1 糖尿病足的中醫病名
糖尿病足又稱糖尿病肢端壞疽，是糖尿病慢性致殘性併發證。糖尿病足是糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病理狀態，如潰瘍、骨及關節病乃至所引起的壞疽等，往往是下肢血管病變、神經病變和感染共同作用的結果。對應這一認識和概念，糖尿病足屬於中醫學中的何種疾病？大多數學者認爲系屬於“消渴病”，“痹證”、“癰證”、“脫疽”範疇。
消渴是以多尿、多飲、多食、形體消瘦爲主要臨牀表現的病證，這與典型的糖尿病症狀是一致的。而對應糖尿病足不同臨牀分級分別屬於“痹證”、“癰證”、“脫疽”的不同範疇。
如邪氣剛入，皮膚尚完整，無開放性病竈。常表現爲肢端供血不足，皮膚涼，呈紫褐色，伴有麻木、刺痛、灼痛，可有感覺遲鈍或喪失，即糖尿病足臨牀分級中的0級、Ⅰ級。當屬中醫“痹證”範疇。
而當感染病竈已侵犯深部肌肉組織，膿性分泌物較多，但無肌腱韌帶破壞。常表現爲蜂窩織炎、多發性膿竈或竇道形成，感染可沿肌肉間隙擴大造成足底足背貫通性潰瘍。或肌腱韌帶受損，蜂窩織炎融合形成大膿腔，膿性分泌物及壞死組織增多，但無明顯骨質破壞，即糖尿病足中的Ⅱ級、Ⅲ級。當屬中醫“癰證”範疇。 2 糖尿病足的病因病機
作爲肢端壞疽，其實很多其它的原因，如創傷、感染、血栓、動靜脈炎等也可引起足部的感染化膿，乃至形成壞疽。但糖尿病患者由於其代謝及內分泌方面的病理因素，更重要的是足部血管及神經的特異性的病理變化，更容易引起足部病變。而這一點在祖國醫學中也早有論述。如《素問?生氣通天論第三》中說：“高粱之變，足生大丁”。隨巢元方在其《諸病源候論?卷三十二?癰候》中說“少苦消渴，年四十以外，多發癰疽。”宋《衛生家寶》中也說：“消渴病人足膝發惡瘡，至死不救。”金元四大家中朱丹溪在其名著《丹溪心法》中說：“脫疽生於足指之間, 未發疽之先煩躁發熱, 頗類消渴, 日久始發此患” 。 2．1 氣陰兩虛，脈絡閉阻
有認爲本病因消渴日久，耗氣傷陰，氣虛則血行無力，陰虛則熱灼津血、血行澀滯，均可釀成血瘀；血瘀一旦形成，經脈瘀阻，肢端局部失養而發生潰爛遂成脫疽。也有認爲本病的發生是由於氣陰兩虛，日久出現血脈瘀塞，脈絡痹阻，致使肢端失養。
2．2 燥熱內結，瘀血阻絡
由於燥熱內結，營陰被灼，絡脈瘀阻；甚或遷延日久，陰損及陽，以致氣陰兩虛，進而氣虛血瘀，瘀血阻絡，使肢體失養，復因外感邪毒，局部熱毒蘊結而發。或因消渴日久，肝腎陰虛，陰虛生內熱，熱邪蘊久成毒，熱毒結聚成疽。
2．3 溼熱瘀毒，化腐成疽
病久脾氣受損而虛，運化失職，水溼內停，久蘊化熱，溼熱下注而發，因氣不化溼，陰不養筋，故溼聚化熱，筋損化腐成疽。
2．4 正氣不足，復感外邪
在氣陰兩虛，或氣虛血瘀的基礎上，肢體失養，復因外感邪毒，局部熱毒蘊結，血脈瘀阻而發病。
2．5 臟腑失調，陰陽俱虛
病情發展到後期則陰損及陽陰陽俱虛，陽氣不能敷溫煦，致肢端陰寒凝滯，血脈瘀阻而成。
3 糖尿病足的辨證分型及內服方藥治療：
糖尿病足是本虛標實之症。本虛爲氣、血、陰、陽虛損，標實爲瘀血、溼熱、熱毒、寒溼等病理產物阻滯脈絡。
