結腸癌的鑑別診斷與誤診原因分析

時間: 2011-01-14

結腸癌鑑別診斷及誤診原因分析-羅成華

一、鑑別診斷

    結腸癌的鑑別診斷主要是結腸炎性疾病,如腸結核、血吸蟲病肉芽腫、阿米巴肉芽腫、潰瘍性結腸炎以及結腸息肉等。臨牀鑑別要點是病期的長短、糞便檢出寄生蟲、鋇灌腸所見病變形態和範圍等。最可靠的仍是通過結腸鏡取活組織檢查。結腸癌的臨牀表現,根據其病程而各異。病人就診時以病變的不同時期、不同的病理變化而表現出不同的臨牀症狀爲其主訴,可以誤診爲多種疾病。

    1.特發性潰瘍性結腸炎  佔誤診病例的15%。結腸癌,尤其是左半結腸乳頭狀或菜花狀癌,病情發展到一定程度時,常可出現腹瀉、粘液便、膿血便、大便次數增多、腹脹、腹痛、消瘦、貧血等症狀,伴有感染者尚可有發熱等中毒症狀,這些都與特發性潰瘍性結腸炎的症狀相似。X線檢查時,兩者也有相類似之處。故而在臨牀上很容易引起誤診,特別是對於青年病人,更少想到腫瘤的存在。

    2.闌尾炎  佔誤診病例的10%左右。回盲部癌常因局部疼痛和壓痛而診斷爲闌尾炎。特別是晚期回盲部癌,局部常發生壞死潰爛和感染,臨牀表現有體溫升高,白細胞計數增高,局部壓痛或觸及包塊,常診斷爲闌尾膿腫,而採取保守治療。經過一段時間治療,腫塊不見縮小,甚至增大,才考慮到腫瘤。一般闌尾膿腫認真詢問病史都有急性發病過程,有炎症表現,在短期治療觀察後常可明顯好轉。如癌腫與闌尾炎並存或因癌腫致闌尾阻塞致闌尾炎,雖治療有所好轉,但不會徹底,停藥後繼續加重需進一步檢查診斷。在高度懷疑時應及時手術探查。

    3.腸結核  腸結核在我國比較常見,其好發部位在迴腸末端、盲腸及升結腸,腸結核最常見的症狀有腹痛、腹塊、腹瀉、便祕交替出現,這在結腸癌病人中亦較多見。特別是增殖性腸結核與結腸癌有很多相似之處,如低燒、貧血、消瘦、乏力,局部可以捫到腫塊等。但腸結核的全身症狀更明顯,表現爲午後低熱或不規則發熱、盜汗、消瘦乏力。故當臨牀上出現這些症狀時,尤其是以腹瀉爲首診症狀時,臨牀上常易從常見病、多發病角度考慮,首先想到結核病。大約有1%的病人在術前將對腸癌誤診爲腸結核。檢查血象卻有特殊改變,血沉塊、結核菌素試驗呈強陽性。結合病史、年齡及全身表現一般可明確診斷。

    4.結腸息肉  結腸息肉是常見的良性腫瘤,臨牀上大都發生在乙狀結腸,其主要症狀是便血,血爲鮮血,不與糞便混淆,有些病人還可有膿血樣便。X線檢查均表現爲充盈缺損。如不作纖維結腸鏡活檢病理檢查,則可將息肉樣結腸癌誤診爲結腸息肉。腺瘤和息肉是最常見的結腸良性腫瘤和瘤樣病變,二者在組織學上有明顯區別:腺瘤可以發生癌變,息肉多不轉變爲癌。二者均可單發或多發。在X線氣鋇雙重造影檢查時,呈邊緣光滑銳利的圓形或橢圓形充盈缺損,在腸腔內,若有蒂可上下移動,結腸輪廓多無改變,腺瘤或息肉周邊如附近有少量鋇劑時可形成一環狀陰影,與氣體形成鮮明對比。如行纖維結腸鏡檢查並取活組織送病理檢查,則是最有效的鑑別方法。

    5.血吸蟲病肉芽腫  多見於流行區,在我國南方多見,解放後隨血吸蟲防治工作的開展,目前已少見。腸血吸蟲病是血吸蟲卵在腸粘膜下沉積,早期引起較大的慢性炎症性肉芽腫。後期結腸纖維組織增生,與周圍組織粘連形成炎性腫塊,結腸粘膜不斷形成潰瘍和瘢痕。由於潰瘍修復組織增生,可形成息肉樣增生。少數病例可癌變,在流行區結腸癌亦有腸血吸蟲病者均佔48.3%~73.9%,說明血吸蟲病與結直腸癌有密切關係。所以在流行區或曾在流行區居住過的腸血吸蟲病患者,即往已明確診斷,更有必要排除在無相伴的結腸癌或本身的癌變。除行X線和纖維結腸鏡檢查及活檢外,結合血吸蟲感染病史,糞便中蟲卵檢查,均有助於結腸癌和血吸蟲病所致的腸道癌變的鑑別。

