效的預防評價措施。對於存在危險因素的糖尿病患者至少每年需要接受一次糖尿病足的評估，以早期發現潰瘍和截肢的誘發因素(神經病變、血管病變和畸形)。通過全面而系統的檢查和危險因素的評估、患者教育、合理而及時的治療以及合理的轉會診,可進一步降低居高不下的糖尿病足潰瘍的發生率。　　 (一）、西醫常見的治療方法
　　1、西方醫學對糖尿病足的治療已有多年的歷史，形成了以藥物干預、搭橋、幹細胞治療、截肢等臨牀治療方法。其中常見的藥物療法有如下幾種：　　（1）前列腺素E1　　前列腺素E1(PGI E1)能擴張病變部位小動脈、微動脈,增加缺血區域血液供應,抑制血小板聚集,修復損傷的血管內皮細胞,有效地改善微循環。靜脈途徑給藥時多在肺循環被滅活,且對血管刺激性較強。脂微球爲藥物載體的PGIE1(凱時)具有很好的靶向性,能夠特異性地作用於痙攣和有斑塊的動脈。另外, PGI E1還有降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)的功能[　　（2）α-受體阻斷劑 酚妥拉明、壓寧定、丁咯地爾等主要擴張小動脈,對於痙攣的血管有明顯的解痙作用,尤其適用於伴有高血壓心力衰竭和腎功能不全的糖尿病足患者。　　（3）己酮可可鹼 是一種人工合成的甲基黃嘌呤衍生物,有擴張周圍血管作用。最近發現還有改變血液黏稠度和抑制腫瘤壞死因子對粒細胞的刺激作用,從而可減少粒細胞激活對內皮細胞的損傷,適用於糖尿病足患者的血管狹窄。　　（4）抗血小板聚集藥 研究發現,糖尿病足患者的血液黏滯度明顯高於正常人,血液處於高凝狀態,易形成血栓。很多患者在出現糖尿病足之前就已發生心腦血管疾患,因此應及時給予抗血小板聚集藥、抗凝藥和溶栓藥物治療。　　（5）低分子肝素 爲普通肝素裂解出的一組低分子碎片,其抗凝血酶作用較弱,而抗因子Xa作用較強,出血併發症少。由於低分子肝素去除了血小板結合點,血小板減少發生率較普通肝素降低。對抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)依賴小,皮下吸收率高,半衰期長,促纖溶活性更高。低分子肝素臨牀應用安全,容易檢測,可用於糖尿病足下肢血栓病　　（6）水蛭素　　是迄今爲止所發現的最強有力的凝血酶抑制劑。初步觀察結果表明水蛭素引起的出血輕,且極少引起血小板減少。　　（7）溶栓劑 尿激酶、鏈激酶和組織型纖溶酶原激活物等均可用於糖尿病足動脈血栓的治療。其中尿激酶可同時溶解血栓中的纖維蛋白和纖維蛋白原,所以選擇性不強,且在血循環中可以很快被纖維蛋白原激活物抑制物所滅活,因此臨牀要求劑量大,股動脈直接注射可使糖尿病足下肢供血好轉,破潰組織面積減小,促進足部潰瘍癒合。　　（8）抗氧化劑 防止動脈粥樣硬化斑塊的形成,保護血管內皮功能,防止血栓形成。常用普羅布考、維生素C和維生素E等。如果配合他汀類降脂藥使用,會起到很好的協同作用。　　（9）幹細胞移植 近年來國內外學者已經認識到缺血造成的一切後果可通過側支循環的建立(arteriogenesis)和血管的新生(angiogenesis)得到代償。骨髓中存在血管內皮祖細胞,可在下肢缺血部位生成新的血管。幹細胞移植血管再生技術又稱爲細胞性血管搭橋術,爲糖尿病足患者帶來了新希望。幹細胞移植方法分爲自體骨髓幹細胞移植和外周血幹細胞(PBSC)移植兩種。目前國內外有多家醫院成功地應用這項移植技術使一些糖尿病足患者獲得了康復,自體骨髓幹細胞和外周血幹細胞移植血管再生技術已成爲治療糖尿病足的新手段。　　（10）血管內超聲消融技術 應用超聲波在血管內直接消融血栓和動脈硬化斑塊,使發生狹窄或閉塞的血管再通,對糖尿病所致下肢動脈硬化閉塞症有很好的治療作用。超聲消融血栓的機制有空穴作用、機械破碎作用和間接助溶作用。目前認爲空穴的破裂機制在超聲消融術中起重要作用,其敏感性與組織的彈性呈反比,粥樣硬化斑塊、血栓等屬於非彈性物質,對超聲消融有很高的敏感性。而正常的動脈壁有豐富的膠原質和彈性成分,對超聲消融缺少敏感性可根據血管造影結果確定超聲消融手術方案,經股動脈將導管送至病竈部位,使狹窄或閉塞的動脈血管通暢,有效改善糖尿病足下肢缺血狀態。　　 2、截肢
　　因爲感染和控制血糖是一對相輔相成的條件，糖尿病足深部潰瘍多合併嚴重感染，給全身帶來感染威脅，因此糖尿病足深部潰瘍既往多主張實行高位截肢治療，一般在感染部以上10公分處截肢；截肢並不是必須的，也不是越早越好；只有在嚴重壞疽界限清楚後才需進行截肢。積極保守治療仍發生壞疽，應及時予以截肢，截肢部位要精確估計、局部循環應作出選擇，確保良好的循環高度。