鹽酸戊乙奎醚治療急性有機磷農藥中毒的臨牀研究
鄧清軍
豐都縣人民醫院急救部（重慶 豐都408200）
【摘要】目的 評估鹽酸戊乙奎醚治療急性有機磷農約中毒(AOPP)的臨牀療效及不良反應。方法 將AOPP患者隨機分爲鹽酸戊乙奎醚治療組與阿托品對照組，採用推薦劑量按輕、中、重分組治療，並對其治療效果及副作用進行比較。結果 治療組與對照組相比，用藥次數極顯著減少(P＜0.001)，症狀消失時間、膽鹼酯酶(ChE)活力恢復時間、住院時間明顯縮短(P＜0.01)，反跳率及不良反應發生率明顯降低，治癒率顯著提高(P＜O.01)。結論 鹽酸戊乙奎醚是救治AOPP的理想抗膽鹼藥。
【關鍵詞】鹽酸戊乙奎醚 有機磷農藥中毒 阿托品
[中圖分類號] R595.4 [文獻標識碼]A [文章編號]1819-0774（2009）12
我院自2006年7月至2009年3月，共收治急性有機磷農約中毒(AOPP)89例，我們分別予以鹽酸戊乙奎醚(長效託寧)及傳統藥物阿托品抗膽鹼治療，並進行了對比，現報道如下：
l 資料與方法
1.1 研究對象與分組 所有89例均爲經口服的AOPP患者，包括甲胺磷、樂果、氧化樂果、敵敵畏等，隨機分爲鹽酸戊乙奎醚治療組(簡稱治療組)45例和阿托品對照組(簡稱對照組)44例。其中治療組：男11例，女34例，年齡22-76歲，平均42歲；自服4例，誤服 2例；輕度中毒9例，中度中毒23例，重度中毒l3例；中毒至就診時間：30min-15h，平均2.2h。對照組：男2例，女32例；年齡2l-78歲，平均43歲；自服42例，誤服2例；輕度中毒10例，中度中毒22例，重度中毒12例；中毒至就診時間35min-17h，平均2.3h。兩組年齡、性別、毒物性質、中毒途徑、中毒程度及中毒至就診時間等方而均無明顯差異(P＞0.05)。兩組患者的臨牀表現也基本相同，見表1。
表1 兩組病人主要臨牀表現比較
組別
總例數
出汗
流涎
肺部囉音
嘔吐
腹痛
瞳孔縮小
昏迷
呼吸衰竭
治療組
45
45
43
34
36
19
44
12
7
對照組
44
44
42
31
34
20
43
10
6
1.2 治療方法 兩組病例入院後，均給予常規徹底洗胃、導瀉、補液、利尿、促進毒物排泄、保護胃粘膜，防治腦水腫，糾正水電解質酸鹼失調，呼吸衰竭者應用機械通氣，同時行全血膽鹼酯酶(ChE)活力、血常規等測定。治療組根據中毒程度不同，採用中國軍事醫學科學院毒物研究所研製的鹽酸戊乙奎醚(1mg/支)肌肉注射，其用法用量，見表2。對照組根據中毒程度以阿托品靜脈注射，其用法用量，表3。兩組均同時伍用氯膦定(0.5mg/支)。首劑用藥後30min複查各種指標，如僅有毒蕈鹼樣症狀時，可重複用鹽酸戊乙奎或阿托品，如僅有菸鹼樣症狀或ChE活力低於50%時用氯磷定，如上述症狀均存在時，則按表2、3的方法使用鹽酸戊乙奎醚與氯磷定或阿托品與氯磷定。首次用6h後，根據症狀和全血．ChE活力，按上述原則繼續用約。當患者無中毒症狀且ChE活力在60%以上，持續12-24h可出院。
1.3 觀察內容 抗膽鹼藥使用前後患者症狀體徵變化，包括脈搏、呼吸、血液、意識、瞳孔、腺體分泌、皮膚顏色和體溫等，同時觀察給藥次數、藥物起效時間、住院時間及不良反應，監測全血ChE活力。
