心臟病、癌腫、糖尿病爲老年人最常見死亡原因。老年人糖尿病患病率高，可影響其他老年病的發展、診斷和治療。其他老年病的存在、診斷和治療亦可影響老年人糖尿病的診治。因此有必要專門討論老年人糖尿病。與非老年糖尿病人相比，老年糖尿病患者心、腦大血管併發症多、老齡相關的多器官功能損害常見，低血糖易感性增高，低血糖所致心、腦損害易發生且病情嚴重，治療上更需家屬配合，治療目標有別於非老年糖尿病患者。
一、流行病學
我國一些城市已進入老年社會，60歲以上人羣糖尿病患病率超過10%，並有10%以上的糖耐量減低（IGT）患者。有的發達國家老年人糖尿病患病率超過20%，老年人糖尿病可佔糖尿病總人羣的50%。80年代美國65歲以上老年人羣糖尿病診斷率爲9.6%，另有9.3%符合糖耐量試驗（OGTT）方法的糖尿病診斷標準但未作糖尿病診斷。另有23%的老年人符合糖耐量受損（IGT）的診斷標準。糖尿病人的大血管病併發症發病率兩倍於非糖尿病人。老年糖尿病人死亡者3/4爲缺血性心臟病與腦中風，上述死亡率爲同年齡組非糖尿病人的2倍。
中國七十年代資料顯示，50-、60-、70-、80-以上不同年齡段糖尿病患病率（％）分別爲2.5%、3.6%、4.2%和6.4%。據美國1987年普查，美國20-74歲人口糖尿病患病率隨年齡而增加：分爲20～44，45～54，55～64，65～74歲共4組，白人糖尿病患病率（％）分別爲1．7%、8.2%、12.5%和17.9%；非白人糖尿病患病率分別爲3.2%，12.9%，22.5%和26.4%。相同條件下的非白人糖尿病患病率則高於白人。
二、臨牀表現
1.老年人糖尿病常常缺少多尿多飲多食和消瘦無力的典型表現多年進行性生理性老化改變累積起來，最後彼此的協同作用可引起器官的儲備功能和反應性降低。
許多疾病隨老年化成爲常見病，其中一個病可加強或減弱其他病的臨牀表現，亦可阻礙患者恢復。此外，老年人常應用的多種藥物也對疾病表現產生影響。這些因素所致結果是，老年人疾病表現常不典型，常爲非特異性。比如，急性心梗可表現爲氣短而無胸痛，甲亢可僅表現爲淡漠和消瘦，等。非老年糖尿病人常有多尿、多食、多飲和消瘦、無力等典型症狀，而老年人高血糖的上述表現則可有可無，或以其他原因解釋。比如，多尿可誤解爲前列腺病、尿路感染、尿失禁、或服利尿藥所致。老年人其它異常可與多尿症混淆：腦中樞排尿意識異常、膀胱無張力反射、尿道括約肌張力改變、尿道出口阻塞、小盆腔壓力異常、排尿反射弧受損、膀胱三角炎症。又如，由於老年人下丘腦滲透壓調節中樞不靈敏，口渴中樞遲鈍，致使多飲少見，可出現高滲性昏迷。老年人糖尿病不典型表現之一是智力異常：急性意識模糊、譫妄、癡呆。亦可爲情感與精神方面異樣。亦可爲糖尿病的慢性併發症：眼、腎、冠狀動脈、腦血管等的異常。
2.老年糖尿病首發表現可爲1型糖尿病酮中毒
70歲以上老年1型首發糖尿病患者中，可達10%患者爲I型糖尿病（胰島素缺乏），甚至以糖尿病酮症酸中毒首診。
三、老年血糖異常的診斷
1．老年糖尿病診斷標準
年齡大於60歲的老年人的糖尿病診斷標準相同於非老年人：不同天的血糖2次達到診斷標準：
（1）空腹血漿糖（FPG）：曾經以：≥7.8 mmol/L（140mg/dL），2次作診斷。但有約50%糖尿病漏診。1999年依空腹血糖二次）≥7．0 mmol/L（126mg/dL）診斷糖尿病，漏診率減少，至今沿用。2003年開始美國提出FPG＞100mg/dL屬於糖尿病前期，應該進行糖耐量試驗；
（2）餐後隨意時間或75 g糖負荷後2h血漿糖（2hOGTT））≥11．1 mmol/L（200mg/dL），兩次證實作診斷。
診斷注意事項至少包括：（1)不應該用尿糖、糖化血紅蛋白HbAlc和果糖胺來診斷糖尿病；(2)多尿多飲的症狀老年人常可缺乏；(3)患急性病的老年人依血糖診斷糖尿病宜在出院後6周進行，因爲此前診斷的糖尿病有50%患者在出院6周後轉變爲非糖尿病。但是，如果患者人院爲糖尿病酮症酸中毒或高滲性糖尿病昏迷，則糖尿病的診斷可立即成立，不必出院6周後確診。這兩種高血糖昏迷的共同點是：都是老年人，住院以前可以未曾診斷糖尿病，住院前兩週常已在門診就醫；(4)FPG＞100 mg/dL應該進行75 g葡萄糖OGTT。
2.老年人血糖異常的分類
老年糖尿病的90%～95％以上爲2型糖尿病。大於或等於隨意血糖切割點11.1 mmol/L（200mg/dL），對老年組和非老年組糖尿病，均預示視網膜病變大幅增加。
老年人I型糖尿病的診斷需有ICA與GAD抗體檢出，C膚與胰島素水平明顯低下，以及非應激性酮症傾向。老年人1型糖尿病確實存在。少數1型糖尿病就診時已爲老年，包括就診時已50歲和60歲。以上成人1型相似於更常見的20歲以上發病的1型糖尿病具有：(1)有糖尿病症狀；(2)絕對胰島素依賴；（3)易發生酮症；（4)可發現抗胰島素抗體，如GAD抗體等；（5）與青年1型糖尿病的治療相似需用胰島素（個別病例有例外）。
糖尿病前期包括：FPG＞100 mg/dL（IFG ），75 g糖負荷2h血漿糖≥7.8，＜11.1mmol/L（IGT）。
3.警惕漏診老年糖尿病
爲減少老年糖尿病漏診，宜推行血生化檢查時常規測定血糖，必要時於空腹血糖）100 mg/dL（5.6 mmol/L)作75g糖耐量試驗，可儘早發現糖尿病。
