基礎護理服務工作規範1
收集：袁寶芳
一、整理牀單位
（一）工作目標。
保持牀單位清潔，增進患者舒適。
（二）工作規範要點。
1.遵循標準預防、節力、安全的原則。
2.告知患者，做好準備。根據患者的病情、年齡、體重、意識、活動和合作能力，有無引流管、傷口，有無大小便失禁等，採用與病情相符的整理牀單位的方法。
3.按需要準備用物及環境，保護患者隱私。
4.護士協助活動不便的患者翻身或下牀，採用溼掃法清潔並整理牀單位。
5.操作過程中，注意避免引流管或導管牽拉，密切觀察患者病情，發現異常及時處理。與患者溝通，瞭解其感受及需求，保證患者安全。
6.操作後對躁動、易發生墜牀的患者拉好牀欄或者採取其他安全措施，幫助患者採取舒適體位。
7.按操作規程更換污染的牀單位。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.牀單位整潔，患者臥位舒適、符合病情要求。
3.操作過程規範、準確，患者安全。
二、面部清潔和梳頭
（一）工作目標。
使患者面部清潔、頭髮整潔，感覺舒適。
（二）工作規範要點。
1.遵循節力、安全的原則。
2.告知患者，做好準備。根據患者的病情、意識、生活自理能力及個人衛生習慣，選擇實施面部清潔和梳頭的時間。
3.按需要準備用物。
4.協助患者取舒適體位，囑患者若有不適告知護士。
5.操作過程中，與患者溝通，瞭解其需求，密切觀察患者病情，發現異常及時處理。
6.尊重患者的個人習慣，必要時塗潤膚乳。
7.保持牀單位清潔、乾燥。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.患者面部清潔，頭髮整潔，感覺舒適。
3.患者出現異常情況，護士處理及時。
三、口腔護理
（一）工作目標。
去除口腔異味和殘留物質，保持患者舒適，預防和治療口腔感染。
（二）工作規範要點。
1.遵循查對制度，符合標準預防、安全原則。
2.告知患者，做好準備。評估患者的口腔情況，包括有無手術、插管、潰瘍、感染、出血等，評估患者的生活自理能力。
3.指導患者正確的漱口方法。化療、放療、使用免疫抑制劑的患者可以用漱口液清潔口腔。
4.護士協助禁食患者清潔口腔，鼓勵並協助有自理能力的患者自行刷牙。
5.協助患者取舒適體位，若有不適馬上告知護士。
6.如患者有活動的義齒，應先取下再進行操作。
7.根據口腔pH值，遵醫囑選擇合適的口腔護理溶液，操作中應當注意棉球乾溼度。昏迷患者禁止漱口；對昏迷、不合作、牙關緊閉的患者，使用開口器、舌鉗、壓舌板。開口器從臼齒處放入。
8.操作中避免清潔、污染物的交叉混淆；操作前後必須清點核對棉球數量。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.患者口腔衛生得到改善，粘膜、牙齒無損傷。
3.患者出現異常情況時，護士處理及時。
四、會陰護理
（一）工作目標。
協助患者清潔會陰部，增加舒適，預防或減少感染的發生。
（二）工作規範要點。
1.遵循標準預防、消毒隔離、安全的原則。
2.告知患者，做好準備。評估患者會陰部有無傷口、有無失禁和留置尿管等，確定會陰護理的方法等。
3.按需要準備用物及環境，保護患者隱私。
4.會陰沖洗時，注意水溫適宜。冬季寒冷時，注意爲患者保暖。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.患者會陰清潔。
3.患者出現異常情況時，護士處理及時。
五、足部清潔
（一）工作目標。
保持患者足部清潔，增加舒適。
（二）工作規範要點。
1.遵循節力、安全的原則。
2.告知患者，做好準備。評估患者的病情、足部皮膚情況。根據評估結果選擇適宜的清潔方法。
3.按需要準備用物及環境，水溫適宜。
4.協助患者取舒適體位，若有不適告知護士。
5.操作過程中與患者溝通，瞭解其感受及需求，密切觀察患者病情，發現異常及時處理。
6.尊重患者的個人習慣，必要時塗潤膚乳。
7.保持牀單位清潔、乾燥。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.足部清潔。
3.患者出現異常情況時，護士處理及時。
六、協助患者進食/水
（一）工作目標。
協助不能自理或部分自理的患者進食/水，保證進食/水及安全。
（二）工作規範要點。
1.遵循安全的原則。
2.告知患者，做好準備。評估患者的病情、飲食種類、液體出入量、自行進食能力，有無偏癱、吞嚥困難、視力減退等。
