生活方式及經歷事件
1、您是否吸菸？
A、不吸 B、吸，從開始吸菸到現在有----- 年
2、您是否喝酒？
A、從不喝 B、很少喝 C、經常喝（主要：1、啤酒 2、紅酒 3、白酒 4其他----）
3、如果經常喝，從開始喝酒到現在有-----年，現每週酒量爲：
A、半斤以下 B、0.5斤― C、1斤― D、1.5斤以上
4、您經常吃早餐嗎？
A、從不吃 B、偶爾吃 C、經常吃 D、每天吃
5、您每天的睡眠時間有：
A、4小時以下 B、4小時 C、6小時 D、8小時 E、10小時以上
6、您經常鍛鍊嗎？
A、極少或無 B、1~4次/月 C、5~8次/月 D、9~12次/月 E、12次以上/月
7、您上下班的交通手段是：
A、小汽車 B、摩托或電動車 C、自行車 D、公交車 E、步行 F、其他-----
8、您的工作應酬多嗎？
A、極少或無 B、1~4次/月 C、5~8次/月 D、9~12次/月 E、12次以上/月
9、您每天久坐或長時間伏案、操作電腦嗎？
A、從不這樣 B、很少這樣 C、有時這樣 D、經常這樣 E、總是這樣
10、您認爲環境污染對您的健康影響有多大？
A、極小或無 B、較小 C、一般 D、較大 E、極大
11、最近一個月是否有確診的疾病：
A、無 B、有，主要疾病名稱：------------
12、目前該疾病治癒了嗎？
A、以治癒 B、尚未治癒
13、如果未治癒，您的病情控制良好嗎？
A、控制良好，無相關症狀 B、控制不好，症狀反覆
14、最近半年內是否經歷以下事件：（可多選）
A、退休 B、降職或受批評、處分 C、下崗 D、遷居 E、失戀 F、離婚 G、與家人不和
H、親人病重或離世 I、家庭經濟出現問題 J、丟失貴重財物 K、住房緊張 L、工作壓力大
M、對現職工作不滿意 N、與上下級關係緊張 O、與同事鄰居不和 P、好友病重或離世
Q、陷入法律糾紛 R、發生事故、意外驚嚇、自然災害 S、未經歷以上事件