臨牀資料
1995～2007年組織救治有機磷農藥中毒患者1032例，男396例，女636例；年齡1～85歲。其中口服中毒856例，皮膚吸收中毒136例，呼吸道吸收40例。口服農藥量5～500ml。服毒至來院時間：10分鐘～32小時。屬輕度中毒者312例，佔總數的30.2%；中度中毒者456例，佔總數的44.2%；重度中毒者264例，佔總數的25.6%。中重度中毒佔總數的69.8%。所有患者都經足量阿托品，復能劑及對症支持治療，其中132例患者給予少量多次輸鮮血治療。共治癒1008例，死亡24例，治癒率97.7%，死亡率2.3%。死者16例爲氧化樂果中毒，8例爲敵敵畏中毒 ，均因口服量過大，來院過晚，於第2～4天出現“反跳”、中間綜合徵等原因造成。
討論
有效阻止農藥繼續吸收是救治成功的第一步：皮膚接觸農藥者首先應徹底清洗全身皮膚，除去染毒衣物，以阻止農藥從皮膚繼續吸收。對口服農藥者，及時、科學地洗胃是救治成功的保障。過去認爲服毒6小時以上者胃已排空不必洗胃，但有報道服藥11天后［1］屍檢胃腸腔仍有明顯農藥氣味。應注意插胃管徹底清胃，這點很重要，因爲口服的農藥一般爲高濃度原液，在胃中較難吸收，被洗胃液沖淡以後可突然加快吸收而加重中毒症狀甚至死亡；如果先注水灌洗，胃擴張充血，蠕動加快，也會促進毒物進入腸道［2］。每次灌入量不能太大，300～400ml爲宜，一般在前24小時應反覆持續，以後改爲間斷洗胃，洗胃過程中注意變換體位，按摩胃區，避免出現洗胃盲區。對於血膽鹼酯酶(cHE)活性上升後再次下降者更應重複洗胃。估計腸內殘留農藥較多而插管失敗者，應及時手術切開洗胃。
把握好解毒劑應用時機是提高搶救成功的關鍵［3］：解毒劑應早期使用，越早越好，且應在洗胃之前使用，即使患者仍處於潛伏期，中毒症狀尚未表現出或很輕，也應根據肯定的中毒經過，中毒農藥的毒性、毒物的大概劑量等首先給予一定劑量的解毒劑。在洗胃過程中密切觀察病情，一旦中毒症狀出現或加重，及時補充解毒藥物使用量。解毒劑應包含復能劑和抗膽鹼能藥，且應使用方便，不耽誤及時洗胃。最初，在洗胃過程中因中毒症狀出現或加重後再使用解毒劑致使救治無效而死亡的病例在臨牀也曾有發生。
有機磷中毒救治中洗胃往往僅能排出服入量的5%～10%，而且隨時間的推移，在4小時後洗胃的效果趨減少［4］。
阿托品使用技巧：①阿托品的用法及用量：隨者經驗的積累，經典的阿托品用量不足以對抗毒鹼樣症狀，江蘇省急性有機磷農藥中毒防治試療方案中［5］，阿托品的用量較教科書大5倍左右，但對於重度有機磷中毒，卻有盲目之嫌。據筆者救治經驗，總結出依據瞳孔、心率的變化，尤其是面部顏色，皮膚黏膜溼度及肺部艫那榭觶狀渭亮課呵岫日1～3mg，肌注或靜脈推注；中度中毒者3～5mg，皮下注射或靜脈推注；重度者5～20mg，皮下注射或靜脈推注。後續用藥量或維持量不應有一定的限度，而是根據上述情況的變化增加或減少阿托品的用量。且阿托品的應用越早越好，應在洗胃的同時應用(若尚未建立靜脈通道，先肌注或皮下注射1次或數次後，再迅速建立靜脈通道)。②快速阿托品化的意義：資料表明［6］，在≤6小時達阿托品化者，病死率5.36%，而≥12小時方達到阿托品化者病死率高達25%。有資料顯示［7］，有機磷農藥中毒時，患者對阿托品的耐受性明顯增強。如首次用藥後效果不佳，可適當追加阿托品劑量，此間要注意觀察阿托品作用的反應，瞭解毒物吸收的程度，積極尋找是否有影響阿托品效果的因素，爭取0.5～6小時內達阿托品化，均可獲理想的療效［8，9］。在阿托品化的指徵中，較爲可靠者應爲皮膚黏膜乾燥、肺部溼艫募跎倩螄ВΩ2項指標及其他變化(如心律的變化，尿的顏色深淺等)迅速估計阿托品的後續用藥量，力爭快速足量給藥而又不致於出現阿托品中毒。據統計324例有機磷中毒中阿托品化越早，死亡率越低［10］。③阿托品的減量與維持。我們遵循的原則是“減時不減量，減量不減時。”即在早期，當阿托品用量較大時，一般每次推藥間期以5、10、15、20分鐘……漸次拉長，而劑量不變；待間期延至30分鐘時，以每次減少1～3mg漸次減小劑量，時間間隔則固定，待減至1mg時又開始將時間漸次延長，直至改爲肌注、口服、停藥。