3.評估患者有無餐前、餐中用藥，保證治療效果。
4.協助患者進食過程中，護士應注意食物溫度、軟硬度及患者的咀嚼能力，觀察有無吞嚥困難、嗆咳、噁心、嘔吐等。
5.操作過程中與患者溝通，給予飲食指導，如有治療飲食、特殊飲食按醫囑給予指導。
6.進餐完畢，清潔並檢查口腔，及時清理用物及整理牀單位，保持適當體位。
7.需要記錄出入量的患者，準確記錄患者的進食/水時間、種類、食物含水量等。
8.患者進食/水延遲時，護士進行交接班。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.患者出現異常情況時，護士處理及時。
七、協助患者翻身及有效咳痰
（一）工作目標。
協助不能自行移動的患者更換臥位，減輕局部組織的壓力，預防併發症。對不能有效咳痰的患者進行拍背，促進痰液排出，保持呼吸道通暢。
（二）工作規範要點。
1.遵循節力、安全的原則。
2.告知患者，做好準備。翻身前要評估患者的年齡、體重、病情、肢體活動能力、心功能狀況，有無手術、引流管、骨折和牽引等。有活動性內出血、咯血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫、低血壓等，禁止背部叩擊。
3.根據評估結果決定患者翻身的頻次、體位、方式，選擇合適的皮膚減壓用具。
4.固定牀腳剎車，妥善處置各種管路。
5.翻身過程中注意患者安全，避免拖拉患者，保護局部皮膚，正確使用牀檔。煩躁患者選用約束帶。
6.翻身時，根據病情需要，給予患者拍背，促進排痰。叩背原則：從下至上、從外至內，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上叩擊至肩部，注意避開乳房及心前區，力度適宜。
7.護理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時通知醫師並處理。
8.翻身後患者體位應符合病情需要。適當使用皮膚減壓用具。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.臥位正確，管道通暢；有效清除痰液。
3.護理過程安全，局部皮膚無擦傷，無其他併發症。
八、協助患者牀上移動
（一）工作目標。
協助不能自行移動的患者牀上移動，保持患者舒適。
（二）工作規範要點。
1.遵循節力、安全的原則。
2.告知患者，做好準備。移動前要評估患者的病情、肢體活動能力、年齡、體重，有無約束、傷口、引流管、骨折和牽引等。
3.固定牀腳剎車，妥善處置各種管路。
4.注意患者安全，避免拖拉，保護局部皮膚。
5.護理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時通知醫師並處理。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.臥位正確，管道通暢。
3.護理過程安全，患者局部皮膚無擦傷，無其他併發症。
九、壓瘡預防及護理
（一）工作目標。
預防患者發生壓瘡；爲有壓瘡的患者實施恰當的護理措施，促進壓瘡癒合。
（二）工作規範要點。
1.遵循標準預防、消毒隔離、無菌技術、安全的原則。
2.評估和確定患者發生壓瘡的危險程度，採取預防措施，如定時翻身、氣墊減壓等。
3.對出現壓瘡的患者，評估壓瘡的部位、面積、分期、有無感染等，分析導致發生壓瘡的危險因素並告知患者/家屬，進行壓瘡治療。
4.在護理過程中，如壓瘡出現紅、腫、痛等感染徵象時，及時與醫師溝通進行處理。
5.與患者溝通，爲患者提供心理支持及壓瘡護理的健康指導。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉壓瘡的危險因素，對護理措施滿意。
2.預防壓瘡的措施到位。
3.促進壓瘡癒合。
十、失禁護理
（一）工作目標。
對失禁的患者進行護理，保持局部皮膚的清潔，增加患者舒適。
（二）工作規範要點。
1.遵循標準預防、消毒隔離、安全的原則。
2.評估患者的失禁情況，準備相應的物品。
3.護理過程中，與患者溝通，清潔到位，注意保暖，保護患者隱私。
4.根據病情，遵醫囑採取相應的保護措施，如小便失禁給予留置尿管，對男性患者可以採用尿套技術，女性患者可以採用尿墊等。
5.鼓勵並指導患者進行膀胱功能及盆底肌的訓練。
6.保持牀單位清潔、乾燥。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.患者皮膚清潔，感覺舒適。