瘀血阻絡在本病發病過程中具有重要位置，而活血化瘀通絡的治法始終貫穿着整個糖尿病足治療過程，起着重要作用。
3．1 糖尿病足早期以氣陰兩虛、營衛不和、絡脈瘀阻爲主。
糖尿病足是在糖尿病的氣陰兩虛的基礎上，出現營衛不和、絡脈瘀阻，加之寒邪、溼熱、熱毒等外邪的侵襲而成。早期營衛鬱滯尚未化熱，未致熱腐化膿，而外來之邪毒亦未入侵，多表現爲氣陰不足，營衛運行不暢，絡脈瘀阻等一系列表現，如皮膚涼，呈紫褐色，伴有麻木、刺痛、灼痛等感覺，可有感覺遲鈍或喪失，相當於分級中的0級。此時可在益氣養陰的基礎上，予調和營衛、化血通絡等治療，如臨牀上常用芪麥味地黃湯益氣養陰，而同時可合用黃芪桂枝五物湯、當歸四逆湯、桃紅四物湯等方劑加減療。
當出現上述症狀時，未能及時加以治療調攝，感受外來邪毒而出現足部水皰、血皰、雞眼或胼胝等，或不慎凍傷或燙傷及及其他皮膚損傷而致的皮膚淺表性潰瘍，即相當於分級中的Ⅰ級。此時則應在氣陰不足、絡脈瘀阻的基礎上，視外來邪毒性質不同而辨證治療。如寒凝經脈較甚，證見患肢冷痛,夜間尤甚, 趺陽脈搏動減弱或消失, 局部皮膚蒼白,觸之冰涼, 舌質淡胖苔薄白, 脈沉遲而細。治療方劑可予補陽還五湯、陽和湯等加減。
下肢逆冷、皮膚青紫可加制附子、川牛膝, 下肢紫暗則選用雞血藤、水蛭, 痛重加全蠍、蜈蚣、穿山甲, 氣虛重者加黨蔘或人蔘, 寒凝痛甚加用制川烏、細辛等。
3．2 糖尿病足中期以營衛鬱滯日久化熱，熱勝肉腐成膿爲主，另多有溼熱、熱毒等外來邪毒侵襲合而爲病。
疾病發展到中期，則營衛鬱滯日久化熱，熱勝肉腐成膿。此時，即使不感覺外邪，也能從內而發爲癰膿，若患者再不注意調攝，而感受外來之邪毒，則外內交爭發而爲癰膿難愈。此時感染病竈已侵犯深部肌肉組織，膿性分泌物較多，常表現爲蜂窩織炎、多發性膿竈或竇道形成，感染可沿肌肉間隙擴大造成足底足背貫通性潰瘍。此期相當於臨牀分級中的Ⅱ級或Ⅲ級。在治療上，主要以清熱除溼解毒爲主，同時要兼顧氣血陰陽之不足。臨牀上常以五味消毒飲、四妙散、四妙勇安湯等加減治療。因患者多爲氣陰不足之體，可合養陰益氣方藥治療，以共奏補虛祛邪的作用。有認爲此期乃氣陰不足爲本，溼熱下注爲標，溼邪外侵爲之變。故臨牀上以益氣養陰、清熱利溼解毒爲主，其應用基本方爲：黃芪、黃精、山藥、天冬、麥冬、田基黃、重盆草各30g,懷牛膝、蚤休 各15g，甘草 4g。
如減膿性分泌物多、氣穢，加虎杖15g，連翹、蒲公英、地丁草 各20g，車前子30g；足部潮紅熱，加生地20g，丹皮15g，紫草30g，生石膏45-100g；肢體缺血明顯（ 合併肢體動脈硬化症），加薟草、生牡礪各30g，海藻15g進行加減治療。
3．3 糖尿病足晚期多以氣血陰陽不足爲主。
而病變發展到晚期，患者常因嚴重感染導致骨質缺損、骨髓炎、骨關節破壞或假關節形成。部分肢端可出現溼性或乾性壞疽。若再進一步加重則會出現足大部或全部感染或缺血，導致嚴重溼性或乾性壞死。肢端變黑、屍幹，常波及踝關節和小腿。此期多爲熱毒浸淫日久，已傷筋噬骨，加之患者病久，氣血陰陽均已不足，血脈瘀阻不通，筋骨失養，而成脫疽之證。
若氣血不足、絡脈瘀阻而挾熱毒，則以益氣養陰、活血通脈、清熱解毒爲法，方用顧步湯。方用牛膝 一兩、金釵石斛 一兩、金銀花 三兩、人蔘 三錢、黃芪 一兩、當歸一兩。水煎服。
