兒童糖尿病的分型及評價
首都醫科大學附屬_鞏純秀
2000年，WHO報道糖尿病已成爲人類死亡原因的第八位。自1979年首次在Pima Indian兒童中對2型糖尿病（T2DM）進行報道以來，國內外兒童糖尿病的患病率及發病率明顯增高，而且T2DM在兒童糖尿病中所佔比例逐年增加。國際糖尿病聯盟預測，10年內某些種族的兒童T2DM比例將超過1型糖尿病。因此，兒童糖尿病的治療和管理是兒科醫師關注的焦點。
糖尿病是一類病因異質性非常強的臨牀綜合徵。按照1997年美國糖尿病聯合會（ADA）的糖尿病分類，1型糖尿病是胰島素絕對缺乏；2型糖尿病是以胰島素抵抗爲主伴胰島素相對缺乏或胰島素缺乏爲主伴胰島素抵抗；另有妊娠糖尿病和特殊類型糖尿病。
根據兒童糖尿病（DM）流行情況的報道：1型糖尿病患兒中女孩稍多，但是總體比較，無顯著的統計學差異。而針對2型糖尿病的流行情況調查，更多的報道是青春期女性患病率明顯高於男性，如美國亞利桑那州Pima Indian青少年、蒙大拿州和懷俄明州、日本、北京的調查顯示，男女比例波動在1：1.2~6。僅少數調查顯示男性較女性患病率高。
從以上流行病學資料可以看出，雖然由於調查所採用的方法年齡不同，患病差異沒有良好的可比性，但是無論1型還是2型糖尿病，無論男孩還是女孩，發病/患病高峯年齡均在圍青春期。1型糖尿病患病與生活方式改變影響不大，而T2DM的增長與人羣肥胖率升高趨勢一致。T2DM還呈現出種族差異的流行特點，美國印第安人、非裔美國人、西班牙人、亞太平洋島人是T2DM的高發種族
近年來，我們認識到，一些兒童糖尿病難於分型，而且特殊類型的糖尿病診斷率逐年升高。由於既往沒有兒童患2型糖尿病的報道，兒童糖尿病幾乎全部歸屬爲1型糖尿病，重點主要集中在1型糖尿病的發病機制和治療研究方面。
在胰島素被發現之前，人們已經意識到，絕大多數糖尿病患兒在發病1年內死亡，但卻有極少數患兒病情非常輕微。Tattersall首先描述了三個以常染色體顯性遺傳爲特徵的家族性糖尿病患者, 這些患者發病時間較早，病情較輕，無糖尿病併發症。這些患者並無肥胖，屬於特殊類型的糖尿病。他們最初被歸屬爲1型糖尿病的亞型。特殊類型糖尿病佔糖尿病人羣的比例很小，病因爲基因突變，稱爲青年發病的成人型糖尿病（MODY）。另一類發病比較特殊的是爆發性1型糖尿病，患兒體型消瘦，起病急，病情兇險，起病時常有感染史，高血糖明顯，常在50 mmol/L以上，HbA1c<8%，容易造成腦損傷。預後可與經典的1型糖尿病一致。
兒童2型糖尿病的概念以及病理生理的相關信息均來自成人的研究結果，即胰島素敏感性下降和β細胞功能損傷是2型糖尿病的兩種關鍵病理生理改變。2005年，Gungor和Druet等用葡萄糖鉗夾試驗，證明了兒童2型糖尿病存在胰島素敏感性下降和β細胞功能損傷。雖然2型糖尿病患兒均肥胖，但是β細胞功能損傷紊亂重於胰島素抵抗。
對於兒童T2DM的診斷，國際上尚無統一標準，我們採用美國糖尿病協會（ADA）建議，青少年2型糖尿病篩查的高危標準和Dean提出的T2DM診斷標準作爲臨牀診斷的參考條件。即使參考抗體檢測，臨牀分型有時也非常困難。僅從臨牀表現區分1型與2型糖尿病，已經越來越缺乏可靠性。原因有：①流行病學給予的啓示對臨牀分型的作用有限。如1型和2型糖尿病的發病高峯年齡重疊。②酮症酸中毒不是1型特有的表現，2型糖尿病以酮症酸中毒起病的病例並不罕見，有報道爲10%～15%。另一方面，隨着大衆健康意識的增加和醫療診斷水平的提高，無論1型還是2型糖尿病，都可能在早期就診，而不發生酮症酸中毒。因此，酮症酸中毒不是區分型別的可靠指標。③青春期的肥胖兒童增多，肥胖或超重不能避免自身免疫性的1型糖尿病。④某些在蜜月期的1型和2型糖尿病患兒的實驗室檢查結果有時難於區分。⑤ 家族史的非特異性：1型糖尿病家族中常常有2型糖尿病家族史。同樣，2型糖尿病家族中常常有1型糖尿病的家族史。⑥理論上，1型糖尿病患者大部分血漿中存在穀氨酸脫羧酶抗體-65（GAD-65）、胰島細胞抗體-512（ICA-512）和酪氨酸磷酸酶抗體（IA-2）等，但是中國人1型糖尿病的抗體檢測陽性率明顯低於歐美國家的白人水平。雖然脂聯素和瘦素比值在鑑別1型和2型糖尿病中有參考價值，但是還需要大樣本資料來進行進一步研究證實。無奈的是，對於病因明確的特殊類型糖尿病，目前尚達不到常規基因診斷的水平，只能進行臨牀診斷和觀察隨訪。
明確兒童糖尿病的分型是指導選擇治療的關鍵，但是種種原因導致一部分患兒無法立即確診。對於分型困難的患兒，應臨牀隨訪，可在1年或5年後重新進行評價。