1.4 抗膽鹼藥的用量標準[1,2] 區分阿托品化和過量以患者出現小躁動爲分界線，重度中毒後昏迷患者則結合高熱、皮膚潮紅、心跳過速、瞳孔散大等徵象，而不是者則有毒蕈鹼樣(M樣)症狀控制不理想，如噁心、嘔吐、出汗、流涎、腹痛等，或者在此基礎上病情加重，出現中樞神經系統功能紊亂，呼吸循環功能衰竭。
1.5 抗膽鹼藥有效標準 出現阿托品化指標[3](口乾、皮膚乾燥、心率80-100次/min)，全血 ChE活力升高，中樞及呼吸循環功能好轉。
1.6 統計學方法 所有數據用均數±標準差( ±s)表示，均數差異的顯著性，採用t檢驗。
2 結果
2.1 治療組與對照組治療效果比較，見表4。兩組雖然在用藥後起效時間無顯著差異，但是治療組在用藥次數、症狀消失時間、ChE活力恢復時間較對照組明顯縮短，反跳率明顯降低，治癒率顯著提高。
2.2 治療組與對照組不良反應發生率比較，見表5。治療組不良反應發病率明顯低於對照組（P＜0.01）。
3 討論
AOPP是一種較常見的農藥中毒，其病情多較危重，有報道[4]其死亡率高達lO％以上。AOPP的作用機制除直接作用於膽鹼能受體外，主要是磷原子與ChE結合爲磷酰化酶(即中毒酶)，使ChE失去催化水解乙酰膽鹼(Ach)的活性，導致膽鹼能神經末梢和受體附近或突觸間隙Ach大量蓄積，Ach的作用大大增強和延長。這樣使中樞神經系統和周圍膽鹼神經支配的效應器產生一系列功能紊亂，出現毒蕈鹼樣(M樣)症狀、菸鹼樣(N樣)症狀及中樞神經系統療狀。
目前AOPP的救治中除進行洗胃、導瀉、補液、防止併發症等外，主要是及早使用抗膽鹼藥伍用膽鹼酯酶復能劑治療，傳統的方法是使用阿托品與氯磷定，但由於阿托品是一種生理性對抗劑，並屬於劇毒藥物，用量超過一定範圍後療效不隨劑量加大而增加，相反不良反應加重，其半衰期短，需反覆重複給藥，加上機體存在有機磷農藥中毒後對該藥耐受性提高，劑量和用藥時間掌握困難，且阿托品主要是拮抗毒蕈鹼樣症狀，對M1、M2、M3等亞型無選擇性，有效劑量與抑制機體調節或引起不良反應的劑量接近，過量應用後負反饋調節作用也受到抑制或阻斷造成神經末梢釋放Ach進一步增多，Ach毒性反應加重[5]。臨牀上阿托品過量、中毒現象屢見不鮮[6]。研究中對照組在心動過速、高熱等不良反應發生率明顯高於治療組。
鹽酸戊乙奎醚爲高選擇性抗膽鹼藥，能透過血腦屏障進入腦內，阻斷Ach對M受體和N受體的作用，因而具有較強的中樞性抗膽鹼作用[1]。其選擇作用於M 膽鹼能受體亞型M1、M3，對M2受體無明顯作用，主要作用部位是腦、腺體和平滑肌等，而對心臟或神經元突觸前膜M2受體無明顯作用，在臨牀應用時不易出現心動過速和阻斷M2受體調控神經末梢釋放Ach的功能。
通過本組研究，我們體會到鹽酸戊乙奎醚在治療AOPP方面具有以下優點：(1)有效劑量小，治療組用藥劑量顯著小於對照組；（2）作用時間長，用藥次數少，減少醫務人員工作量；（3）住院時間短，減少患者的痛苦和親屬的心理和經濟負擔；（4）療效確切，能同時拮抗毒蕈鹼樣受體和菸鹼樣受體，其中中毒症狀控制和膽鹼酯酶活力恢復較對照組早；（5）不良反應發生率及反跳率低，副作用少。因此，鹽酸戊乙奎醚是AOPP救治中較理想的抗膽鹼藥，值得臨牀推廣應用。
參考文獻
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