宜警惕老年人糖尿病併發症的表現可不典型和非特異性。比如：肺炎和泌尿系感染可呈現厭食、精神差和反應慢，甚至意識欠清，易跌倒，可不出現體溫升高和心率快，可不出現血白細胞升高。心力衰竭時可呈現上述非特異性表現。心肌梗死時可不出現胸痛，而呈現厭食、認知障礙，一般情況甚差、無力、易跌倒和氣促。肺梗塞可無胸痛。急腹症時可無肌緊張和壓痛。出現上述非特異性表現者，要鑑別其他常見老年病及其治療藥物的副作用，尤其安眠藥等神經系統用藥。上述非特異性表現也可誤診爲老年化自然發展而忽略進一步檢查。老年人突發的認識障礙，若不能以高血糖和高甘油三脂來解釋，宜把它作爲糖尿病併發症的非特異性表現作進一步檢查。
四、老年糖尿病血糖控制目標
老年人降糖藥應用的根本原則是不引起嚴重低血糖，不發生酮中毒、高滲昏迷和多尿脫水，在此基礎上儘可能達到血糖個體化最佳控制。
影響老年人血糖控制目標的基本事實包括：
（1）發生糖尿病性視網膜病變、腎病和神經病變所需時間平均爲糖尿病發生後15年；
(2) HbA1C≤7.0%~7.5%是防治糖尿病微血管病變的主要指標。HbA1C正常甚至≤6.2%纔是防治糖尿病大血管（冠、腦、下肢動脈）病變的主要指標；
（3） 24 h尿量爲1000~2000 ml者最佳，明顯大於 2500ml，預示熱卡丟失太多，會出現消瘦。過多蛋白質分解會引發感染和營養不良；
（4）若24 h尿量明顯多於3000ml，則可能出現血容量不足，進一步風險是低血壓、組織灌注不足。嚴重高血糖會引起高滲非酮昏迷；
（5）磺脲／格列奈等胰島素促泌劑，或胰島素等，所致嚴重低血糖對於老年人心腦缺血的危害遠遠大於一般的高血糖，甚至低血糖致死。常常見於：
①低血糖危險性高（飲食習慣不規則者，腎功能不全者）；②患者有冠心病，腦血管病，低血糖發作可引起嚴重後果者。
1.兩類血糖控制目標
(1)基礎（非強化）治療的控制目標
僅僅治療引起多尿和多飲症狀的高血糖，達到平均血糖大約爲200 mg/dL（11mmol/L）左右，或尿糖甚少的血糖水平。某些病例合理的目標可爲短期內平均血糖水平爲11~14 mmol/L（200 - 250mg/dL），但必須尿糖和尿量不多。基本原則是不發生嚴重低血糖，不發生酮中毒、高滲昏迷和多尿脫水。
(2)強化治療的控制目標
需要血糖正常或接近正常，包括空腹血糖不超過110一120 mg/dL，餐後血糖平均不超過140~160 mg/dL，HbA1C正常。對1型糖尿病患者的研究（DCCT）證明，血糖控制到接近正常（HbA1C≤7.0%）可明顯減少糖尿病腎病、視網膜病變和神經病變的發病率。對2型糖尿病的研究（UKPDS)也證明，血糖的嚴格控制對大血管和微血管併發症的發病率的減少均有效果。
2.多數人反對把強化治療目標應用於一切老年糖尿病患者
理由是：（1）老年人做不到強化治療所需要的技術、知識，他們的學習與記憶能力不夠；(2)承受不了強化治療常有的低血糖所引起的風險；(3)65歲以上非糖尿病老年人預期平均壽限爲15年，75歲以上者不足10年，85歲以上不足5年。而糖尿病患者預期壽限則比上述年限短。
但60～70歲新診斷的糖尿病人尚有足夠時間發生糖尿病慢性併發症。年老與糖尿病相互作用，許多慢性併發症更易發生。例如：正常老年化過程出現肌酐清除率降低，和外周神經病變。因此許多老年糖尿病患者值得如同非老年糖尿病患者一樣進行血糖良好控制。發生糖尿病性視網膜病變、腎病和神經病變所需時間平均爲糖尿病發生後15年。大多數70歲以上患者不等上述併發症出現而死於別的原因。但不能因此放棄血糖的良好控制，否則會：(1)70歲以上發病者10年生存率降低；（2）年老與糖尿病協同作用而加快發生慢性糖尿病併發症；(3)糖尿病慢性併發症發生於70～80歲以上者後果將更嚴重；（4）高血糖可引起許多急性併發症。許多2型糖尿病患者在確診前已患糖尿病多年。現今老年人羣的預期壽限甚高，比如70～74歲女性的預期繼續生存可達13.9歲。多器官病變常見於老年人，在老年糖尿病確診時通常已存在心血管病。65歲發生2型糖尿病者，日後的預期壽命階段內可發生微血管併發症。因此需要良好的控制血糖。但是，某些老年糖尿病患者磺脲或胰島素所致低血糖的危害遠遠大於一般的高血糖，甚至低血糖致死，這宜引起足夠重視。
通常可接受的血糖控制目標：防止併發症和減輕症狀。對體弱、有多種病變者，宜治療症狀性高血糖與脫水，同時避免低血糖。尤其要作治療個體化仔細調整，並考慮到多器官損害和同時服用的多種藥物，定期檢查老年化病變的進展。以前的目標只是避免低血糖和保持患者無高血糖症狀。新目標內容包括7項：
（1)避免高血糖症狀；（2)評價糖尿病和並存病，尤其缺血性心臟病的相互影響；（3)防治體重過多下降；（5）防治低血糖和其他藥物副作用；（5)檢查與治療糖尿病併發症；（6）發現與治療糖尿病致殘因素；（7）維持和改善生活質量。
血搪控制目標可隨患者具體病情而變，不同醫生對合理目標的確定也有不同．一般說空腹血糖7～9 mmol/L，任意測得血糖8～11mmol/L，則既可避免發生高血糖症狀，又可避免低血糖危險。更嚴格的血糖控制可阻止慢性併發症的發生和發展。據老年2型糖尿病5年觀察，HbA1C＞9%者視網膜病變進展率達60%，而HbA1C<7%者進展率僅2%，，治療的開始目標可以是空腹血糖＜10 mmol/L(180mg/dL)，最後的目標是餐後1～2h血糖在7.8～10. 0 mmol/L (140～180 mg/dl)之間，HbA1C＜正常上限＋1 ．5%，並儘可能稍低。