阿托品的維持量及後續用藥時間以逐漸撤藥過程中的病情變化而定，這樣就能有效地維持適當的血藥濃度，既可避免阿托品過量或中毒，又可有效地預防“反跳”。尤其是對體內代謝過程及毒理複雜的氧化樂果類農藥更爲行之有效的方法。本組1例因“反跳”而死亡的患者，爲自服“氧化樂果”500ml的患者在入院38小時“阿托品化”後，阿托品維持量由10mg/10分鐘改爲8mg/10分鐘時突然發生。④體溫對阿托品應用的指導作用。阿托品拮抗有機磷“M”樣症狀時，亦拮抗了乙酰膽鹼對副交感神經和中樞神經系統的作用，及心律加快，血管擴張，灌流量增加及汗腺閉塞等，導致體溫升高。故我們把體溫上升至38℃以上作爲逐漸減量的指標。
膽鹼酯酶復活劑對各種有機磷中毒的療效差異較大，對1605、1059、3911等中毒效果好；對敵百蟲、敵敵畏 中毒療效差，對樂果和馬拉硫磷等中毒療效可疑。故應區別對待，在膽礆能危象控制後儘快想法查明毒物種類，以便採取相應的措施。
力爭搶在“時間窗”內給藥(48小時)［11］，2小時內爲給藥的“黃金時間”。由於中毒時間短，中毒酶能快速恢復，並且直接與毒物的磷酰基結合變爲無毒產物排出，還能減少有機磷在肝膽、脂肪庫等滯留，起早期預防呼吸肌病發生作用。
首次用量、用法是否合理直接關係到中毒患者的生死。一般早期用藥尚能做到，但給藥劑量不足，方法混亂常常導致治療效果不滿意。正確用法，將解磷定1.5～2.0g稀釋成2.5%溶液，先行靜脈注射，速度宜緩，8～10分鐘注完。過快會導致呼吸抑制和心律失常等。間隔時間一般爲一個半衰期，最長不超過2小時爲宜，以500～3000mg/小時輸入［12］。WHO推薦以8mg/（kg・小時）速度靜滴。分次連續用藥總量不超10～12g/日，根據病情調整間隔及每次量，中、重症患者延時應用膽鹼酯酶復能劑5～7天。
解磷注射液的應用［13］：解磷注射液是由軍事醫學科學院研製的複方解毒劑。每支含有鹽酸苯那辛3mg、硫酸阿托品3mg、氯磷定400mg。有較強的中樞和外周抗膽鹼作用和膽鹼酯酶重活化作用，可以肌注，使用方便，特別適合作首劑解毒劑。可使呼吸衰竭發生率下降從而死亡率下降。輕度中毒0.5～1支；中度中毒1～2支，同時加用氯磷定600mg；重度中毒2～3支，同時加用氯磷定600～1200mg。必要時半小時後可酌情減量重複給藥，以後應單獨用氯磷定和阿托品。
少量新鮮輸血是搶救危症中毒者的必要措施。通過輸血可給患者體內補充一定的膽鹼酯酶，同時加強血循環，增強抵抗力［14］。
關於“反跳”：急性有機磷農藥中毒經積極合理的搶救治療，在臨牀症狀明顯緩解後，少數患者病情可突然急劇惡化，甚至引起死亡，此現象稱之爲有機磷中毒的“反跳”。
“反跳”的預防：①早期迅速清除毒物。②膽汁引流：在徹底洗胃後，應放置雷富管或M-A管，做膽汁引流，引流前可先向胃管內注入硫酸鎂，既可導瀉又能擴張Oddis括約肌而利於引流。但應根據患者具體情況而定。③早期正確使用阿托品及復能劑。④禁食、禁水：根據反跳發生的時間及誘因，在神志恢復後的24小時內，患者應禁食、禁水。對於口服量超過100ml者應在96小時以後逐步過渡進食。⑤防止嚴重併發症：在上述搶救治療的同時，應採取綜合搶救措施：保持水電解質和酸鹼平衡；應用糖皮質激素，可防止肺水腫及腦水腫，解除支氣管痙攣及喉頭水腫；應用抗生素，防治繼發感染；有呼吸衰竭時行氣管插管或氣管切開，採取輔助呼吸及氧療。在恢復期應嚴密觀察有無反跳的表現，一旦出現，及時採取措施。
膽鹼酯酶活力下降與中毒輕重並不平行是有機磷中毒的特點。膽鹼酯酶活力測定是診斷有機磷農藥中毒的標誌酶，但此酶活性下降與病情輕重並不平行，某些有機磷尚可腦和脊髓中的特異蛋白質“神經毒酯酶”結合，並使其老化，引起遲發性神經毒作用；有機磷還可能干擾神經軸索內的鈣日子/鈣蛋白激酶Ⅱ，導致突軸變性等［15］，故對於重度有機磷中毒應有充分的預後判斷，嚴防各種併發症，並儘可能避免不必要的醫患糾紛。
預防中毒，減少悲劇的發生：①加強劇毒農藥的管理已是刻不容緩的問題。希望全社會的人都關注並珍惜生命。②強化農民的素質，並在噴灑農藥時應嚴格執行各種操作規程，做好個人防護。
【參考文獻】
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