有機磷農藥中毒的治療
有機磷農藥的中毒的機制
有機磷農藥可經消化道、呼吸道及完整的皮膚和粘膜進入人體。職業性農藥中毒主要由皮膚污染引起。吸收的有機磷農藥在體內分佈於各器官，其中以肝臟含量最大，腦內含量則取決於農藥穿透血腦屏障的能力。
有機磷農藥(有機磷酸酯類農藥)在體內與膽鹼酯酶形成磷酰化膽鹼酯酶,膽鹼酯酶活性受抑制,使酶不能起分解乙酰膽鹼的作用,致組織中乙酰膽鹼過量蓄積,使膽鹼能神經過度興奮,引起毒蕈鹼樣、菸鹼樣和中樞神經系統症狀。磷酰化膽鹼酶酯酶一般約經48小時即"老化",不易復能。
臨牀表現
潛伏期: 按農藥品種及濃度,吸收途徑及機體狀況而異。一般經皮膚吸收多在2-6小時發病,呼吸道吸入或口服後多在10分鐘至2小時發病。
發病症狀: 各種途徑吸收致中毒的表現基本相似,但首發症狀可有所不同。如經皮膚吸收爲主時常先出現多汗、流涎、煩躁不安等；經口中毒時常先出現噁心、嘔吐、腹痛等症狀；呼吸道吸入引起中毒時視物模糊及呼吸困難等症狀可較快發生。
根據毒作用部位而引起的症狀:
1、毒蕈鹼樣症狀: 多汗、流涎、流淚、流涕、呼吸道分泌物增加、肺部羅音、胸悶、支氣管痙攣、肺水腫、呼吸困難、噁心、嘔吐、食慾減退、腹痛、腸鳴音亢進、腹瀉、大便失禁、尿頻、尿失禁、眼痛、視力模糊、視物模糊、瞳孔縮小、心跳緩慢、血壓下降。
2、菸鹼樣症狀（先興奮，後麻痹）: 皮膚蒼白、心跳加快、肌束顫動、肌力減退、肌痙攣、肌麻痹、呼吸肌麻痹。
3、中樞神經系統症狀（先興奮，後麻痹）: 頭痛、頭暈、倦怠、乏力、失眠或嗜睡、煩躁、意識模糊、語言不清、譫妄、抽搐、昏迷,呼吸中樞抑制致呼吸停止。
徹底清除毒物，促進毒物的排泄
及時徹底洗胃，所有患者不論入院早晚，只要病情允許均應採用溫開水洗胃，洗胃標準是:（1）洗胃後的液體沒有味;（2）洗胃後的液體顏色不變;（3）洗胃後液體混有膽汁。洗胃過程中嚴密觀察患者生命體徵變化，注意合併症的發生以免延誤治療。換洗被有機磷農藥污染的衣服，用清水徹底清洗被農藥污染的皮膚、頭髮，眼部受傷時，用生理鹽水反覆沖洗，給予適當的眼藥，防止角膜灼傷。
膽鹼酯酶復活劑的應用
膽鹼酯酶復活劑爲肟類化合物，其吡啶環中的氮帶有正電荷，能被磷酰化膽鹼酯酶的陰離子部位所吸引;而其肟基與磷原子有較強的親和力，因而可與磷酰化膽鹼酯酶中的磷形成結合物，使其與膽鹼酯酶的酯解部位分離，從而恢復乙酰膽鹼酯酶活力。膽鹼酯酶復活劑對解除肌震顫、肌痙攣、肌無力、肌麻痹等菸鹼樣症狀效果較爲明顯，對形成不久的磷酰化膽鹼酯酶療效較好，對已老化的膽鹼酯酶無復活作用，若應用膽鹼酯酶復活劑後，功能性膽鹼酯酶有部分恢復，體內積聚的乙酰膽鹼就可以大量減少，阿托品的量就可以大幅度減少，同時也不易出現“反跳”，乃至呼吸肌麻痹。
用藥原則
早期（愈早愈好，中毒後1、2h內使用效果最佳）、足量（首劑尤須足量）、重複（肟類化合物半衰期僅爲1～1.5h，故需重複用藥）、長程（需至肌顫及症狀完全消失，病情至少穩定48h後再停藥）。
用法
解磷定（碘解磷定）首次劑量:輕度中毒：0.5～0.75g，中度中毒：0.75～1.5g，重度中毒：1.5～2.5g，每1～2h可重複半量或改用（0.25～0.5）g/h靜滴，至少維持24h（日用量控制在10g內較安全）而後劑量逐日減半，3天后改用小劑量（0.25g肌注，1～2次/d），直至症狀消失、全血膽鹼酯酶活力穩定48h以上再停藥。
中毒程度 首次劑量 重複用量
輕度 0.25g-------0.5g
中度 0.5g--------1.0g 0.5g
重度 1.0g--------1.5g 0.5----1.0g