3.老年糖尿病患者實際血糖控制水平大致可分爲以下三種
其不同情況是：老年糖尿病人不同的年齡、病期和肝腎功能，對發生低血糖不同的敏感性，低血糖發生後不同的嚴重後果。
（1）多數病例平均血糖常常控制在9～11 mmol/L
這種患者餐後血漿葡萄糖＜7. 8 mmol/L（140 mg/dL）者可考慮適當減少降糖藥量，7. 8～10.0mmol/L（140～180 mg/dL）者降糖藥量可維持不變，＞11．1 mmol/L（200mg/dL）者則可考慮加大口服降糖藥力度或應用胰島素。
(2)部分病例血糖控制的主要目標是消除引起症狀的高血糖
某些老年糖尿病患者，當明嚴重高血糖經藥物迅速降到10.0 mmol/L（180mg/dL）左右時，有時可出現原已轉爲竇性的心率復轉心房纖顫或出現心電圖心肌缺血徵象加重，或腦缺血癥狀。檢測血兒茶酚胺的研究證明，降糖藥所控制的老年糖尿病患者血糖較快下降到(164土48)mg/dL或(9.1±2.7mmol／L)時，可以出現血兒茶酚胺明顯升高。升高的兒茶酚胺的縮血管作用在血糖（164±48）mg/dL時可誘發心、腦缺血嚴重，但尚無症狀的患者呈現症狀。
因此，對許多老年糖尿病患者，血糖控制的主要目標是消除引起症狀的高血糖，即平均血糖控制目標是11.1 mmol/L (200mg/dL )左右，或控制在尿糖量甚低，不足以引起多尿症狀及脫水的血糖水平。如果這種要求（200mg/dL)達不到，對老年人不必強求，此時的目標可暫時定爲平均血糖<250 mg/dL，空腹血糖最高不超過200mg/dL，餐後<250mg/dL。老年期新診斷的2型糖尿病可能已患糖尿病多年，診斷後經良好治療仍可生存許多年。若由於身患終末期疾病或年齡太大，預期壽限有限，空腹血糖較高可以接受。但要用藥以避免多尿症狀（宜監測尿量）以保證生活質量，避免感染髮生。
(3)部分病例血糖控制目標可接近正常血糖
許多老年糖尿病患者病情輕，僅用二甲雙胍，格列酮類胰島素增敏劑，糖苷酶抑制劑等不引起低血糖的藥物，不聯用磺脲，格列奈和胰島素等引起低血糖的藥品，血糖達到正常時也不會引起低血糖。這類人血糖控制目標可接近正常血糖。
五、老年糖尿病治療概況
1.非藥物措施
宜在飲食治療和體重控制的基礎上進行一切降糖藥治療。減輕體重哪怕只是中度程度、短期保持，也能減輕糖負荷和葡萄糖毒性，改善血糖控制。飲食治療的花費與收益之比是最佳的，應不斷努力。
主食和副食熱卡、零食都要控制。糖尿病血糖控制不佳，往往由於飲食治療不當。運動治療的好處有改善運動能力、改善糖負荷、改善最大氧耗、改善血脂代謝、增進生活愉快感、肌肉體積增大並改善肌力、降低血壓、減少體脂。老年糖尿病患者運動要預防突然死亡，足和關節損傷，低血糖。此外，應防治各種應激因素升高血糖。引起急性應激性的疾病，如心肌梗死、肺炎、腦血管意外、流感等可引起嚴重高血糖，甚至高滲非酮性昏迷，應該注射胰島素。有報告稱，老年糖尿病患者的一半以上依靠飲食控制和口服降糖藥治療。單獨飲食治療，或單獨胰島素治療各佔1/5。老年人2型糖尿病應用胰島素者比年輕人2型糖尿病少見。
2.微量輸液泵和胰島素泵的短期應用
手術後不能進食和患肺炎等急性病者需要輸液者，可以一個靜脈通道輸液，控制輸糖速度；另一個通道經微量輸液泵定速輸注短效胰島素；調節輸糖和輸胰島素的平衡點。無需輸液的嚴重難治高血糖病例，可以考慮短期應用胰島素泵。一旦患者能適當進食，宜改爲早、晚注射混合胰島素，據經常性血糖監測來調整劑量。胰島素所致低血糖發生在住院期間，主要是由於飲食攝人不足和胰島素劑量調整不當。
3. 2型糖尿病治療的兩個原則：
（1)改善B細胞分泌功能，辦法可以是磺脲類刺激B細胞分泌更多的胰島素，也可借降低高血糖來減輕對B細胞的毒性作用。新診斷的2型糖尿病患者，只要血糖明顯升高（空腹≥200～250mg/dL，餐後≥300～400mg/dL）應該立即應用胰島素（強化胰島素單獨治療3～4次／d注射，或者1～2次／d胰島素注射聯合口服降糖藥治療），不應該逐步增加口服藥種類和劑量仍然達不到治療目標時才應用胰島素。可以單獨應用胰島素，但是常常寧可胰島素聯用口服降糖藥，不僅能夠控制血糖，而且降低胰島素劑量。迅速有效控制高血糖毒性，可以有效恢復胰島功能。
(2)增加靶細胞對胰島素的敏感性，辦法是合理控制體重，應用二甲雙91羅格列酮、匹格列酮等胰島素增敏劑，也可借控制高血糖來消除高血糖毒性作用。
降糖藥包括胰島素和口服降糖藥。後者包括4種：胰島素促泌劑，胰島素增敏劑，腸糖吸收減緩劑，肝糖輸出減少劑。因爲4種口服降糖藥作用機制不同，呈現協同作用，可以在必要時聯用。
六、口服降糖藥
（一）胰島素促泌劑
1．磺脲類
磺脲類治療1～3個月內，血糖下降，血胰島素水平升高。但長期用藥後，血胰島素水平卻下降到等於或低於用藥前水平，而血糖仍保持在較滿意水平，可能是藥物作用於胰島B細胞外的組織。只要糖尿病控制獲改善，就要適時減少降糖藥劑量，這就走在低血糖發作之前。應該及早發現磺脲最大劑量不能控制的高血糖，以便及早改用胰島素或加用其他口服降糖藥。2型糖尿病患者中能增加內源性胰島素分泌者，用磺脲才能奏效。所以吃饅頭餐，測0，1，2，3h血糖、C膚和胰島素，有參考價值。