十一、牀上使用便器
（一）工作目標。
對臥牀的患者提供便器，滿足其基本需求。
（二）工作規範要點。
1.遵循標準預防、消毒隔離、安全的原則。
2.評估患者的生活自理能力及活動情況，幫助或協助患者使用便器，滿足其需求。
3.準備並檢查便器，表面有無破損、裂痕等。注意保暖，保護患者隱私。
4.護理過程中，與患者溝通，詢問患者有無不適主訴，及時處理。
5.便後觀察排泄物性狀及骶尾部位的皮膚，如有異常及時處理。
6.正確處理排泄物，清潔便器，保持牀單位清潔、乾燥。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.患者皮膚及牀單位清潔，皮膚無擦傷。
十二、留置尿管的護理
（一）工作目標。
對留置尿管的患者進行護理，預防感染，增進患者舒適，促進功能鍛鍊。
（二）工作規範要點。
1.遵循標準預防、消毒隔離、無菌技術、安全的原則。
2.告知患者，做好準備。評估患者病情、尿管留置時間、尿液顏色、性狀、量，膀胱功能，有無尿頻、尿急、腹痛等症狀。
3.按需要準備用物及環境，保護患者隱私。
4.對留置尿管的患者進行會陰護理，尿道口清潔，保持尿管的通暢，觀察尿液顏色、性狀、量、透明度、氣味等，注意傾聽患者的主訴。
5.留置尿管期間，妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高於膀胱，及時排放尿液，協助長期留置尿管的患者進行膀胱功能訓練。
6.根據患者病情，鼓勵患者攝入適當的液體。定期更換尿管及尿袋，做好尿道口護理。
7.拔管後根據病情，鼓勵患者多飲水，觀察患者自主排尿及尿液情況，有排尿困難及時處理。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.患者在留置尿管期間會陰部清潔，尿管通暢。
3.患者出現異常情況時，護士處理及時。
十三、溫水擦浴
（一）工作目標。
幫助不能進行沐浴的患者保持身體的清潔與舒適。
（二）工作規範要點。
1.遵循標準預防、安全的原則。
2.告知患者，做好準備。評估患者病情、生活自理能力及皮膚完整性等，選擇適當時間進行溫水擦浴。
3.準備用物，房間溫度適宜，保護患者隱私，儘量減少暴露，注意保暖。
4.保持水溫適宜，擦洗的方法和順序正確。
5.護理過程中注意保護傷口和各種管路；觀察患者的反應，出現寒戰、面色蒼白、呼吸急促時應立即停止擦浴，給予恰當的處理。
6.擦浴後觀察患者的反應，檢查和妥善固定各種管路，保持其通暢。
7.保持牀單位的清潔、乾燥。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.護理過程安全，患者出現異常情況時，護士處理及時。
十四、協助更衣
（一）工作目標。
協助患者更換清潔衣服，滿足舒適的需要。
（二）工作規範要點。
1.遵循標準預防，安全的原則。
2.告知患者，做好準備。評估患者病情、意識、肌力、移動能力、有無肢體偏癱、手術、引流管及合作能力等。
3.根據患者的體型，選擇合適、清潔衣服，保護患者隱私。
4.根據患者病情采取不同的更衣方法，病情穩定可採取半坐臥位或坐位更換；手術或臥牀可採取軸式翻身法更換。
5.更衣原則是：
(1)脫衣方法：無肢體活動障礙時，先近側，後遠側；一側肢體活動障礙時，先健側，後患側；
(2)穿衣方法：無肢體活動障礙時，先遠側，後近側；一側肢體活動障礙時，先患側，後健側；
6.更衣過程中，注意保護傷口和各種管路，注意保暖。7.更衣可與溫水擦浴、會陰護理等同時進行。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.護理過程安全，患者出現異常情況時，護士處理及時。
十五、牀上洗頭
（一）工作目標。
保持患者頭髮清潔、整齊，感覺舒適。
（二）工作規範要點。
1.遵循標準預防、節力、安全的原則。
2.告知患者，做好準備。根據患者的病情、意識、生活自理能力及個人衛生習慣、頭髮清潔度，選擇時間進行牀上洗頭。
3.準備用物，房間溫度適宜，選擇合適的體位。
4.操作過程中，用指腹部揉搓頭皮和頭髮，力量適中，避免抓傷頭皮。觀察患者反應並溝通，瞭解患者需求。
5.注意保護傷口和各種管路。
6.清洗後，及時擦乾或吹乾頭髮，防止患者受涼。
7.保持牀單位清潔乾燥。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.護理過程安全，患者出現異常情況時，護士處理及時。