若熱毒較盛，則宜急急清熱解毒爲妙，予六丁飲，此方治腳趾生疽。方用紫花地丁 一兩、甘菊花 一兩、生甘草 五錢、牛膝 一兩、花粉 三兩。水煎服。若已破爛，多服爲妙。
若患者以氣血陰陽不足爲主，瘡瘍久不收口，則以補虛爲主，常用八珍湯、人蔘養榮湯等托裏生肌之劑。
從以上看到，糖尿病足晚期患者，多爲氣血陰陽不足，而溼熱邪毒較盛，故應急固本祛邪。但總不離辨證施治之法。若已出現肌肉組織壞死，應儘早除去，以免累及新肉不生。特別要注意的是，在瘡瘍潰破後，不但要調補脾胃，以使氣血津液生化有機，更要調暢情志，注意飲食等，也是十分重要的。
4 糖尿病足外治法：
《醫學源流》有“外科之法,最重外治”之說。這一治則對糖尿病足的治療尤爲適合。糖尿病足的外治原則歸納起來不外乎清熱解毒、祛腐生肌、活血化瘀及溫通經脈。就劑型來說,主要有浸洗劑、溼敷劑、油紗外敷、散劑及膏劑等。
當然手術清創、引流在外治糖尿病足的過程中也尤爲重要。大多數醫家都認爲若足部已出現膿瘍，宜早期切開擴創引流，蠶食法清創等處理；但在感染急性期則應在充分引流的情況下，控制感染爲主，不易過早清創。等炎症控制後才採取蠶食法清創處理。
4.1 祛腐生肌法
祛腐生肌多用膏劑及油紗溼敷劑等，這與此種劑型能使組織保持較長時
的溼度、利於藥物的持續作用以及可加速壞死組織液化腐脫,腐去肌生等有關。祛腐生肌藥物主要有爐甘石、冰片、珍珠粉等。爐甘石有消腫毒、生肌、收溼除爛作用,冰片清熱祛溼、防腐止癢,使外敷瘡面形成被膜, 珍珠粉有保護瘡面和吸收分泌物作用。
4.1.1 雙黃膏：黃連、黃柏、當歸各30 g ,白芷20 g ,血竭5 g ,冰片3 g ,樟丹5 g ,蜂蠟(黃蠟) 50 g ,麻油500 g。
製作:先將前四味藥浸泡在麻油中3 晝夜,然後用文火將藥物炸至黃褐色,過濾去渣,然後放入蜂蠟;待此油稍溫後放入冰片、血竭、樟丹細粉拌勻,即成膏狀;裝入瓶內消毒備用。藥膏中的黃連、黃柏、當歸、血竭具有活血化瘀,清熱解毒,消腫止痛,祛腐生肌的作用;白芷能散瘀祛溼;樟丹拔毒生肌;冰片通竅散火;麻油、蜂蠟具有使局部溼潤,保持皮膚生長環境,參與局部營養的作用。諸藥合一,具有良好的止痛、抗感染、化腐生肌、促進創面癒合的作用。
4．1．2 五黃油紗條：黃芩、黃連、黃柏、大黃、黃芪。先煎煮五味藥,後過濾去渣濃縮,放入蜂蠟、麻油泡浸紗條備用。外敷治療糖尿病足潰瘍處。五黃油紗條具有消炎、止痛、收斂、生肌和促進上皮生長的作用。
4.2 清熱解毒法 清熱解毒常用洗劑及浸泡劑等。中藥浸泡可清熱解毒,防止和治療感染,並促使血管擴張,血流加快,使藥力直達病所,促使壞死瘡面癒合。常用藥物有大黃、黃連、毛冬青、苦蔘、丹皮、公英、枯礬、馬勃、元明粉、茵陳、澤蘭葉等,發揮抗炎抑菌、清熱解毒之功。
4．2．1 渴疽洗方：大黃、毛冬青、枯礬、馬勃、元明粉。切開灌洗,配合蠶食清創、祛腐生肌、截趾截肢,內服消疽湯,發揮清熱解毒、抗炎抑菌、改善血運的效應,治療50 例,治癒37 例,好轉11 例。