磺脲治療的患者中某些人可以餐後血糖等於甚至低於空腹血糖。
長效和短效磺脲的區別是：三餐前服用D860、糖適平等短效磺脲者，能夠依據餐後血糖值調節餐前的磺脲劑量。反之，1天1次應用、全天維持療效的長效磺脲或控釋劑型磺脲，能夠維持全天基礎胰島素水平而穩定全天血糖。和安慰劑比較，磺脲類藥物降低HbAlc大約爲1%-2%，不同的二代磺脲藥的上述療效相似。磺脲通過降低血糖，能夠降低微血管病的危險性，但基本不能降低大血管病的危險性，其原因可能是：降低血糖的益處被高胰島素血癥的害處抵消。在達到最大推薦劑量的50%時，磺脲的降低血糖效應幾乎達到最大。觀察到65歲以上老年人應用1/2最大劑量的磺脲，能夠達到2/3的最大磺脲療效。如果血糖控制尚未達標，寧可不再增加磺脲的劑量，而聯用其他類型降糖藥。這個原則可能減少磺脲繼發失效、減輕毒副作用，尤其對於老年患者更是如此。磺脲類藥物所致體重增加，常常爲2～5kg，，磺脲所致低血糖常常影響老年人，原因是腎功能損害和飲食不規則。大多數磺脲類藥物經過肝臟代謝和腎臟排泄，嚴重肝臟腎臟功能損害者，不宜應用磺脲類藥物。
磺脲治療的頭5年療效最好，繼發性磺脲失效約爲每年2%～10％。當應激因素消失、飲食治療加強、體重控制後，還可再試用磺脲。磺脲繼發性失效，體重偏高者易於發生。儘管磺脲類藥劑量與療程充分，又無應激與飲食失調可資解釋，嚴重持續高血糖就表示繼發性磺脲失效。已應用胰島素治療的肥胖者，一旦體重明顯降低，又可恢復對胰島素的敏感性（證據是所需胰島素劑量減少），此時則可再考慮應用磺脲。優降糖、美比達、達美康、糖適平、D860等任一藥物最大劑量無效（觀察1周），在改用胰島素前可改試另一種磺脲藥的最大劑量，約有10％患者奏效。老年人絕對禁用氯磺丙脲，因爲可發生低血鈉和致死性低血糖。也應儘量不用或少用優降糖。
年老本身所相關的下述因素增加低血糖風險：（1）正常老年化肝損害使磺脲代謝清除率降低，磺脲半壽期延長；(2)正常老年化的腎清除率降低使胰島素腎排出減少；（3）正常老年化的自主神經損害、日受體量減少，使老年人對低血糖感受不如年輕人靈敏；（4）老年人所服多種藥物可增加磺脲所致低血糖的危險性，包括：ｐ受體阻滯劑、水楊酸鹽、華法令、磺胺類抗菌藥、飲酒。長效磺脲類如優降糖，更常引起低血糖。所以老年人最好不應用磺脲類的長效劑。磺脲類尤其是優降糖低血糖昏迷患者經注糖甦醒後，宜每3～4h進食一次，密切觀察數日，避免再次昏迷。交感神經興奮症狀可輕可無，只要患者出現行爲異常、十分疲勞或飢餓，就要想到低血糖。
全天胰島素用量＜30 ～40u者，可以試停胰島素、改用磺脲類等口服降糖藥。一天4次血糖監測下，先將胰島素劑量減半，小劑量口服降糖藥替代。如果血糖未升高，48h後則胰島素劑量再減半。
同法，再通過48 h將胰島素停用。血糖控制目標是空腹< 140 mg/dL (7. 8 mmol/L)，餐後<180 mg/dL（10. 0 mmol/L）。以後血糖若升高，還可再用胰島素。許多經驗證明：聯用磺脲類後，胰島素劑量
可減少，常不能完全撤除。
2．格列奈（repaglinide和nateglinide）
屬於非磺脲的胰島素促泌劑，包括repaglinide和nateglinideorepaglinide是安息香酸的衍生物，nat-eglinide是苯丙安酸的衍生物。兩者合稱“格列奈”胰島素促泌劑。其受體不同於磺脲，因此磺脲失效者有人認爲可以試用該藥。其作用機制類似於磺脲，即鉀通道關閉和鈣通道開放。該藥代謝半衰期短於磺脲，所致胰島素刺激作用短促，有兩種作用：（1）餐後立即出現更多的胰島素分泌，有效降低餐後血糖；（2）餐後的數小時胰島素分泌較少，故在餐後較遲時間發生低血糖的危險性降低。nateglinide空腹服藥幾乎不刺激胰島素分泌，餐後刺激胰島素分泌的強度大。
和磺脲類比較時，repaglinide的療效與其相似，但是nateglinide的促泌作用稍低。和metformin比較時，repaglinide的血糖降低療效更大或相似；而nateglinide的作用稍小。對於repaglinide和nateglinide降低微血管和大血管病變危險性的影響，尚未進行研究。引起體重增加和低血糖的副作用輕於磺脲類。由於經過肝臟代謝和腎臟排泄，對於肝臟和腎臟功能損害者，該藥應用應該小心。
（二）二甲雙胍
1.作用機理：2型糖尿病患者的肝糖產生量比正常人增加2～3倍。二甲雙胍降低血糖，主要是減少肝糖產生，特別是肝臟的糖新生減少，也存在骨骼肌等外周組織的胰島素敏感性增加。因此，它是胰島素的增敏劑。灌注肝的研究證明：二甲雙胍主要抑制肝細胞的乳酸攝取，來降低肝糖的新生。與此同時，血乳酸升高。隨着腎排出障礙所致血二甲雙胍的濃度升高，血乳酸濃度也升高，最終可導致乳酸性酸中毒，缺氧和肝功能障礙時更易發生乳酸中毒。
二甲雙胍降低血糖的機理可能是：（1)其能夠障礙肝細胞的線粒體氧化過程，使乳酸攝取減少和肝糖產生減少，這可能獨立於胰島素的作用；
(2)其能糾正胰島素敏感組織（肝、骨骼肌、脂肪細胞）和心血管組織的細胞內鈣代謝的異常，從而參與增加胰島素的敏感性。