阿托品的用法及注意事項
早期、足量、快速給藥 急性有機磷農藥中毒常病勢兇險，發展快，如不及時救治常致死亡，引起死亡的因素有:（1）呼吸中樞抑制;（2）支氣管痙攣合併呼吸道分泌物過多;（3）血管擴張，血壓下降，循環衰竭;（4）膈肌和肋間肌接頭麻痹，導致呼吸衰竭;（5）中樞性的劇烈驚厥導致通氣、換氣功能障礙。早期、足量、快速給予阿托品可以有效的對抗呼吸中樞抑制、支氣管痙攣、呼吸道分泌物過多和循環衰竭，從而維持了生命。足量用藥不等於過量用藥。所謂足量即阿托品的量能迅速較好的對抗M樣症狀並出現輕度阿托品化反應，這樣即可以取得良好的療效，又可以避免阿托品中毒。
阿托品的首次用量 輕度中毒1～3mg，中度中毒4～10mg，重度中毒10～20mg。一般經皮膚吸收中毒者，用上述下限值，經消化道吸收中毒者用上述上限值。以使患者快速阿托品化而不引起阿托品中毒爲原則。
阿托品化的標準 所謂阿托品化即予以足量阿托品後M樣症狀消失或出現輕度阿托品化反應。具體主要有三點:（1）口乾，皮膚乾燥，顏面潮紅;（2）瞳孔散大;（3）肺部 口 羅 音消失;（4）心率在100次/min左右，血壓稍偏高在140/90mmHg左右;（5）有小躁動。
“有些患者瞳孔不散大，可能合併腦水腫或嚴重中毒致動眼神經麻痹所致，有的患者心率始終不超過90次/min，多爲合併竇緩或傳導阻滯引起，此類病人要綜合考慮”。
急性有機磷中毒與阿托品化簡易動態觀察
項目 急性有機磷中毒表現 阿托品化表現
膚色 青（發紺） 紅（潤）
皮溫 冷 暖
溼度 溼（汗、呼吸道分泌物） 幹（燥）
瞳孔 小 大（光反射存在）
脈搏 弱（慢） 強（快）
尿量 少（無） 多（有）
意識狀態 昏迷（意識障礙重） 清醒（意識障礙輕）
阿托品用量不足 阿托品化表現
維持阿托品化 靜注阿托品的效應於1～4min內開始，8min達高峯，因此，一般首劑後5～10min未出現阿托品化指徵者，應酌情重複用藥，以便使患者儘快達到阿托品化，患者達阿托品化後，視病情減少阿托品用量，維持阿托品化48h左右，然後以較小劑量維持，如1mg im q4～6h，至少維持1～2天，以後改爲0.6mg bid或qid，直至病人全血膽鹼酯酶活力穩定在60%或症狀完全消失。
阿托品過量及其危害 阿托品的致死量:正常成人爲（80～100）mg，兒童爲11mg。過量時的表現爲:口乾舌燥，血壓升高，頭暈腦脹，胡言亂語，幻視幻聽，乃至昏迷。此時，應立即停用阿托品，給予肌注安定10mg及（或）靜推速尿（20～40）mg，不用對抗劑，但要密切觀察，待過量表現消失後，及時加用小劑量阿托品維持阿托品化。阿托品中毒可出現以下危害:（1）患者可出現各種幻覺、定向障礙、時空障礙。這些均可成爲阿托品中毒後精神症狀的病理基礎，如神經衰弱、癔症等。（2）短期內大量靜滴阿托品可導致低滲血癥，並引起溶血、腦水腫、低血鉀及神經精神症狀。（3）造成與重度有機磷農藥中毒相似的表現，給治療造成困難。
併發症的治療
中間綜合徵（IMS）： 發生與中毒後24～96h或2～7天，主要見於經口中毒的重症患者，多見於倍硫磷、樂果、氧樂果等。表現爲頸肌、肢體近端及顱神經所支配的肌肉麻痹無力，呼吸肌麻痹則有呼吸困難，進行性缺氧致意識障礙、昏迷以至死亡。全血膽鹼酯酶合力明顯低於正常。一旦發生中間綜合徵，以立即建立人工氣道，給予機械通氣，同時應用上述解毒劑治療，可極大提高搶救成功率。
IMS是AOPP（有機磷中毒）在發病時間上出現在急性膽鹼能危象之後、遲發性周圍神經病之前的一組以肌無力爲突出表現的綜合症，故稱之爲中間綜合徵。IMS多發生於中毒後2-7天
