急性有機磷農藥中毒是急診醫學救治的重要疾病之一，雖然近幾年有不少進展，但仍然存在不少問題仍待研究和探討。現就其幾個特殊問題作進一步論述。
1 急性有機磷農藥中毒院前急救
急性有機磷農藥中毒死亡率高，許多病人來不及去醫院搶救就死亡在院外。這樣的病人在院前沒有進行必要的急救措施，或所進行的急救措施並不能提高病人的生存率。因此，探索急性有機磷農藥中毒早期死亡的機制並發現提高病人生存率的關鍵措施極爲重要。目前急性有機磷農藥中毒早期死亡的院前急救論述很少[1]。臨牀資料表明[2]，早期死亡機制是呼吸道分泌物阻塞窒息死亡。此機制發生的基本過程是：1服有機磷農藥後隨即出現呼吸道大量泡沫狀分泌物、肺內大量羅音，分泌物充填於肺泡和氣道中，使病人處於“淹溺”狀態，肺內氣體“零”容積，早期迅速阻止了呼吸系統氧交換；2繼之組織缺氧，口脣黏膜紫紺，中樞神經系統缺氧導致呼吸減弱減慢或掙扎樣呼吸，以至於昏迷；心臟缺氧使心跳緩慢或停止。3最後呼吸心跳停止而死亡。這一過程主要是有機磷農藥中毒的毒蕈鹼樣作用參與的，因爲中毒後出現最早的症狀是毒蕈鹼樣症狀[3]，特別是呼吸道分泌物增加。及早應用阿托品阻滯有機磷農藥中毒的毒蕈鹼樣作用，消除呼吸道分泌物，是減少早期死亡的關鍵措施。
因此，有機磷農藥中毒的院外處理應注意以下幾個方面。1.接“120”時，叮囑現場非醫務人員儘可能促使病人嘔吐，清除口及皮膚上的毒物，請村醫生早用阿托品。2.急救人員到達現場後，立即建立靜脈通路，靜脈推注阿托品和解磷定；如果靜脈通路建立困難，用其他途徑應用阿托品，如肌肉注射、經靜脈直接推注、經氣管插管應用、經胃管注入、口服等。3.轉運時救護車上用藥較困難，但需要醫護配合。4.院前急救護理工作是保證用藥和搶救有效性的重要工作：建立靜脈通路與保持靜脈通路、救護車行駛中靜推藥物避免安瓿和器械傷害等都是非常有挑戰性的操作。5.早期胃管插入並接上負壓吸引球，有利於轉運中毒物的排除。6.救護車上配備5mg劑型的阿托品，以提高用藥劑量和效率。
2 有機磷農藥中毒反跳的原因與搶救
2.1 反跳的原因 不同時間的反跳有不同的原因。早期反跳發生於服毒後3天內，約佔50%，多發於所服有機磷的毒性大、毒量大、洗胃晚或不徹底、解毒藥減藥過快。中期反跳發生在服毒後3-7天，佔47.9%，多發於毒量大、洗胃晚或不徹底、服用樂果或久效磷長效中毒性藥、減藥過早過快、有併發症的患者。晚期反跳在服毒7天后，佔2.1%，多因素存在。其中解毒藥減藥過快，使阿托品和解磷定的減藥曲線與膽減酯酶(chE)活力恢復曲線之間的偏差是有機磷農藥中毒反跳發生的重要機制。如圖1所示膽鹼酯酶活力恢復特徵：早期（1-3天）服毒後chE活力很低，復能劑應用後逐漸恢復，達28%。中期（3-7天）隨復能劑的減量或停用、體內吸收的毒物再釋放和重吸收，chE活力恢復緩慢，出現平臺期。晚期（7天后）進一步恢復。
2.2 關於阿托品、解磷定應用原則的建議[4]：1.阿托品不可減量過快，要在3-7天時也要有平臺期以適應chE活力恢復的平臺期。2.解磷定等復能劑：摒棄解磷定只在早期應用或以後應用不能發揮作用的觀點。因爲有機磷與chE的結合不是一次性的或短期性的，隨着吸收或重吸收不斷髮生。應該早期足量應用、中期適量應用、晚期少量應用。
3 複雜性有機磷農藥中毒
複雜性有機磷農藥中毒是指有伴發疾病、有併發症、特殊羣體或多種毒物的急性有機磷農藥中毒。這類病人中毒病情重、變化快、併發症多、預後差，因此有必要給予關注。
複雜性有機磷農藥中毒的基本範疇：
3.1 中毒病人合併原發疾病：如心血管病、腦血管病、高血壓病、腫瘤、妊娠、糖尿病、體質消耗、消化系疾病、外傷、精神疾病。這些疾病與有機磷中毒在疾病的病程和救治中互相影響，增加了救治的複雜性。
3.2 出現中毒的併發症：如反跳、呼吸衰竭、高熱、電解質紊亂、心功能不全、MOF、DIC等，病情進入危重階段，預後較差，死亡率高。
3.3 雙重或多重中毒：包括解毒藥用量過多所致的中毒（解磷定中毒、阿托品中毒）、同時合併有安定類藥物中毒、酒精中毒、水中毒、亞硝酸鹽中毒。混合農藥中毒也是其因之一。
3.4 多次中毒：較少見，在短時間內（1個月）多次服用或接觸不同毒物，或多次服用或接觸同一毒物，毒物累積，在上次病情尚未完全恢復的情況下，再次復加另一次中毒打擊，病情多較爲複雜。