    6.阿米巴肉芽腫  在阿米巴肉芽腫形成時據其所在結腸的部位,於腹部的相應處可捫及腫塊或有腸梗阻症狀。行糞便檢查時可找到阿米巴滋養體及包囊,X線檢查30%~40%的患者可有陽性發現,粘膜上有息肉增生。阿米巴肉芽腫爲多發,常在腸管上產生巨大的單側性邊緣缺損或圓形切跡。

二、誤診概況

    根據文獻報道,結腸癌的平均誤診率爲41.5%,其中青年人結腸癌的誤診率達72.8%。結腸癌在出現症狀後1個月內確診者僅有8.8%~10%,3個月內確診者佔25%,6個月內確診才佔64.3%。值得指出的是,結腸癌的延誤診斷是影響預後的重要原因。臨牀上確診的病例中,無淋巴結轉移的結腸癌病人僅佔43.2%,而已有淋巴結轉移或無法根治性切除的病人卻佔56.6%,各期病人手術切除後的5年生存率Ⅰ期爲98.1%,Ⅱ期68.4%,Ⅲ期39.7%。如已有淋巴結廣泛轉移,術後5年生存率僅爲10.2%。由此可見減少延誤診斷的重要性。

三、誤診原因分析

    1.結腸癌早期無特異性症狀  結腸癌早期症狀不明顯,與很多良性胃腸道疾病的症狀相類似,病人不予重視。還有人初病症狀輕,對作腸道檢查有一定顧慮。常拖至症狀明顯時才就診,而便血、粘液便出現之後,疾病已不在早期。

(1)因大便性質改變可誤診爲消化道常見疾病如腸炎、痢疾、潰瘍性結腸炎。醫生一旦聽到病人訴大便次數增多,有粘液甚至膿血便,往往不經檢查就囑病人檢驗大便,未詳細詢問病史及全面檢查就將病人轉到傳染科或傳染病院治療。病人會有短期好轉,往往不等治癒出院,一旦又出現腸道情況,醫生就按未治癒痢疾處理。

    (2)因貧血突出表現時常誤診爲缺鐵性貧血,此類誤診在老年結腸癌病人中常見。貧血是老年結腸癌病人的常見症狀,而老年人因體弱多病,往往不願做鋇餐或結腸鏡檢查,或做時因配合不好而易失敗,如不積極檢查甚至複查腸道,極易誤診。

    (3)因有黑便、上腹部症狀易誤診爲上消化道疾病。有些病人原有上腹部不適病史,並有已確診的胃炎等上消化系統疾病,當出現腹部不適、便血時未仔細檢查,滿足於原來的診斷而誤診。

    2.結腸癌與某些良性疾病同時存在  結腸癌因與某些良性胃腸道疾病症狀相似而誤診,特別是合併有急腹症時,病人急性表現最突出,經驗不足的醫生常會滿足於已發現的良性疾病,而將結腸癌漏診。

    (1)老年人結腸癌以腸梗阻表現爲常見,當老年人突然發生腸梗阻時,首先應考慮結腸癌可能。在梗阻症狀出現前都會有慢性腹痛和不同程度的腹脹,只是這些早期症狀不容易引起醫務人員的重視。腸梗阻誤診原因有:①對有慢性腹痛、腹脹病人未作全面檢查,僅以腸蛔蟲症、消化不良處理,而延誤了結腸癌的診斷。②滿足於腸梗阻的診斷,不進一步分析引起腸梗阻的原因,尤其是經保守治療後症狀緩解,放鬆了對結腸癌的警惕。③對有手術史的病人出現不明原因的腸梗阻應考慮是否因結腸癌的致,尤以45~50歲左右中年人更是如此。

   (2)結腸癌誤診爲闌尾疾患的報道很多。可能爲:①結腸癌引起腸腔梗阻,腸內容物易於滯積,盲腸腔內壓力增高,致闌尾引流不暢或落入糞石等異物,闌尾腔梗阻,繼發闌尾炎。②結腸腫瘤生長引起闌尾淋巴或血流受限,導致闌尾炎。③結腸腫瘤浸潤或穿透漿膜,組織壞死或腸道細菌侵入引起炎症或膿腫,誤診闌尾炎。結腸癌誤診爲闌尾疾患,多有以下原因:①臨牀醫生滿足於診斷爲闌尾炎,忽視了結腸癌的診斷。或滿足於闌尾膿腫的診斷,尤其經抗炎後發熱及腫塊有減退時,更堅信自己的診斷,對結腸癌與急性闌尾炎並存缺乏足夠的認識,或者根本沒有考慮到,而闌尾炎手術常由年輕醫生操作,術中見到水腫或炎症輕微的闌尾炎就感到滿足,反誤認爲手術順利。②結腸癌發展緩慢常有右下腹隱痛,並可觸及一包塊,出現血色素低、白細胞升高。如果不詳問病史,就很容易誤診爲闌尾膿腫,而將結腸癌漏診。③闌尾切除術後結腸癌引發的腹痛、腹脹等症狀常易被誤認爲粘連或粘連性腸梗阻。