十六、指/趾甲護理
（一）工作目標。
保持生活不能自理患者指/趾甲的清潔、長度適宜。
（二）工作規範要點。
1.遵循標準預防、節力、安全的原則。
2.告知患者，做好準備。評估患者的病情、意識、生活自理能力及個人衛生習慣，指/趾甲的長度。
3.選擇合適的指甲刀。
4.指/趾甲護理包括：清潔、修剪、銼平指/趾甲。
5.修剪過程中，與患者溝通，避免損傷甲牀及周圍皮膚，對於特殊患者（如糖尿病患者或有循環障礙的患者）要特別小心；對於指/趾甲過硬，可先在溫水中浸泡10－15分鐘，軟化後再進行修剪。
6.操作後保持牀單位整潔。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.護理過程安全，患者出現異常情況時，護士處理及時。
十七、安全管理
（一）工作目標。
評估住院患者的危險因素，採取相應措施，預防不安全事件的發生。
（二）工作規範要點。
1.遵循標準預防、安全的原則。
2.評估住院患者，對存在的危險因素採取相應的預防措施並向患者進行指導，如跌倒、墜牀、燙傷的預防等。
3.根據評估結果對患者進行安全方面的指導，囑患者注意自身安全，提高自我防範意識。
4.提供安全的住院環境，採取有效措施，消除不安全因素，降低風險。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.患者住院期間無因護理不當造成的不良事件發生。
附件四：
常用臨牀護理技術服務規範
一、患者入院護理
（一）工作目標。
熱情接待患者，幫助其儘快熟悉環境；觀察和評估患者病情和護理需求；滿足患者安全、舒適的需要。
（二）工作規範要點。
1.備好牀單位。根據患者病情做好準備工作，並通知醫師。
2.向患者進行自我介紹，妥善安置患者於病牀。
3.測量患者生命體徵，瞭解患者的主訴、症狀、自理能力、心理狀況，填寫患者入院相關資料。
4.入院告知：向患者/家屬介紹主管醫師、護士、病區護士長。介紹病區環境、呼叫鈴使用、作息時間、探視制度及有關管理規定等。鼓勵患者/家屬表達自己的需要及顧慮。
5.完成入院護理評估，與醫師溝通確定護理級別，遵醫囑實施相關治療及護理。
6.完成患者清潔護理，協助更換病員服，完成患者身高、體重、生命體徵的測量（危重患者直接進入病房）。
（三）結果標準。
1.物品準備符合患者需要，急、危、重患者得到及時救治。
2.患者/家屬知曉護士告知的事項，對護理服務滿意。
二、患者出院護理
（一）工作目標。
患者/家屬知曉出院指導的內容，掌握必要的康復知識。
（二）工作規範要點。
1.告知患者。針對患者病情及恢復情況進行出院指導，包括辦理出院結賬手續方法、出院後注意事項、帶藥指導、飲食及功能鍛鍊、遵醫囑通知患者複診時間及地點、聯繫方式等。
2.聽取患者住院期間的意見和建議。
3.做好出院登記，整理出院病歷。
4.對患者牀單位進行常規清潔消毒，特殊感染病人按院內感染要求進行終末消毒。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對護理服務滿意。
2.牀單位清潔消毒符合要求。
三、生命體徵監測技術
（一）工作目標。
安全、準確、及時測量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，爲疾病診療和制定護理措施提供依據。
（二）工作規範要點。
1.告知患者，做好準備。測量生命體徵前30分鐘避免進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運動、灌腸、坐浴等影響生命體徵的相關因素。
2.對嬰幼兒、老年癡呆、精神異常、意識不清、煩躁和不合作者，護士應採取恰當的體溫測量方法或在牀旁協助患者測量體溫。
3.測腋溫時應當擦乾腋下，將體溫計放於患者腋窩深處並貼緊皮膚，防止脫落。測量5-10分鐘後取出。
4.測口溫時應當將體溫計斜放於患者舌下，用鼻呼吸，閉口3分鐘後取出。
5.測肛溫時應當先在肛表前端塗潤滑劑，將肛溫計輕輕插入肛門3-4釐米，3分鐘後取出。用消毒紗布擦拭體溫計。
6.發現體溫和病情不相符時，應當複測體溫。
7.體溫計消毒方法符合要求。
8.評估測量脈搏部位的皮膚情況，避免在偏癱側、形成動靜脈瘻側肢體、術肢等部位測量脈搏。
9.測脈搏時協助患者採取舒適的姿勢，以食指、中指、無名指的指腹按壓橈動脈或其他淺表大動脈處，力度適中，以能觸及到脈搏搏動爲宜。
