HBV、HCV重疊感染併發肝性脊髓病患者的護理

時間: 2011-01-30

  肝性脊髓病是發生在肝硬化基礎上的脊髓病,爲肝硬化的少見併發症,其突出的特點是脊髓錐體束的脫髓鞘病變。主要表現爲脊髓錐體束徵和痙攣性截癱。確切原因不明,可能與血氨升高及B族維生素缺乏有關。本病的脊髓損害是不可逆的,痙攣性截癱進行性加重,預後不良,目前主要是營養神經及對症、支持治療。我科於1997年收治1例乙型肝炎病毒(HBV)與丙型肝炎病毒(HCV)重疊感染(下稱重疊感染)併發肝性脊髓病的患者,在積極治療的同時,應用護理程序對患者實施整體護理,收到了預期效果,現介紹如下。

  1 臨牀資料

患者,男,46歲,患肝炎12年,肝硬化11年,曾因反覆出血、先後6次昏迷住院治療。1996年9月行肝內門體分流術,術後8個月出現雙下肢關節僵硬、行走不便,於1997年8月再次入院。入院後查體腹部移動性濁音陽性,肌張力增強,腱反射亢進,踝陣攣陽性,巴彬斯基徵可疑陽性,依靠柺杖行走,呈剪刀步態;實驗室檢查:HBsAg和抗HCV陽性,血氨97μmol/L;患者表現明顯憂鬱、寡言,食慾下降。根據病情,給予脫氨、利尿、保肝及全身支持療法,實施整體護理。患者住院31天,病情好轉出院。

  2 評 估

  2.1 營養狀況:慢性病容,皮膚乾燥,面色晦暗,主訴食慾下降,每餐進食僅50g,1個月內體重下降了6kg,三頭肌皮膚摺層厚度爲5mm,並表示掌握不好合理飲食的選擇。  2.2 活動型態:輪椅入院,行走靠雙柺,呈剪刀步態,輕度足下垂,站立時雙側足底跟部無法着地,離地面約1.5cm,踝關節功能測定背屈5度,跖屈30度,步行2min後脈搏達100次/min,步行5min即感疲勞。  2.3 心理社會狀況:患者表情緊張、憂鬱,不主動說話,認爲自己走路的樣子很難看,因此下牀活動時常有意避開醫護人員,對疾病預後感到悲觀;其家屬很少探視,患者對此感到不滿和無奈。

 3 護理問題及護理目標

  3.1 營養失調,低於機體需要量:與食慾下降引起的攝入量不足有關。護理目標:①患者能說出適合自己的飲食結構。②患者能夠按制定的飲食計劃進食。  3.2 部分自理缺陷:與下列因素有關:①活動無耐力;②運動協調功能降低。護理目標:患者能在他人的幫助和護理下達到生活自理。  3.3 悲哀:與下列因素有關:①疾病遷延不愈,反覆發作;②自我形象的改變;③缺乏認識疾病的知識。護理目標:患者能說出悲哀的原因及心理感受;能消除顧慮,樹立信心。  3.4 潛在的肝性腦病:與血氨異常有關。護理目標:儘早發現肝性昏迷先兆並及時處理。  3.5 潛在的感染:與下列因素有關:①重疊感染;②機體抵抗力下降。護理目標:①儘早發現感染徵象並及時處理;②住院期間不發生褥瘡。  3.6 有發生廢用綜合徵的危險:與脊髓損傷引起的痙攣性截癱有關。護理目標:住院期間患者不發生肌萎縮。