3.5 兒童與老年人中毒：兒童多是誤服毒物中毒，洗胃和用藥較困難，解毒藥物用量不好掌握，疾病轉歸難以預料；老年人全身臟器功能衰退，很難承受中毒和救治帶來的器官功能負荷，中毒後併發症較多，死亡率高，多死於心肺功能衰竭。
4 影響預後的相關因素
影響有機磷農藥中毒的預後因素很多，歸納起來有以下因素：
4.1客觀因素
4.1.1 有機磷農藥種類與毒性：通常將其分爲劇毒類、強毒類、中等毒類和低毒類。劇毒類和強毒類的有機磷農藥（如1605、1059、3911）中毒預後較差，病人多死於入院前和急診室，救治過程中併發症較多；有些有機磷農藥是中等毒性（如樂果、氧化樂果、久效磷），但毒性持久，解毒藥物的療效差，預後也較差；有些中毒是複合農藥中毒，導致多種農藥中毒，診治起來很複雜，影響病人的預後。
4.1.2 有機磷農藥接觸途徑與數量：經口服者服毒藥量一般都很大，病情急、中毒程度深，病情危重，預後不良；皮膚接觸中毒多是少量毒物在相對較長時間內逐漸進入機體引起中毒，病情相對較緩，救治容易，預後較好。
4.1.3 有機磷農藥接觸至洗胃時間：從服毒到洗胃的時間是決定死亡率的重要因素。影響這一時間的原因很多，包括服毒後是否即使被發現、室外急救人員是否容易到達病人身邊、距離醫院的里程、是否進行催吐、急救人員是否能夠進行院前和救護車上催吐洗胃等。縮短這一時間，可以明顯改善病人預後。幅度後洗胃較晚的病人病情多是比較危重，解毒藥物應用時間較長，預後差。
4.1.4 有機磷農藥接觸至用藥時間：是指從服毒或接觸有機磷農藥到阿托品和解磷藥物應用的時間。有研究表明，有機磷農藥中毒早期死亡的原因是呼吸道分泌物增多阻塞氣道，病人缺氧窒息而死。減少早期死亡的最重要措施是儘可能早地應用阿托品。
4.1.5 院前急救不及時、時間耽擱長、到院時間晚：主要原因是病人離醫院遠，急救半徑大。耽擱了搶救時間，特別是服毒到洗胃時間和用藥時間，使預後不良。
4.2主觀因素
4.2.l毒物去除不徹底：與急救人員的急救技能相關，洗胃不及時徹底、導瀉方法不正確，毒物體內殘留多，病人預後差。
4.2.2 用藥不及時：只顧洗胃而不用藥、院前急救應用阿托品不及時、院內解磷藥物應用晚。
4.2.3 解毒藥物應用方法：解毒藥物用量不足、過早停藥、減量不正確，“阿托品化”判斷失誤、藥物用量過大。
4.2.4 併發症的處理：要根據病人病情進行各種綜合治療。及時應用抗生素、支持療法、預防胃出血、預防其他併發症。必要時給予加強監護治療，也可改善預後。
5 有機磷農藥中毒心理與社會家庭問題探討
5.1 解決導致服毒的心理因素，阻斷服毒的動機：增強生存信心和生命存在的意義，不要輕易放棄生命。正確對待生活中的艱難和坎坷，堅強地克服生活中的困難，多憧憬生活前景；對不公平待遇的忍耐，絕對公平是不存在的，少關注“比上不足”，多關注“比下有餘”。
5.2 阻斷農藥獲得途徑：農村農藥銷售和應用環節要加強強毒性農藥的管理，以村爲單位進行農藥集中存放，避免家庭存放農藥。阻斷服毒傾向的人員輕易得到農藥的途徑。
5.3 中毒死亡後果宣傳：宣傳中毒對機體的嚴重損害和服毒病人的痛苦，使有服毒傾向的人員望而卻步，削弱其通過服毒自殺的信心和勇氣。宣傳自殺對家庭和社會帶來的影響，例如一個30歲已婚女性服毒死亡，三個以上的家庭受影響，首先是她本人的家庭遭到災難性打擊，其丈夫和子女心理壓力難以承受，是他們一生中的心理陰影；其次是她父母也遭到災難性打擊，甚至帶來養老、生活和健康問題；也使對方家庭遭受生活挫折，面臨心理壓力。
5.4 對服毒和企圖服毒人員及時進行心理疏導。建立心理諮詢機構和中毒諮詢機構，及時發現並治療病人的心理障礙和服毒傾向。
參考資料
[1] 高全傑,任成山,郭中傑,等.急性有機磷農藥中毒32例死亡原因分析. 中華內科雜誌. 2002；41（10）：698.
[2] 周進科,劉翠萍,陳 曉,等.急性有機磷農藥中毒早期死亡機制和院前急救措施的研究.中國醫藥指南,2006,4(2):207-208.
[3] 閆素英. 特定中毒、有機磷農藥. 見：王今達，王正國，主編. 通用危重病急救醫學. 第一版. 天津：天津科技翻譯出版公司，2001.1395-1399.
[4]周進科,劉翠萍,欒福起,等.有機磷農藥中毒呼吸衰竭的分期分型以及與解毒藥物減量的關係.中國新醫學論壇,2007,7(9):33-35.