［摘要］ 目的 探討老年人出血性腦梗死病因、臨牀特點及診療方法。方法 對26例臨牀患者的資料進行回顧性分析，主要誘發因素爲：心源性腦梗性梗死、高血壓、高血脂、高血糖及有抗凝溶栓史。結果梗死Ⅰ型好轉率100%，梗死Ⅱ型好轉率80%，無效率20%；血腫Ⅰ型好轉率73%，無效率27%，血腫Ⅱ型好轉率58%，無效率42%。結論 出血性腦梗死是影響患者生存的嚴重併發症，及時診斷、治療及科學護理可改善預後。對症狀嚴重、存在意識障礙、考慮大血管栓塞、梗死麪積較大，慎用溶栓治療，特別是在發病後1～2周內避免使用抗凝藥。
［關鍵詞］ 腦梗死 出血性 分析
在腦梗死特別是腦栓塞引起的缺血區內常伴有自發性出血性改變(HT)，表現爲出血性梗死(HI)或腦實質內血腫(PH)，目前CT及MRI的廣泛應用使臨牀診斷率有了顯著提高，爲治療爭取了良好的時機，現對我院收治的26例出血性腦梗死患者資料進行分析總結，報道如下：
1 臨牀資料
1.1 一般資料 2006年1月-2009年12月，我院收治的出血性腦梗死患者26例，男17例，女9例，年齡61～87歲，既往有高血壓者15例，高血脂者11例，高血糖者5例，冠心病者3例，既往有腦梗死病史12例。
1.2 臨牀表現 活動中起病15例，安靜、睡眠中起病11例。入院時頭痛、嘔吐22例（其中嗜睡7例），昏迷4例。右側偏癱9例，左側偏癱11例，肌力0～3級伴有眼球凝視15例，運動性失語5例，混合性失語4例，雙側病理徵陽性8例。老年人出血性腦梗死臨牀表現複雜、多變，多數表現爲患者在已有後遺症的基礎上突然出現頭痛、嘔吐、意識障礙、上消化道出血、抽搐、面癱、舌癱、感覺障礙及四肢運動障礙，或已有上述症狀加重，可出現病理徵陽性，發病時間長短不一，最短的爲24 h，最長的爲25天。
1.3 CT檢查 全部患者在入院後24～48 h常規行頭顱CT檢查，住院期間病情加重或無好轉時再次複查。結果發現HT的時間最早爲8 h，最晚爲20 d，首次掃描即發現HT 6例，臨牀症狀加重後複查CT發現HT 11例，症狀不緩解複查CT發現HT6例，症狀有一定的緩解複查CT發現HT 3例。病竈主要分佈在顳葉、頂葉、枕葉、額葉及基底節，病竈形態CT影像學顯示呈楔形，邊界清楚，大片低密度區內間有斑片狀或團塊狀高密度影。
1.4 治療情況 發現腦出血後，停用抗血小板藥，抗凝藥。急性期採用降低顱內壓、有效調整血壓、血糖，防治併發症，保護腦細胞等綜合治療。本組均用20%甘露醇，每次125ml靜脈快速滴注，1次/6～8h，連續7天，並嚴格監測患者的心臟功能，血壓，血鉀情況。
2結果
梗死Ⅰ型好轉率100%，梗死Ⅱ型好轉率80%，無效率20%，血腫Ⅰ型好轉率73%，無效率27%，血腫Ⅱ型好轉率58%，無效率42%。
3 討論
出血性腦梗死與應用抗凝溶栓及血管擴張劑有關，故對於梗死麪積大，有明顯腦水腫者不宜使用血管擴張劑，慎用抗凝溶栓等治療，而宜以中性治療［1］。老年人發生PH的危險隨年齡而增加，澱粉樣血管病變是老年人非高血壓性腦出血的重要原因。對於發病3h以內的腦梗死如無禁忌應積極溶栓治療，儘早恢復血流可挽救瀕死神經細胞，減輕腦水腫，遠端血管可及時恢復血流，從而避免因嚴重缺血缺氧導致的血管壁滲血或破裂出血。對症狀嚴重、存在意識障礙、考慮大血管栓塞、梗死麪積較大，慎用溶栓治療，特別是在發病後1～2周內避免使用抗凝藥。
3.1發病機制［2］ （1）閉塞血管自發性再灌注。出血常好發於梗死後早期屬深穿支分佈的深部白質，推測其機理可能爲缺血遠端血管因缺血壞死再灌注時在血流的作用下破裂出血。（2）側支循環形成。血管再通可以源於側支循環開放，這主要是指近皮質的斑片狀出血。腦梗死特別是大面積腦梗死後腦水腫使梗死周圍組織毛細血管受壓而缺血壞死，內皮損害，等水腫消退、側支循環開放後，已發生壞死的毛細血管破裂引起梗死周圍斑片狀出血。（3）溶栓治療。早期、超早期溶栓治療能促進血管再通，增加側支循環，縮小梗死範圍，但影響溶栓藥物療效和安全性的主要併發症是HT。其出血併發症的發生率爲10％-40％，其中2／3以上爲出血性腦梗死。大部分出血發生在溶栓治療最初24小時。（4）抗凝治療。腦梗死後常有自發性出血性改變，就預防再次栓塞及深靜脈血栓形成而言，早期抗凝治療是有意義的，但出血性腦梗死發生後即應終止抗凝治療。（5）其他有關的危險因素。殘留血流量、梗死麪積、部位及早期CT改變：大面積腦梗死以及梗死後大範圍腦水腫是自發性出血的獨立危險因素；高血糖：高血糖與出血性腦梗死發生及其預後不良有關；高血壓：血壓水平高者發生Hl的機率大。
3.2預後 出血性腦梗死的預後主要取決於梗死的部位、範圍、出血量的多少、併發症等因素，神經損傷症狀嚴重、有意識障礙的大面積腦梗死、血糖增高者，尤其在腦梗死發生後3 d內發生HT者，預後不佳。CT顯示出血量大、有腦室受壓、腦疝形成徵象的血腫型HT預後差，非血腫型預後好。發生PH後應按腦出血治療原則進行治療，停溶栓、抗凝、擴容等治療，予脫水、降顱壓。
參考文獻
［1］陳瓏天，老年人出血性腦梗死臨牀分析，中華現代內科學雜誌， 2007，10，4(10).
［2］李大年，現代神經內科學，山東科學技術出版社，2002年.