早產兒經皮中心靜脈插管的護理

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    【摘要】目的探討早產兒經皮中心靜脈插管(PCVC)的護理方法。方法對30例住院早產兒進行經皮中心靜脈插管，對插管的護理過程進行回顧性分析。結果30例早產兒全部插管成功，留管21～30 d後拔管，平均留管時間爲25 d；全部患兒成活，均未見有明顯的局部感染竈或敗血症，無明顯的液體外滲，未見有空氣栓塞、血栓形成或明顯出血傾向，無1例患兒發生斷管。結論早產兒PCVC是一種可靠的靜脈通道，但只有做到嚴格的無菌操作、規範化使用、標準化護理以及及時發現問題與正確處理等，才能獲得良好的效果，最大可能地減少併發症。
    【關鍵詞】
    在國外，經皮中心靜脈插管(percutaneous central venous catheter, PCVC)已經成爲新生兒監護室(NICU)的常規治療手段之一，但在國內，人們對之瞭解仍然不多，至今仍只有少數幾家NICU開展了此項治療技術。我科自2000年初引進此技術，並在2001年1月至2002年5月期間對在我科住院的30例早產兒進行經皮中心靜脈插管，提高了早產兒的成活率，改善了其預後。現將我們對此插管的護理經驗總結如下。
    1資料與方法
    11一般資料在本組30例插管早產兒中，男20例，女10例；胎齡27～33周，平均(302±21)周，出生體重780～1 800 g，平均(1*!560±231)g。
    12插管方法一般選擇右側或左側貴要靜脈作爲穿刺點，在拔除臍動/靜脈插管前(多爲1周齡時)進行插管。操作地點即設在監護室內相對獨立的搶救單元，醫護人員預先經過培訓，熟悉操作方法，瞭解可能的併發症與處理方法。插管必須嚴格無菌操作，一般先由護士穿刺血管，再由醫生送管，在送到預定位置後，回抽並確定管道通暢，用肝素生理鹽水(10 u/ml)封管；固定導管，用透明薄膜覆蓋導管及穿刺部位，以方便病情觀察。
    插管後立即進行X線檢查定位，確定導管管尖位置，最理想的管尖位置位於上腔靜脈、右房外面。記錄導管型號、置入長度、插管過程、導管固定狀況及X線檢查結果等。
    2結果
    30例早產兒全部插管成功，留管21～30 d後拔管，平均留管時間爲25 d。全部患兒均未見有明顯的局部感染竈或敗血症，無明顯的液體外滲，未見有空氣栓塞、血栓形成或明顯出血傾向，無一例患兒發生斷管，全部早產兒均成活。
    3討論
    31插管前準備醫護人員預先經過培訓，熟悉操作方法，並瞭解可能的併發症與處理方法。插管前測量好應插導管長度，接好各種監測儀器，如呼吸、心率、血氧飽和度等，插管時密切觀察這些指標的變化。插管過深進入心臟時偶可引起心室纖顫，甚至心跳停搏，應立即停止操作，並作相應處理。
    32插管後常規護理保證新生兒幹潔，定期檢測體溫；對插管部位應每小時觀察有無上腔靜脈阻塞(如頸腫脹或臂腫脹)、液體外滲、出血及感染等徵象；在給早產兒擦澡時不要弄溼敷料，動作應輕柔；每班檢查並記錄導管的位置，及早發現導管的移位與脫落。     33預防管腔堵塞［1］PCVC導管內徑極小，容易發生堵塞，臨牀上常在全靜脈營養液中預防性加用一定量的肝素(如05 u/ml)，並以一定的速度持續輸注液體來維持管道通暢。若患兒暫時不需輸液體，則可採用肝素(10 u/ml液體)靜注，1次/12 h。需注意的是，PCVC不應常規地用於輸注血液或血液製品，以免堵管。
    34預防感染［1］感染是PCVC最常見的併發症，最常發生於套管遠端連接輸液管處。但若能規範護理，應用無菌技術準備與接上輸注液體，集中安排換管和給藥，每24 h更換所有液體、連接管道及注射器，則可大大減少感染機會。本組插管早產兒30例，無一例發生嚴重感染。
    35預防導管破裂或折斷［2］目前國際上常用的Vygon和Gesco導管質量較高，可以承受較大的壓力，但仍有裂管或斷管的可能。已知1 ml和3 ml注射器產生的壓力較大，應避免使用；選用5 ml或10 ml注射器時，雖然產生的壓力較小，但最好仍採用旋轉性注射給藥，以進一步降低所產生的壓力；應用輸液泵輸注時，壓力應設定在30 psi。本組患兒亦無一例發生裂管或斷管。
    36拔管後護理如已無留管指徵，或已發生併發症，則應及早拔管。拔管時應緩慢地剝除敷裹，可輔用消毒石蠟油，以避免損傷皮膚；若出現卡管，即停止拔管，並尋求幫助，以確保全部導管拔除。拔管後局部稍作加壓以控制出血，其後局部作一小包紮，在24 h後去除。觀察局部有無出血、外傷和感染等徵象，進行拔管記錄。     1Camara D. Minimizing risks associated with peripherally inserted central catheters in the NICU. MCN Am J Matern Child Nurs, 2001, 26(1): 17
    2Carey BE, Trotter C. Tearing and embolization of percutaneous central venous catheters. Radiology Basics, 2000, 19(7): 38