2.藥物代謝動力學：口服500～1500mg二甲雙胍後，絕對生物利用度達到50%～60%，其不和蛋白質結合，因此彌散的體積大。該藥主要累積在小腸壁。在體內不經過任何代謝修飾，原物不變的迅速從腎臟排泄。主要是腎小球過濾，可能還有腎小管分泌。腎功能損害引起二甲雙胍的積蓄（二甲雙胍和蛋白質代謝產物一樣，均從腎臟排泄，但是兩者均不直接毒害或損害腎臟），過多的二甲雙胍能夠過分抑制肝細胞的乳酸攝取，致使血乳酸升高。H2受體拮抗劑cimetidine競爭性的抑制腎小管排泌二甲雙胍，因此明顯降低二甲雙胍的清除。
3.作用：單用二甲雙胍的療效獨立於年齡、體重、種族、糖尿病的病期、胰島素和C膚水平。
（1）降低血糖：二甲雙胍降低HbA1C的力度相同於磺脲，大約爲1%～2%。單獨二甲雙胍治療能夠降低空腹血糖25%～39%。聯用飲食治療時，二甲雙胍能夠降低空腹血糖50～70mg/dL，相當於1.3～2.0%的HbA1C的降低。單獨二甲雙胍治療本身不會引起低血糖。但是臨牀反覆見到單獨應用二甲雙胍出現的餐前低血糖，是由於2型糖尿病本身的胰島素分泌延遲所引起。
(2)二甲雙胍對體重的影響及其意義：單獨二甲雙胍治療，能夠降低體重或至少不增加體重。肥胖患者不管有無糖尿病，二甲雙胍能夠降低體重。體重降低的原因是熱卡攝取降低，其機理是：①可能是獨立於胃腸副作用（例如噁心和腹瀉）的藥物抑制食慾的效應；②該藥能夠緩解胰島素抵抗所致高胰島素血癥，這可能對肥胖者的體重降低具有促進效應。二甲雙胍作爲胰島素增敏劑，對於患有糖尿病者，或者不患有糖尿病者，均能降低胰島素抵抗。因此，該藥能夠有效的降低基礎性和葡萄糖刺激後的胰島素水平。因爲該藥不刺激β細胞，血胰島素水平傾向降低，對於心血管有益。高胰島素血癥所反映的是胰島素抵抗，可能是冠狀動脈病的獨立危險因子。
（3）改善脂質代謝。糖尿病的脂質異常特點是：TG升高（VLDL-C也升高）、HDL-C降低、小而密緻粥樣硬化LDL-C升高。肥胖者和血糖控制差者出現的遊離脂肪酸水平升高，能夠引起胰島素抵抗和VLDL-C的合成和分泌增加。TG水平升高能夠抑制載脂蛋白B在肝內的降解，能夠導致VLDL-C和小而密LDL顆粒增加。TG升高可能是2型糖尿病大血管病的獨立危險因子。二甲雙胍對於具有胰島素抵抗的各種患者的脂質代謝有良好影響。
包括：①對於具有胰島素抵抗的患者，能夠降低遊離脂肪酸的水平，減少遊離脂肪酸被組織氧化，降低甘油三酯的水平，從而也降低極低密度脂蛋白水平；②它降低總膽固醇和LDL膽固醇，同時維持和增加高密度脂蛋白膽固醇水平；③二甲雙胍能夠降低氧化應激，減少脂質氧化。由於對於脂質代謝的以上改善，二甲雙胍能夠對於大血管病起保護作用。
(4)減輕高凝狀態和增加纖維蛋白溶解。在胰島素抵抗狀態下，由於二甲雙胍降低溶栓（纖溶酶原激活物）抑制物－1，即"PAI-1"（纖溶酶原激活物的抑制物1）的水平，由於它增加組織纖維蛋白溶酶原激活物的活性，該藥能夠減輕高凝狀態和增加纖維蛋白溶解。
二甲雙胍之所以能夠減少血栓形成傾向，理由是既降低組織的纖維蛋白溶酶原激活物抗原（抑制物）的水平，也降低vonWillebrand因子的水平。非糖尿病性腹腔內臟肥胖患者，飲食治療組和每天850mg二甲雙胍組比較，不論哪個組，只要體重降低，“PAI-1”的活性就都能降低30%~40%。但是，二甲雙胍引起更明顯的vonWillebrand因子的降低。對於血小板的凝聚，每洲民用1700mg二甲雙胍，能夠降低血小板的凝聚。因此，二甲雙胍對於糖尿病患者，既減輕高血凝狀態，又減輕已較嚴重的血小板聚集性和粘着性。
4.適應證和應用：由於應用二甲雙胍幾乎無低血糖副作用，又能夠引起體重減少和死亡率較低，所以非消瘦糖尿病患者的第1線口服降糖藥，可以選擇二甲雙胍，而不是磺脲。一開始就選用二甲雙胍治療理想的患者，是肥胖型2型糖尿病患者，伴有腎功能正常（血肌酐濃度，男性<1.5mg/dL，女性＜1.4 mg/dL。或肌酐清除率CCr＞70 ml/min)，無並存的充血性心衰、無缺氧性呼吸系疾病。超重（BMI＞25kg/m2）者，只要老年糖尿病患者無腎、肝、心功能衰竭和嗜酒，無急性疾病和肢體缺血，可單用二甲雙胍。
5．劑量：大多數病例的最佳劑量似乎是1500～2000 mg/d，，用法和最大量：開始500mg，進食量最大的餐中服。胃腸症狀於2周內逐漸消失後，再每1～2周增加500 mg，直到血糖控制滿意，或者達到最大劑量（歐美1 d2550 mg，中國1 d 2000 mg）。降低血糖的效應是劑量相關性的，1 d 2000mg達到療效的高平臺。老年糖尿病患者每天劑量不超過1.0 go80歲左右或以上的高齡老人常常不用二甲雙胍。宜定期查肝、腎功能和血乳酸。磺脲單用可引起體重增加和低血糖。二甲雙胍有利控制體重，單用不引起低血糖，可引起乳酸性酸中毒。有人提出80歲以上老人最好不用二甲雙胍。但許多專家認爲二甲雙胍對老年人糖尿病，凡肥胖超重，甚至體重正常者，只要不存在腎、肝、心功能衰竭者，二甲雙胍可以適時小量應用。二甲雙胍能改善肥胖或體重正常者的血糖，而且不引起低血糖或高胰島素血癥。二甲雙胍劑量依賴性減少肝臟攝取乳酸，並不增加骨骼肌產生乳酸，也幾乎不妨礙葉酸和VitB12的腸道吸收。二甲雙胍引起的乳酸性酸中毒發病率很低，有報道說每年僅0.03/1000的發病率。發生乳酸性酸中毒的主要原因是腎、肝、心功能不全和缺氧。二甲雙胍可改善血糖控制、減輕高胰島素血癥、體重增加趨緩。
6.副作用和禁忌證：