  4 護理措施

  4.1 飲食與營養的護理:①向患者解釋合理的飲食對增強機體抵抗力,促進疾病康復的重要意義。②與患者和家屬共同制定飲食計劃,恢復期選擇高熱量、高蛋白、高維生素、適量脂肪、易消化無刺激性飲食,熱量不少於5020.80KJ/日。③爲避免誘發肝性腦病,血氨偏高時控制蛋白攝入量,按每日每公斤體重<1g計算,每日控制在30g以內,以植物蛋白爲佳,規定每日食譜中至少有一餐含豆製品,如早餐可定一份豆奶、涼拌黃豆,午餐一份豆腐腦或其它豆腐菜餚。④根據患者的飲食習慣調節食物的色、香、味,鼓勵其適當吃山楂、梅子等開胃食品以促進食慾。⑤創造清潔、舒適的進食環境,減少不良刺激,病房內保持光線柔和、無噪音。⑥靜脈補充人血白蛋白,口服金施爾康以促進腹水吸收,增強機體抵抗力。  4.2 功能鍛鍊:①評估患者的自理能力及活動範圍;②鼓勵患者提出需要幫助的要求;③每15~30min巡視一次病房,詢問患者所需,並給予必要的幫助如提供便器、協助洗漱和進餐。④行各種輔助檢查時均由護士陪伴、輪椅護送。⑤教會患者準確的鍛鍊方法,按摩雙下肢,每日晨、晚間各1次,每次15min,方法是由遠端向近端揉捏,以促進局部血液循環和功能恢復;踝關節的被動功能鍛鍊每日3次,每次10min,方法是一手握於病人踝關節上端起固定作用,另一隻手掌心朝向患者抓握足底部做踝關節的背屈與跖屈運動,注意用力適當。⑥鼓勵患者進行自主鍛鍊,如離開柺杖,扶牀欄儘量自己行走,每日3次,第1天可每次走2~5步,以後逐日增加,直到能獨立行走。⑦配合理療,使用周林頻譜治療儀照射雙下肢,每日15~30min。⑧給予維生素B12600μg肌內注射,1次/日,使用腦活素以營養神經。⑨觀察患者雙下肢活動情況,如有變化及時通知醫生並作好記錄。  4.3 心理護理:①鼓勵患者提出疾病及預後方面的問題,給予耐心、細緻的解釋。②向患者及其家屬解釋肝性腦病的各種誘發因素、先兆、治療及預後。③說明引起感染的危險因素、臨牀表現及預防措施。④講明功能鍛鍊的意義和注意事項。⑤向患者指出不良情緒對疾病康復的影響,指導患者進行自我心理調節,如每日睡前聽一段輕音樂,閱讀一份報刊等,使其保持積極穩定的情緒狀態。⑥及時與家屬聯繫,並作好家屬思想工作,使患者充分感受到親人的熱情關懷。⑦在治療過程中通過自然交談觀察患者的不良情緒變化,隨時作好心理護理。  4.4 生活護理:①嚴格按照傳染病護理常規進行護理。②給予住單間病房,每日用消毒液擦拭地面及傢俱,每晚紫外線照射1h。③每日開窗通風,保持病房空氣新鮮,牀單位保持清潔、乾燥、無渣屑。④給予3%碳酸氫鈉液和朵貝爾氏液交替漱口,4次/日,防止口腔黴菌感染。  4.5 病情觀察:①嚴格記錄24h尿量,每週測體重一次並記錄,督促患者嚴格遵醫囑服用利尿劑,同時注意補鉀,動態監測血鉀。②觀察並記錄大便次數,保持大便通暢,必要時口服麻仁潤腸丸或使用開塞露。③慎用鎮靜安眠藥物。④觀察患者呼氣中有無爛蘋果樣異味以及意識的變化,通過牀旁提問的方式觀察其應答的準確性和反應的靈敏度,有異常及時報告醫生並作好安全防護。⑤密切觀察感染徵象,監測體溫變化,每日4次測量並記錄,同時觀察排泄物和分泌物的顏色、量,腹水的顏色、性質,皮膚有無壓紅,有無腹痛、壓痛,反跳痛等感染徵象,如有異常立即協助醫生處理。

  5 護理效果的評估

通過認真落實各項護理措施,患者住院期間未發生任何由護理不當所致的併發症,原定護理目標均得以實現。  5.1 營養狀況:每餐可進食100g,體重由入院時的56kg增至60kg,三頭肌皮膚摺層厚度達5.5mm,患者能說出高蛋白飲食與低蛋白飲食的區別,願意按照合理食譜進餐。  5.2 功能狀況:能離開柺杖獨立行走,雙側足底跟部可以着地,踝關節功能測定背屈達10度,跖屈達30度,並能藉助便具和坐椅獨立完成入廁、沐浴,步行2min心率低於90次/min。  5.3 心理狀況:行走時不再有意迴避他人,精神狀態較好,對未來病程發展及預後有一定的思想準備,表示出院後聽從醫護人員的指導,繼續堅持藥物治療和功能鍛鍊,保持心情愉快,定期複查肝功能及血氨,如有異常及時就醫。

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