鑽孔引流治療老年慢性硬膜下血腫護理

時間: 2011-02-21

慢性硬膜下血腫系外傷後3周以上始出現症狀,位於硬腦膜與蛛網膜之間,具有包膜的血腫。好發於小兒及老年人,佔顱內血腫的10%,佔硬膜下血腫的25%,其中雙額血腫的發生率高達14%。本病頭傷輕微,起病隱襲,臨牀表現無明顯特徵,容易誤診[1]。主要表現爲頭痛、癡呆和精神障礙,嚴重者可致腦組織受壓、移位、腦疝形成,其病死率爲6%~25%[2]。該病一旦確診,多需手術治療。我科2005年5月至2007年1月採用鑽孔引流術治療老年慢性硬膜下血腫16例,效果滿意,報告如下。


  [1] 資料與方法


  1.1 一般資料 本組16例,其中男9例,女7例;年齡60~83歲,平均年齡71.9歲。病程15 d~4個月。全部經頭顱CT平掃或增強掃描確診。左側5例,右側7例,雙側4例。血腫多位於額顳頂部,血腫量60~200 ml。


  1.2 手術方法 手術在局麻下進行,取仰臥位,頭稍偏向對側,於平臥位血腫腔最低部位鑽孔(切忌過分靠近血腫邊緣),鑽孔時先於顱骨垂直方向鑽孔,待鑽孔固定後改向血腫中心方向鑽,以利於引流管的放置,硬腦膜和血腫外包膜“+”型切口,迅速用腦棉壓迫,槍狀鑷子夾持柔軟平滑多側孔的腦室引流管(平滑一側面向腦組織)向血腫中心方向置入,全層縫合頭皮,無菌鹽水反覆沖洗至清亮,閉式引流48~72 h,複查頭顱CT,血腫引流良好拔管[3]。


  [2] 結果


  術後24 h~3 d頭顱CT複查,16例血腫基本引盡,腦回納滿意;有少量硬膜下積液3例,微量積氣7例。平均拔管時間3~5 d,平均住院9 d。無急性硬膜下或硬膜外血腫、顱內感染、張力性氣顱等嚴重併發症發生。術後隨診3~6個月,10例頭顱CT複查均無顱內積氣、積液。無1例血腫復發,全部恢復正常生活。


  [3] 護理


  3.1 術前護理 (1)常規護理:部分患者入院時伴有顱內壓增高的徵象,出現頭痛劇烈、嘔吐等。老年人體質弱,易發生神志不清、脫水等。護士應細緻觀察其意識、瞳孔、肢體活動的變化,並詳細記錄[3]。對此類患者,應認真護理,包括建立靜脈通道、疼痛處理。並做心電圖、胸片、血象及顱腦CT檢查。有的老年患者入院時反應遲鈍,行爲異常,表面現象很容易掩蓋實質。(2)安全護理:患者年齡較大,神經系統協調功能差,反應遲鈍,應變能力差,萎縮的腦組織彈性差、脆性大,易損傷、易破裂出血。因此,做好環境安全宣教,避免患者再次受傷不可忽視;另外,護士應向患者及家屬講解疾病發生、發展的不可預料性,以引起充分重視,並告知患者住院期間應及時向醫護人員反饋自身感覺和出現的異樣情況,讓患者、家屬參與到護理治療中[4]。(3)心理護理:手術前向患者介紹和解釋該手術的方法和過程,使其有充分的思想準備,以取得術中最佳配合。清洗頭部並剃髮,對躁動不安者,術前30 min肌內注射安定等鎮靜劑。


  3.2 術後護理 (1)引流管的護理:妥善固定引流管並保持引流通暢。更換體位時應注意勿使引流管扭曲、受壓,防止引流管滑脫。嚴格執行無菌操作。整個引流系統應保持密閉、無菌和引流通暢,每天更換引流瓶,將其放置在低於手術部位。詳細記錄引流液的量和顏色,如臨牀表現明顯好轉,引流液轉清,引流量漸少,提示腦已膨脹,血腫腔已縮小;如穿刺後無血液引出,應通知醫生查看是否堵管;引流液的顏色如爲暗紅色,爲血腫引流液;如爲鮮紅色,說明有新的出血;如爲淡黃色,提示與腦脊液相通。一般術後48~72 h拔管。在引流通暢的情況下,如引流量少或無,顱內壓無異常,可考慮撥管。拔管時應嚴格消毒,動作輕柔,配合旋轉、左右輕晃順勢滑出。(2)體位護理:取頭低足高位或平臥位,必要時約束肢體,以免因煩躁將各種管道拔出。早期補充大量液體(3 500~4 000 ml/d),患者清醒後鼓勵患者多飲水,避免低顱壓。約10~14 d複查CT示血腫清除,腦組織復位,可取頭高位,患者無不適,生命體徵平穩可協助逐步下牀活動。(3)密切觀察意識、瞳孔、言語、肢體活動和生命體徵:如血壓過高易引起再出血,過低則加重腦水腫。護士要按醫囑及時巡視患者病情,觀察瞳孔狀態、大小、對光反射等,發現病情變化的早期徵象,及時複查CT或MRI。(4)創口觀察與護理:及時更換敷料,保持清潔乾燥。因頭皮組織有特殊結構的帽狀腱膜,要注意觀察有無帽狀腱膜下血腫形成,如引流部位有波動感則需及時處理,防止血腫蔓延[5]。引流管拔出後暴露傷口,每日熱毛巾溼敷保持皮膚幹潔,注意觀察傷口癒合情況及有無腦脊液漏的發生。根據患者年齡及營養狀況7~9 d拆線。(5)預防肺部併發症:高齡患者因免疫功能低下,患者長期臥牀不利排痰,易導致肺部感染,應確保有效供氧,保持呼吸道通暢,舌後綴患者必要時使用口咽通氣道。術後常規吸氧24~48 h,每日霧化吸入,2 h翻身拍背1次。(6)營養支持:指導患者多飲水,進食高熱量、高蛋白、高維生素清淡易消化食物,逐步由流食過度到半流食,再過度到普食。進食時頭偏向一側,速度宜慢,以防誤吸,窒息。攝入不足不能滿足機體需要者,必要時留置胃管,保證營養的供給,注意觀察有無返流發生。遵醫囑適當應用助消化藥物及緩瀉劑等,保證大便通暢。(7)功能鍛鍊:使患肢處於功能位,加強肢體活動,主動或被動屈伸肢體,定時按摩四肢肌肉,並指導陪護掌握活動要領,以利出院後繼續堅持功能鍛鍊,加速恢復的時間。(8)併發症觀察及處理:觀察患者如有劇烈頭痛、眩暈、噁心、嘔吐、出汗、心慌等低顱壓綜合徵表現,做好心理護理,按醫囑補液治療;保持引流管路密閉,防止出現張力性氣顱;如患者麻醉不清醒,症狀不改善或改善後又惡化,出現新的神經系統損害表現,癲癇發作,引流管有新鮮血流出或碎化軟組織溢出,則爲繼發顱內血腫,應及時檢查和處理。同時還要嚴防泌尿系感染、褥瘡等併發症的發生


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