    (3)結腸癌併發穿孔的發生率爲0.6%~5.9%,因臨牀差異較大,症狀體徵複雜,容易誤診。主要原因有:①病人年老體弱,病情重,機體反應差。②詢問病史不詳,對病史不重視。③X線檢查不典型,腹部平片示意明顯的膈下游離氣體,伴劇烈腹痛及瀰漫性腹膜炎,容易診斷爲胃十二指腸穿孔。

    (4)膽囊炎膽石症與結腸癌的關係尚不明確,已知的有①膽囊炎、膽石症反覆發作後膽囊失去了儲存、濃縮及定期排泄膽汁的功能,導至膽汁長期、漫性刺激結腸及膽汁酸代謝紊亂,引起結腸癌。②腫瘤位於膽囊附近時,壓迫膽囊頸,膽汁瘀積,誘發膽囊疾患。誤診原因有:①當發現膽囊炎膽石症後,滿足於疾病的一元論診斷,忽視了仔細的病史詢問及體檢。②手術醫生樂於一臟器切除術,不願行腹腔內臟器探查。

   (5)炎症和腫瘤並存可誤診爲炎症,在類似炎症的腸段中,應注意尋找惡性腫瘤徵象,並要考慮到良、惡性病變並存的可能。

    3.因腫瘤在回盲部而誤診  回盲部腫瘤常在右下腹部出現疼痛,有時在疼痛時可捫及包塊,如果併發感染,可出現發熱,酷似闌尾炎,故在臨牀上有4.82%~25.0%誤診爲闌尾炎和闌尾周圍膿腫的報告,而在術中誤診者亦不少見。回盲部腫瘤初起多長於外側,或腸癌壞死、穿孔,或侵犯漿膜周圍組織,均與闌尾炎症波及周圍組織引起的膿腫或粘連難鑑別。初診醫生如果對疾病發展的因果關係認識不足,術中沒有細緻探查,術者過於自信,則易於誤診。一般手術醫生僅滿足於某些主訴和體徵,當術中看到闌尾有病變時,常以此爲滿足,很自信地切除闌尾結束手術,根本沒有去探查其周圍情況,亦沒有想到闌尾炎與結腸腫瘤同時存在的可能和回盲部腫瘤可誘發闌尾炎,因回盲部腫瘤位於闌尾基部附近時,可引起闌尾引流不暢,若繼發感染,可致闌尾炎。闌尾炎可能是結腸腫瘤的早期症狀之一,所以右下腹部疼痛、固定的壓痛,固然是闌尾炎的一個主要症狀,但並不意味着一定就是闌尾炎,也有可能闌尾炎與其他疾病並存。這種情況尤以回盲部癌更爲多見。

    4.對多原發癌認識人不足而漏診  其誤診原因爲:①對多原發結直腸癌的認識不足,滿足於單個癌竈的發現,未做全結腸檢查。②腺瘤癌變爲多原發癌的重要組在部分,這類病變常較小,鋇灌腸不易發現。③晚期癌腫引起腸腔狹窄,腸鏡通過困難,可能漏掉狹窄近側癌竈。④腺瘤癌變早期,活檢未能取到癌變部位,易獲假陰性結果。⑤少數因出血、穿孔急診手術,未能做進一步檢查。醫師滿足於已發現腫瘤而忽視有同時存在另處惡性腫瘤的可能性,導致多原發癌的漏診。

    5.因特殊的臨牀表現而誤診  許多病人以發熱伴消瘦貧血等非胃腸症狀就診,這與結腸癌有不同生物學行爲有關,其複雜而特殊的臨牀表現易造成醫生判斷上錯誤而誤診,文獻報道1例病人面部、頸、前胸四肢皮膚散在性紫紅色斑疹,肌肉壓痛,誤診皮肌炎,治療2個月無效,後做乙狀結腸鏡診斷爲結腸癌,腫瘤切除後2個月皮肌炎消失。

   6.因某些檢查的假象誤診  如腫瘤部位較低,鋇灌腸不易發現,或纖維結腸鏡檢查雖發現有可疑病竈,但活檢部位及深度不當,或取材過少,病理檢查未發現癌細胞,臨牀上也未進一步追究,便輕易地否定了原來正確的擬診,也是造成結腸癌誤診的原因之一。多數結腸癌有典型的X線表現,一般不難診斷,但少數表現不典型者易誤診。

上一篇:肝癌的綜合治療
相關文章
評論
第1樓 熱心網友 2013-05-23
任何一種病都有誤診的可能啊。不過醫院的病理切片是醫生做出診斷的金標準,如果病理切片表示的卻是結腸癌的話,基本上可以確診。結腸癌預後較好,根治術後總五年存活率可達50%以上,若爲早期病人五年存活率可達到80%以上,而晚期只有30%左右。你媽媽的手術如果做的很成功的話,存活5年是沒有問題的,這就要看醫生手術的技術水平了。祝你媽媽能早日康復!