糖尿病足清創時機的選擇

      糖尿病足的治療不僅需要內科對血糖、血脂、血壓、血管神經等因素進行調整，而且需要局部清創、血管重建等外科治療。如何掌握糖尿病足的清創的正確方法和手術時機，是糖尿病足治療成敗的關鍵問題，也是非常棘手的問題。時機掌握的好壞，直接關係到糖尿病足患者肢體功能的保護和預後。
      感染性糖尿病足在糖尿病足感染未得到很好控制時，一般情況下，如果清創，則可能隨着清創切口所到之處創面擴大，即常說的“清到哪兒，爛到哪兒”；如果不清創，大量的分泌物淤積於內，形成局部高張力，且由於壓力和重力的作用，感染範圍擴散，藥物也難於進入，不利於感染的控制。如何選擇既能切開引流使壓力減低達到引流通暢、控制感染的目的，又不使感染範圍擴大達到最好的治療效果，是我們面臨的問題。
     一、清創部位的選擇
           1． 最低點擴創：局部小的創面，可能是個 “蟻穴”━外面很小的竇道，裏面是個洞穴。應該探清“洞”的深度、上下左右潛行的範圍，選擇膿腔最低點與潰瘍竇道相連切開，但注意切開的範圍不應該超過最低點，這樣，既使出現創面擴大，也不會超過原來感染的面積。選擇最低點，是因爲這樣膿液易於排出。如果是厭氧菌感染，切開後，創面暴露也有利於感染的控制。
           2. 張力最高點切開：一般情況下，竇道小而感染嚴重、分泌物多時，腔內張力較大，嚴重時可以出現穿透性潰瘍，如足底胼胝樣潰瘍，可以反應到足背，形成足背局部變黑、紅、紫、白等多種病理性色澤變化，整隻腳腫脹變大，此時，如果不切開引流，則由於壓力和重力的雙重作用，分泌物沿着肌間隙、筋膜間隙向足跟部、小腿蔓延，且由於肌肉肌筋腐爛，或伴有糖尿病血管病變，局部血供減少，藥物難達病所，無論局部還是整體應用抗生素，控制感染都收效甚微。此時應該積極地切開引流，切開部位選擇在最薄弱的地方，也就是張力最高的部位。
            3.足底切口避開承重摩擦部位：足底的切開，應該儘量避免承重摩擦的部位。因爲，傷口癒合後，在行走的過程中，容易因過度摩擦而再次形成潰瘍，尤其是瘢痕體質的患者，且一旦形成潰瘍，則較前次更難於癒合。
       二、蠶食清創方法的運用
清創雖然是減少壞死組織的方法，但是如果將壞死組織清除的過分，不僅不能起到較好的治療作用，反而會導致創面擴大。所以應該採取分次逐步清除壞死組織的方法，即爲蠶食清創法。
     三、創面的要求
           1.創面的形狀：清創較深的創面應該外面大里面小，不要形成裏面大外面小的葫蘆狀，以免形成死腔或引流不暢。一則壞死組織不易清除；二則可能會出現厭氧菌的繁殖，感染加重或出現混合感染。
          2. 創面保持溼潤的環境：創面不要過幹，在溼潤的環境下肉芽組織才容易生長，中醫常說的“煨膿生肌”正是這個道理。
       四、換藥的頻率
換藥的頻率：分泌物較多的，如果有條件，應該每日換藥兩次，以使分泌物充分引流；必要時可以採用浴洗的方法。沒有分泌物且正處於生長肉芽階段，則可以兩天換一次藥，以減少對局部的刺激。
     五、手術的時機
    溼性壞疽如果感染嚴重不截肢則不能維繫生命時，根據情況處理；如果不是嚴重到影響生命時，則在感染得到較好控制時再行手術治療，儘量保持患者肢體的有效功能。