10.一般患者可以測量30秒，脈搏異常的患者，測量1分鐘。
11.發現有脈搏短絀，應兩人同時測量，分別測心率和脈搏。
12.測量呼吸時患者取自然體位，護士保持診脈手勢，觀察患者胸部或腹部起伏，測量30秒。危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規則者測量1分鐘。
13.觀察患者呼吸頻率、節律、幅度和類型等情況。
14.危重患者呼吸微弱不易觀察時，可用棉花少許置鼻孔前，觀察棉絮吹動情況，並計數。
15.測量血壓時，協助患者採取坐位或者臥位，保持血壓計零點、肱動脈與心臟同一水平。
16.選擇寬窄度適宜的袖帶，驅盡袖帶內空氣，平整地纏於患者上臂中部，鬆緊以能放入一指爲宜，下緣距肘窩2-3釐米。
17.正確判斷收縮壓與舒張壓。如血壓聽不清或有異常時，應間隔1-2分鐘後重新測量。
18.測量完畢，排盡袖帶餘氣，關閉血壓計。
19.長期觀察血壓的患者，做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。
20.結果準確記錄在護理記錄單或繪製在體溫單上。
21.將測量結果告訴患者/家屬。如果測量結果異常，觀察伴隨的症狀和體徵，及時與醫師溝通並處理。
（三）結果標準。
1.護士測量方法正確，測量結果準確。
2.記錄準確，對異常情況溝通及時。
四、導尿技術
（一）工作目標。
遵醫囑爲患者導尿，患者能夠知曉導尿的目的並配合。
（二）工作規範要點。
1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防原則。
2.告知患者/家屬留置尿管的目的、注意事項，取得患者的配合。
3.評估患者的年齡、性別、病情、合作程度、膀胱充盈度、局部皮膚等。根據評估結果，選擇合適的導尿管。
4.導尿過程中嚴格遵循無菌技術操作原則，避免污染，保護患者隱私。
5.爲男性患者插尿管時,遇有阻力，特別是尿管經尿道內口、膜部、尿道外口的狹窄部、恥骨聯合下方和前下方處的彎曲部時，囑患者緩慢深呼吸，慢慢插入尿管。
6.插入氣囊導尿管後向氣囊內注入10-15毫升無菌生理鹽水，輕拉尿管以證實尿管固定穩妥。
7.尿瀦留患者一次導出尿量不超過1000毫升，以防出現虛脫和血尿。
8.指導患者在留置尿管期間保證充足液體入量，預防發生結晶和感染。
9.指導患者在留置尿管期間防止尿管打折、彎曲、受壓、脫出等情況發生，保持通暢。
10.指導患者保持尿袋高度低於恥骨聯合水平，防止逆行感染。
11.指導長期留置尿管的患者進行膀胱功能訓練及骨盆底肌的鍛鍊，以增強控制排尿的能力。患者留置尿管期間，尿管要定時夾閉。
（三）結果標準。
1.患者/家屬知曉護士告知的事項，對操作滿意。
2.操作規範、安全，未給患者造成不必要的損傷。
3.尿管與尿袋連接緊密，引流通暢，固定穩妥。
五、胃腸減壓技術
（一）工作目標。
遵醫囑爲患者留置胃管，持續抽出胃內容物，達到減壓。患者能夠了解有關知識並配合。
（二）工作規範要點。
1.遵循查對制度，符合無菌技術、標準預防原則。
2.告知患者/家屬留置胃管的目的、注意事項，取得患者的配合。
3.評估患者病情、意識狀態、合作程度、患者鼻腔是否通暢，有無消化道狹窄或食道靜脈曲張等，患者是否有以往插管的經驗，根據評估結果選擇合適的胃管。
4.準確測量並標識胃管插入的長度。
5.插管過程中指導患者配合技巧，安全順利地插入胃管。
6.昏迷患者應先將其頭向後仰，插至咽喉部(約15釐米)，再用一手托起頭部，使下頜靠近胸骨柄，插至需要的長度。如插入不暢，應檢查胃管是否盤曲在口腔中。插管過程中如發現劇烈嗆咳、呼吸困難、紫紺等情況，應立即拔出，休息片刻後重插。
7.檢查胃管是否在胃內。
8.調整減壓裝置，將胃管與負壓裝置連接，妥善固定於牀旁。
9.告知患者留置胃腸減壓管期間禁止飲水和進食，保持口腔清潔。
10.妥善固定胃腸減壓裝置，防止變換體位時加重對咽部的刺激，以及胃管受壓、脫出等，保持有效減壓狀態。
11.觀察引流物的顏色、性質、量，並記錄24小時引流總量。
12.留置胃管期間應當加強患者的口腔護理。
13.胃腸減壓期間，注意觀察患者水電解質及胃腸功能恢復情況。
14.及時發現並積極預防和處理與引流相關的問題。
（三）結果標準。
1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。
2.護士操作過程規範、準確、動作輕巧，患者配合。
3.確保胃管於胃內，固定穩妥，保持有效胃腸減壓。