二甲雙胍的副作用有腹痛、噁心、腹瀉，可能達59%。大約5%病人不能耐受胃腸道副作用。機理可能是：大量二甲雙胍積聚於胃腸組織，局部產生乳酸過多。二甲雙胍干擾黏膜細胞內的鈣處理，損害鈣依賴性維生素B12在迴腸的吸收，但是幾乎沒有臨牀意義。二甲雙胍和蛋白質代謝產物一樣，均從腎臟排泄，但是兩者均不直接毒害或損害腎臟。因此，糖尿病患者若有二甲雙胍適應證、血肌酐和尿素氮正常、而尿中有少許蛋白時，醫師不會禁止患者攝食牛奶和雞蛋，當然也
不會禁止應用二甲雙胍。
以下情況時乳酸中毒的危險性升高，禁用二甲雙胍：（1)腎功能損害（血清肌酐男性≥1.5 mg/dL「133mmol/L」，女性≥1.4 mg/dL［124mmol/L」）者，二甲雙胍的清除減少；(2)肝功能異常，充血性心衰，脫水，飲酒，代謝性酸中毒；（3)暫時不用二甲雙胍的情況，包括：幾乎一切急性疾病或手術。心血管造影劑、全身麻醉能夠引起低血壓而導致低灌注，惡化腎功能，引起二甲雙胍積累。因此，應用心血管造影對比劑後的48h內停止應用二甲雙胍。老年本身並非二甲雙胍禁忌，腎功能儲備力不足（發熱、腹瀉、血管造影等能夠引起脫水少尿和迅速出現腎功能不良）和／或其他老年相關的因素，可能引起乳酸產生過多、肝臟利用乳酸過少等，纔是二甲雙胍禁忌。小劑量二甲雙胍加到磺脲治療上，76例老年糖尿病監測乳酸一年，僅發現餐後乳酸峯值稍高，空腹乳酸不受影響。宜遵守劑量
原則：非老年人二甲雙胍一天一般不超過2 g，老年人一般不超過1g。二甲雙胍在胖人，在胰島素抵抗2型糖尿病患者似乎特別有用。但肥胖作爲治療問題，中年人比老年人多見；老年人的二甲雙胍反指徵如腎、肝、心功能不全比中年人常見。聯合磺脲和二甲雙脈常療效加強，能推遲應用胰島素。
7.二甲雙胍所致乳酸性酸中毒：國內報告的乳酸中毒多爲苯乙雙肌所致。二甲雙胍所致乳酸性酸中毒的危險性大約比苯乙雙肌低100倍。經灌注肝的研究證明，二甲雙胍主要通過抑制肝細胞的乳酸攝取，來降低肝糖的新生，必然同時血乳酸升高。二甲雙胍相關的乳酸性酸中毒發生率大約是3/100000（0.03cases per 1000 patient-years）。
二甲雙胍所致乳酸中毒的基本原因是腎功能不全，以下條件參與發病：（1）老年人：理由是老年人腎功能儲備力降低，常常並存心肺等缺氧疾病。此外，評價血肌醉時宜注意的是老年人骨骼肌體積減小本身能夠引起血肌酐濃度降低，比如血肌酐＝1.5mg/dL時，對於中年男性者，代表腎小球尚能夠充分濾過二甲雙胍，但是對於老年男性骨骼肌體積小者，則可能代表二甲雙胍的濾過排除不夠充分。年齡大於80歲的高齡老人更易發生二甲雙胍血儲留和血乳酸堆積；（2）飲酒：急慢性大量飲酒能夠抑制肝細胞的乳酸攝取，加重二甲雙胍所致乳酸升高；（3)缺氧：有報道稱，慢性腎功能不全引起血乳酸升高時，凡是能夠引起乳酸性酸中毒者，幾乎總是同時存在缺氧性疾病，如充血性心衰、低血壓、慢性肺病；（4）惡性腫瘤產生乳酸，化療促進乳酸釋放人血。
（三）糖苷酶抑制劑（α-glucosidase inhibitors， AGIs ）
α-糖苷酶是近端小腸上皮刷狀緣的酶，α-糖苷酶抑制劑（AGIs）（acarbose，volglibose），能夠競爭性抑制該酶，延遲碳水化合物的酶解和吸收，減輕餐後高血糖。該藥只對澱粉有效，對蛋白質和脂肪無效，故吃糧多服藥多，不吃糧不服藥，它有效控制餐後高血糖。Holman介紹UKPDS觀察的1946例資料顯示和安慰劑比較時，Acarbose能夠降低HbAlc0.5%（參見：Diabetes Care，1999，22：960－4）。但是GabrieleMertes資料（參見：Diabetes Research and ClinicalPractice，2001，52：193一204）認爲，Acarbose降低HbAlc能夠達到1.8％。2002年Inzucchi，SilvioE．（參見：JAMA，2002，287：360~372）論述Acarbose時，並不同意GabrieleMertes的HbAlc降低1.8%的資料，而是認爲"α-糖苷酶抑制劑（AGIs）比較磺脲或二甲雙胍，療效較差。AGIs比較安慰劑，平均HbA，大約降低0.5%~1%。AGIs對於空膚血糖的療效甚小。acarbose比較磺脲的甲磺丁脲，降低血糖的療效僅僅是50%。”
AGIs的優點是無低血糖和無體重增加，稍稍降低甘油三脂和餐後胰島素水平。此藥幾乎不吸收人血，副作用小，但藥價貴。AGIs的副作用有腸脹氣、腹部不適，腹瀉。患“疝”、粘連性腸梗阻、腹瀉、嚴重肝病者，本藥可誘發原病加重。1例服α-糖苷酶抑制劑者發生的小腸梗阻由臨牀與X線證實，停藥並保守治療於次日病癒。女性63歲，肥胖，曾有兩次腹部手術史，曾因腦血管意外後遺症行動不便，因服voglibose歷15d後發生小腸梗阻，24 h後緩解梗阻。
（四）塞唑烷二酮（Thiazolidinediones TZDs），又稱“格列酮”