4.2．2 瘡清液：金銀花、紅花、訶子、當歸、大黃,以4∶2∶1∶2∶3 之比例煎液過濾,消毒後瓶裝備用。 “瘡清液”以金銀花、大黃清熱解毒活血;紅花、當歸活血化瘀,促進吸收;訶子收斂固澀、減少滲出。諸藥合用,共奏清熱解毒、活血化瘀之功。
4．3 活血通絡法 活血化瘀藥物能夠有效降低血液粘稠度,解除血管痙攣,促進側枝循環建立,改善肢體血液循環,調節微循環狀態,改善毛細血管功能。活血化瘀藥物多選用丹蔘、雞血藤、紅花、乳香、沒藥等。丹蔘具有活血化瘀、涼血消癰、養血安神作用,現代藥理研究表明其具有改善微循環、降膽固醇、抑菌作用,而且有顯著止痛祛腐生肌作用。乳香、沒藥合用則活血化瘀、止痛伸筋、利氣通絡。
“活血化瘀止痛洗劑”和“祛腐生肌散” 配合應用，治療糖尿病足潰瘍取得較好效果。活血化瘀止痛洗劑爲:荊芥、防風、透骨草、紅花、雞血藤、蘇木、大黃、黃柏等各等份水煎後薰洗。祛腐生肌散爲:冰片、珍珠、麝香、輕粉各等份,經炮製後過細篩裝入容器密封備用。患肢薰洗後外敷祛腐生肌散。臨牀治療73 例,其中痊癒59 例。
4．4 溫通經脈法 適用於陽虛寒凝較明顯的患者，此類患者多表現爲足部逆冷、皮色青紫、感覺不仁等。常用藥物主要有附子、桂枝、羌活、獨活等藥物,具有溫經散寒、通經活絡作用。
4．4．1 自制溫經外洗方泡足。組方:生附子、桂枝各50 g ,生黃芪、紫丹蔘、忍冬藤各100 g ,乳香、沒藥各20 g。將患足用溫開水洗淨後,浸泡在盛有藥液的木桶裏,浸至膝部,藥液溫度48～50 ℃,每次浸泡30 min ,浸泡完後使患足自然晾乾,15 d 爲1療程。
4．4．2 用溫經噴霧劑治療糖尿病足壞疽也取得了較好的療效。將生草烏、川芎、紫草各30 g ,用60 %酒精500 ml浸泡20 d 後過濾,100 ml 濾液加10 ml 甘油,裝入噴霧瓶內備用。每日數次噴塗創面,或把藥液浸溼後的無菌紗布外敷創面。治療時間最短1個月。
5 臨牀體會
5．1 整體施治是治療糖尿病足的前提和基礎
治療糖尿病足過程中，良好的控制血糖是控制感染和促進壞疽癒合的基本措施，注意防治其它併發症，加強支持療法，如補充血漿、人血白蛋白等，中醫扶助正氣，如IV生脈注射液、參附針等，以改善全身狀況，爲壞疽的治療奠定基礎。
5．2 消炎解毒是阻止病情發展的重要措施
在糖尿病壞疽急性感染期，強力而確切的抗感染是阻止病情發展的重要措施，選擇敏感的抗菌素，除常規靜滴外，要注意局部用藥，如抗菌素浸洗和溼敷。
5．3 祛瘀通絡是治療糖尿足的重要法則
5．4 引流、清創是壞疽創面能否癒合的關鍵
積極採用中西醫結合外科清創。《醫學源流》日：“外科之法，最重外治”，
早期：對於已經形成壞疽合併感染者，應及早切開引流，但早期不宜過分清創手術處理。此時治療的重點應放在控制血糖、抗感染、改善循環及支持療法，爲下一步治療創造時機。
中期：通過上述基礎治療，患者一般情況好轉，病情得到控制，壞疽與健康組織界限比較清楚，可進入傷口清創治療，此階段重點是去腐，徹底清除壞死組織，選擇敏感的抗菌素局部溼敷，分泌物多，每日換藥1-2次。
後期：通過切開，清除後，分泌物明顯減少，新生肉芽組織開始生長。此階段的重點是運用各種生肌治法，促進肉芽組織生長，合創面早日癒合。局部應用生肌膏外敷，取得令人滿意的療效。