急性冠脈綜合徵的抗血小板治療策略

關鍵詞：急性冠脈綜合徵 抗血小板 治療策略     急性冠脈綜合徵（acute coronary syndrome，ACS）包括不穩定型心絞痛、非ST段擡高型心肌梗死和ST段擡高型心肌梗死。目前研究認爲引起ACS的原因主要是冠狀動脈粥樣硬化斑塊發生破裂、血小板聚集、血管收縮、血管閉塞，最終導致心肌缺血或壞死。血栓形成和/或血栓栓塞都是導致ACS最主要的病理生理機制，因此，抗栓在ACS的治療中佔據極爲重要的地位。血小板活化是血栓形成和/或血栓栓塞過程中具有決定性作用的關鍵環節，大量的研究證明，抗血小板藥物的使用可以降低ACS患者血栓事件的發生率，改善預後。 1　雙聯抗血小板治療是基礎     阿司匹林是目前應用最廣泛的抗血小板藥物，是冠心病抗血小板治療的基石。大量臨牀試驗和薈萃分析已經證實了它可降低冠心病患者的缺血事件。目前，多數指南推薦ACS患者起始負荷劑量爲160～325 mg（非腸溶製劑）。所有患者在口服阿司匹林的基礎上還推薦聯合應用氯吡格雷，急性期立即給予氯吡格雷300～600 mg的負荷劑量，然後每天75 mg維持。在考慮行PCI的患者，可使用600 mg氯吡格雷作爲負荷劑量以更迅速地抑制血小板的功能。無論接受內科保守治療、PCI還是CABG的患者，均能從雙聯抗血小板治療中獲益。多數指南推薦置入藥物洗脫支架（DES）後應使用雙聯抗血小板藥物至少1年。爲預防PCI術後極晚期血栓形成，是否應將阿司匹林和氯吡格雷的聯合使用時間從目前的9～12個月療程延長至2年或更長時間目前尚無定論。今年ACC最新公佈的REAL-LATE研究結果顯示，使用氯吡格雷＞12個月組的患者24個月死亡率並不低於使用氯吡格雷12個月組的患者，死亡和心肌梗死的聯合終點也無差別，由此證實，延長氯吡格雷使用時間（＞1年）並不會給DES患者帶來益處，但這仍需要進一步的試驗研究。目前，在臨牀實踐中決定雙聯抗血小板藥物的使用時間應綜合考慮出血併發症和費用效益比。正在進行的INSIGHT試驗也比較了置入DES患者氯吡格雷的標準治療療程（一年）和延長治療的療效，期待它的結果會爲我們帶來更準確的答案。 2　在中或高危患者中可考慮聯合應用其它抗血小板藥物     在中危和高危的患者，尤其是存在肌鈣蛋白升高或糖尿病者，建議在雙聯抗血小板治療的基礎上，加用血小板膜糖蛋白受體拮抗劑（GP IIb/IIIa受體拮抗劑）。大規模臨牀試驗結果顯示GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑可使接受PCI的ACS患者的死亡和缺血事件的發生率明顯降低。薈萃分析表明，GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑對接受PCI的ACS患者益處最大；對未常規計劃進行但可能接受PCI的患者有中等益處；對不進行PCI的患者益處最小。2007年ACC/AHA/SCAI關於UA/NSTEMI的PCI指南指出：對預行PCI的UA/NSTEMI患者，尤其是高危患者，應靜脈應用GPⅡb/Ⅲa拮抗劑。對可能行PCI的患者，阿昔單抗是上游GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的首選藥物，對於不行PCI的患者，依替巴肽或替羅非班是首選藥物。  ACC/AHA 2007年關於STEMI的PCI指南指出，對於已接受抗凝、擬行PCI的患者，應考慮應用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。     西洛他唑爲選擇性的磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑，除有抗血小板聚集和舒張周圍血管的作用外，它還具有抗平滑肌細胞增生、改善內皮功能等作用。近年來，一些基礎和臨牀研究顯示，西洛他唑可降低PCI術後支架內血栓的形成和再狹窄。筆者所在中心的研究結果顯示，與標準的雙聯抗血小板治療相比，包括西洛他唑的三聯抗血小板治療可顯著降低主要不良心臟事件，且不顯著增加嚴重出血事件。但西洛他唑預防PCI術後急性血栓併發症的研究證據尚不充分。目前，歐美冠心病指南中尚沒有對西洛他唑的推薦，但PCI術後有氯吡格雷禁忌證的患者，根據目前文獻和專家經驗，可以考慮用西洛他唑替代。 3　新型抗血小板藥物     近年來新研製出ADP P2Y12受體拮抗劑包括普拉格雷（Prasugrel）、替卡雷洛（Ticagrelor，AZD6140）和坎格雷洛（Cangrelor），研究數據顯示，三者的抗血小板作用均強於氯吡格雷。目前，三種新型抗血小板藥物大規模、前瞻性、隨機臨牀試驗的研究結果相繼發表。     普拉格雷爲新型噻吩吡啶類藥物，比氯吡格雷具有更強的血小板抑制作用。 2009年5月發表的TRITON-TIMI 38研究顯示了它的抗血小板療效。該項目入選了13 608名STEMI或NSTEMI患者，並隨機予以普拉格雷（60mg負荷劑量＋10mg維持劑量）和氯吡格雷（300mg負荷劑量＋75mg維持劑量）治療。總的結果顯示：普拉格雷組與氯吡格雷組相比，缺血事件包括支架內血栓發生率更低，但CABG治療亞組15個月時TIMI嚴重出血的風險較氯吡格雷組顯著增高[18.8%（12/64） vs 2.7%（2/73）；HR 8.19，95%CI 1.76～38.18；P = 0.0033]。研究人員對125例患者（普拉格雷組64例，氯吡格雷組61例）檢測了其血管擴張劑刺激磷酸蛋白(vasodilator-stimulated phosphoprotein， VASP)血小板ADP受體磷酸化減少程度，並同時對其中的31例患者（普拉格雷組16例，氯吡格雷組15例）測定了ADP誘導的血小板聚集反應程度。結果發現，在PCI術後1～2小時和PCI術後30天，普拉格雷組與氯吡格雷組相比，血小板反應性指數(PRI)明顯降低。在檢測ADP誘導的血小板聚集反應的31例中，無論在哪個時間點，普拉格雷組的平均血小板最大聚集率（MPA）顯著低於氯吡格雷組。目前認爲，普拉格雷對ACS患者能更強的抑制ADP介導的血小板功能，這可能是PCI患者術後缺血事件減少和出血事件增加的原因。     替卡格雷是一種口服P2Y12腺苷二磷酸受體拮抗劑，其化學類別不是噻吩吡啶類，屬於環戊基-三唑並嘧啶。它比氯吡格雷的抑制作用更快、更強和更均衡，與受體的結合是可逆的。新近發表的PLATO試驗顯示了其良好的抗血小板療     文章來源: 
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