1.作用機理：過氧化物酶體增殖體所激活的受體的，型，是一種核受體，，（peroxisomal proliferator -activated receptor gamma，PPAR）。被激活後的這種受體蛋白，能夠結合DNA的反應成分，繼而影響基因的轉錄，其生物效應是改變和調節一系列碳水化合物和脂肪的代謝。噻唑烷二酮（TZDs）是PPAR-γ的藥物配體，能夠結合和激活核受體PPAR-γ，依靠降低胰島素抵抗而降低血糖。所發揮的療效包括3種胰島素靶細胞效應：（1）骨骼肌細胞：TZDs最明顯的效應是增加胰島素所刺激的骨骼肌對葡萄糖的攝取；（2）肝細胞：在最大劑量時抑制肝臟的糖攝取；（3）脂肪細胞：PPAR-γ，的激活能夠減少脂肪的溶解和增加脂肪細胞的分化。有趣的是，PPAR-γ，基因的最高表達量是在脂肪細胞，而骨骼肌細胞的表達量很少。因此，骨骼肌細胞增加葡萄糖攝取一定經過中介物，是間接效應。先是TZDs作用於脂肪細胞，產生的中介信號作用於肌肉。脂肪和肌肉之間的中介信號包括瘦素，遊離脂肪酸，腫瘤壞死因子。，脂聯素（adiponectin)，和最近提取到的抵抗素（resistin ）。
2.臨牀療效：
包括三方面：
（1）降低血糖、降低胰島素水平、保護胰島β細胞：TZDs降低HbA一１C。的程度相同於磺脲或二甲雙肌，但是大於α-糖苷酶抑制劑。TZDs降低內源性胰島素水平，減少外源性胰島素的需要。TZDs治療後胰島素水平降低程度大於二甲雙肌。高血糖和高遊離脂肪酸能夠損害胰島素分泌效應，TZDs能夠降低高血糖和高遊離脂肪酸，因此參與胰島素增敏。初步資料提示，TZDs可能實際上延長了胰島B細胞的生存期。
(2）對血脂的影響：TZDs治療後，儘管總膽固醇、低和高密度膽固醇濃度均升高，但是它能夠降低小而密LDL水平。該藥還能夠增加LDL對於氧化的抵抗。
(3)抗炎：因爲被過氧化物體增值體所激活的受體，的活性效應可能具有抗炎症效應，TZDs可能直接奏效於動脈粥樣硬化病變的預防。TZDs可能減輕大血管動脈粥樣硬化病變，但仍然有待臨牀試驗。尚缺乏TZD對於微血管影響的資料。
3.應用：TZDs應用於胰島素分泌仍然充沛的最早期患者，能夠獲得最大療效。可能需要用藥數週或數月才能充分發揮降低血糖的作用。薈萃分析發現，C肽水平最高、胰島素抵抗最大的患者，TZD療效反應最好，這類患者的B細胞功能保持也更好。TZDs可以單獨應用，可以聯用metformin、磺脲、胰島素（選擇pioglitazone）。
4.副作用：曲格列酮（troglitazone）經FDA批准上市後因爲特殊的肝臟毒性致死患者而退出市場。目前全世界應用的rosiglitazoneandpioglitazone，似乎並不像troglitazone那樣有特殊的肝臟毒性。儘管FDA推薦週期性測定肝臟功能，但所用rosiglitazoneand pioglitazone不同於troglitazone，損害肝臟的證據尚不充分。
TZD的副作用有：（1)體重增加等於或大於磺脲，內臟脂肪減少，外周皮下脂肪增加；(2)水腫可能發生，體重增加和水腫兩者更加常見於rosiglitazone和pioglitazone和胰島素聯用者。因此，心衰、肝臟損害者，不應該應用rosiglitazone和pioglitazone。
七、胰島素治療
（一）當前應用的胰島素製劑
1．速效胰島素類似物（Lispro，Aspart )
胰島素類似物是新的里程碑，它們和其他胰島素作用時間的對比見表1。
表1當前應用的胰島素製劑及其效應時間
胰島素＊
起效時間
峯效時間
有效時間
Rapid-acting（Lispro，Aspart）
5 ~15 min
30~90min
4~5h
Short-acting（人Regular）
30~60 min
2~3h
5~8h
Intermediate-acting（中效）
含精蛋白：NPH
2 ~ 4h
4~10h
10~16h
含鋅：Lente，Humilin L/Novolin
2 ~4h
4~12h
12~18h
Long-acting
含鋅：Ultralente
6~10h
10~16h
18~24h
Glargine（Lantu9）
2~4h穩定
無峯
20~24h
預混胰島素
70% NPH/30% regular
30~60min
雙聚＊＊
10~16h
50% NPH/50% regular
30~60min
雙聚
10~16h
75% NPL#/25％Lispro
5 ~15min
雙聚
10~16h
70% NPA#/30% Aspro
5 ~15min
雙聚
10~16h
＊起效和有效時間變異大，因人而異，同一人因時而異，尤其因注射部位而異。表內時間爲每次注射量0.1～0.2u/kg。人胰島素劑量大時，可以形成皮下貯存，療效持續時間變長而且難於預計。但是胰島素類似物甚少發生這類問題。Lispro可能上調胰島素受體。
＃Lispro和Aspart結合魚精蛋白的結晶物，形成中性魚精蛋白Lispro和中性魚精蛋白Aspart，簡稱NPL和NPA，它們不能如同NPH那樣的單獨應用，僅僅分別用於Lispro和Aspart的預混液中，在功能上相同於胰島素NPH的吸收緩慢和作用緩慢，而且效應力度也“有峯”。鋅結晶和精蛋白結晶均減慢胰島素吸收。
＊＊中效胰島素的峯效作用和RI的峯效作用互相重疊，使NPH /RI預混胰島素的峯效時間後延1h，峯效幅度增加。
2.長效胰島素類似物Glargine和NPH