IMS的發生一般認爲是乙酰膽鹼酯酶活性被抑制後，蓄積在突觸間隙內的大量乙酰膽鹼持續作用於突觸後膜上的N2受體，使其失敏，導致神經肌肉接頭處傳遞障礙而出現骨骼肌麻痹
IMS臨牀特點：有一“相對安靜”過程，表現爲大量阿托品治療後由躁動或譫妄狀態轉入“相對安靜狀態”，即擡頭次數減少或無力、言語減少、構音及轉頸困難、陪伴家屬容易控制病人的躁動或譫妄狀態，四肢活動力量減弱，繼而2-6小時內發生呼吸肌麻痹，表現爲呼吸時胸廓活動減弱、呼吸節律整齊，有的呈腹式呼吸，隨後呼吸頻率逐漸變慢，缺氧體徵逐漸加重，口脣發紺，SaO2下降，即RMP表現。神經系統檢查：擡頭困難、四肢近端肌力減弱、腱反射減弱或消失，第Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ對顱神經支配的肌肉麻痹現象，表現張口困難、構音不清、伸舌困難等。
鑑別診斷：(1)排除AOPP的反跳；(2)排除由於有機磷中毒導致腦水腫所併發的中樞性呼吸衰竭；(3)排除了農藥中三烷基硫代磷酸酯類雜質對肺的損害所造成的通氣和換氣障礙，如肺部溼性羅音、呼吸頻率變快等，與急性呼吸窘迫綜合徵類似的表現；(4)排除重症肌無力膽鹼能危象和有機磷中毒所致的遲發性周圍神經病等疾病。
注：RMP後呼吸時胸廓活動幅度明顯縮小，繼而口脣發紺及血氧飽和度降低，這些體徵十分容易觀察，且可靠，目前在診斷IMS沒有特異性輔助檢查條件下，爲了更準確地診斷IMS病人，應把有無呼吸肌麻痹症狀作爲必要的診斷依據之一。
對AOPP病人有無併發IMS要從整體上來判斷：其一，神志變化是否出現“相對安靜狀態”；其二，是否爲多組肌肉麻痹症狀，其中最爲特異的表現應是有無呼吸肌麻痹。
凡遇AOPP經搶救急性中毒症狀消失後，2-7天內突然出現胸悶、乏力症狀，而無急性中毒體徵再現，均應仔細作神經系統檢查，以儘早發現肌無力體徵，排除低血鉀等原因後，應診斷IMS。
MS死亡率高，AOPP一旦發生RMP後，機械通氣是唯一有效的急救措施，及時行氣管插管或切開，迅速建立人工氣道及使用呼吸機，用人工呼吸，確保呼吸功能，以助其渡過呼吸衰竭關。本病有很高的自限性，救治成功率較高。
MS持續時間：以呼吸功能恢復爲準(即撤離呼吸機時間)，療程常爲3-8 d，以顱神經支配肌肉恢復最快，繼而頸屈肌及肢體肌肉恢復，最後呼吸肌恢復。
有機磷遲發性神經病： 該併發症多在中毒恢復後1～2周開始發病，首先累及感覺神經，並逐漸發展至運動神經，開始表現爲趾端發麻、疼痛等，後逐漸向近端發展，疼痛加劇，腳不能着地，手不能持物。逐漸發展爲弛緩性麻痹，出現足（腕）下垂。恢復期一般爲0.5～2年，少數患者遺留終身殘廢。治療應給予大劑量B族維生素，如維生素B 1 、B 6 、B 12 ，輔酶A、三磷酸腺苷及腎上腺皮質激素和胞二磷膽鹼，輔以物理治療及其他療法。
遲發性猝死： 在樂果、敵百蟲等嚴重中毒恢復期,可發生突然死亡。常發生於中毒後3-15日。多見於口服中毒者。
特別注意事項：
儘量減少葡萄糖的應用，避免應用ATP、CoA，因上述藥物爲乙酰膽鹼的生成和堆積提供了原料;胞二磷膽鹼能促進體內卵磷脂的合成，卵磷脂分解能提高血漿中游離膽鹼水平和腦中膽鹼濃度，進而促進膽鹼能神經突觸處乙酰膽鹼的利用和釋放。因此，上述藥物均可造成阿托品中毒的反跳。另外，應用新斯的明、依色林、氯丙嗪、嗎啡等藥物，均可能誘發反跳。
強化利尿
大量輸液加利尿，用以排除那些大部分分佈於細胞外液、與蛋白質結合少、主要經腎由尿排出的毒物和代謝產物。並能消除腦水腫、降低顱內壓。一般選用20%甘露醇或速尿