皮下注射後作用時間至少24 h，無峯時效應。1型糖尿病和某些2型糖尿病常常需要0.5～1．0u/h的基礎胰島素治療。傳統的NPH每日1~2次注射可以作爲基礎胰島素治療。如果睡前接受NPH治療的糖尿病患者，出現持久性空腹血糖升高伴有夜間低血糖，則應該考慮接受胰島素Glargine的睡前皮下注射。Glargine應該每天睡前注射。以前接受NPH每天1一2次注射作爲基礎胰島素治療的患者改用glargine時的劑量，應該從原來NPH總劑量減少20%。1型糖尿病患者NPH轉換爲Glargine後，HbAlc並未得到改善。
（二）老年人應用胰島素的困難和應用指徵
老年糖尿病患者胰島素的應用，宜堅持需要與可能的統一，重點在對老年人胰島素低血糖的預防。選擇胰島素治療方案時，首選低血糖發生低風險方案，寧可血糖控制水平爲中等好。老年人應用胰島素時，有若干特殊考慮：老年人視力差，操作不靈活，接收糖尿病教育的能力差，自測血糖困難，一人獨居的老人對低血糖不敏感可引發心、腦缺血嚴重後果。老年人應用胰島素比輕年人更易產生低血糖，低血糖更易產生嚴重心血管後果。
因此須具有以下條件纔可能應用胰島素：（1）患者、家屬或保姆有能力識別與處理低血糖；（2）患者、家屬或保姆不存在認知障礙或其他殘缺，以保證正確區分胰島素種類（中效，短效，預混），正確抽取胰島素劑量；（3）社區醫療單位能夠教會患者或家屬正確應用胰島素。否則須住院治療並學習使用胰島素。病情若不穩定，先予早餐前6~10u中效胰島素注射，以便培訓病人應用胰島素的技能。下一步患者易於學會抽吸時效十分重要的短效胰島素（RI）與中效胰島素NPH混合後作一次注射。以下列出應用指徵。
1 ．1型老年糖尿病。
2.2型糖尿患者葡萄糖毒性期：該患者能選用的幾種口服降糖藥的劑量已增到最大，但血糖控制仍然達不到老年人血糖控制目標。對這類患者可試用人胰島素6~12周，以便觀察胰島素改善血糖的療效，觀察患者或家屬應用胰島素的能力，觀察低血糖發生率。經6~12周治療，若患者拒絕胰島素治療，回頭再用口服降糖藥時可能療效有所改善。以後必要時還可恢復人胰島素治療。人胰島素間斷應用後產生抗體的機會甚少。
3．急性嚴重高血糖疾病：高滲性意識障礙，酮症酸中毒。
4.急性疾病應激狀態，如手術，急性嚴重感染等。
5.慢性併發症伴有血糖難於控制：腎損害時較多蛋白尿或腎功能損害、眼底病變、肌萎縮與周圍神經病變、高血糖誘導甘油三脂升高和高密度脂蛋白降低或粥樣硬化進展等，本身是長期高血糖的後果，應依據高血糖水平和HbAlc水平來考慮胰島素應用。
6.2型糖尿病達到胰島素需要期：此時，不是依賴胰島素維持生命（不致酮中毒或高滲昏迷、稱爲胰島素依賴型或1型糖尿病），而是需要胰島素改善生活質量。2型糖尿病由胰島功能代償期功能升高，經過失代償期的多年積累，形成胰島功能減退。此時血糖控制不良，需要胰島素改善血糖，但是殘存胰島功能足以預防酮中毒和高滲昏迷。
（三）一天注射次數
1．三餐前注射短效或速效胰島素：強化治療：首選速效胰島素lispro/Aspart能更好地模仿進餐後內源性胰島素作用的時相曲線，能及時控制餐後高血糖，且減少遲發的餐前低血糖風險，優於短效胰島素RI。
2.餐前注射適於嚴重病例，必要時睡前加註NPH。某些難治病例需要三餐前RI治療的同時，早、晚RI中加用Ultralenet或NPH作24h基礎胰島素。例如某些消瘦的老年患者，血糖很不穩定，易於反覆低血糖和反跳性高血糖者，需要這種治療。
餐前注射能夠有效控制餐後高血糖，常常因此解除夜間葡萄糖毒性，隨後空腹血糖改善，從而省略睡前加註NPH或glargine。這種一天3～4次注射適於疾病危重期，危重期過去後，宜改爲1d1～2次注射。強化治療的禁忌證：心、腦缺血患者、肝、腎、神經病變嚴重者。凡不能自測血糖者，宜予簡單的胰島素治療方案，血糖控制不宜嚴格。
2.早、晚一天1～2次注射預混胰島素
最常用的方案是應用RI與NPH混合劑，兩種藥作一次注射。常用的預混製劑有：諾和靈30 R，50 R，爲30%和50%RI（剩餘的爲NPH）。優泌林70/30和50/50，70%和50%爲RI，其餘爲NPH所含百分數。尤其以70/30最常用。正如非老年糖尿病患者，一天一次中效胰島素很難達到血糖滿意控制。早、晚注射中效與短效混合製劑常見良好療效。一天2次胰島素注射，對老年2型糖尿病患者，這是低血糖風險甚低的方案。
3．睡前少吃並注射NPH或glargine
針對黎明現象高血糖（空腹血糖＞8 mmol/L，夜間2～3時＞5.6mmol/L），於睡前少吃少許蘇打餅乾後注射NPH或glargine。
小結：老年人廣泛推薦早、晚1天2次注射預混胰島素，必要時聯用口服降糖藥。
（四）劑量和調節
1．平均劑量50～70 u/d（0.6～0. 8 u/kg/d）
正常人一日胰島素分泌量大約25-40單位。2型糖尿病存在胰島素抵抗，血糖控制到接近正常所需平均胰島素劑量變化很大，文獻的範圍爲25～198u/d，大多數報告的劑量爲50～70 u/d（0.6～0.8u·kg－1·d－1）。最大胰島素劑量通常見於體重最高的病人。有人說需要每天每公斤體重0.5～1.0u，有胰島素抵抗者的需要量＞1.0u·kg-1·d-1。肥胖病人偶而可＞150u/d。類似正常人24 h胰島素輸出量（約爲25 ～40 u )，正常體重的1型糖尿病人開始用胰島素時，全日總量20u開始，隔幾天上調一次。中等胖的1型糖尿病人開始劑量比20 u要增加5～１０ｕ。2型肥胖糖尿病人因有胰島素抵抗，全天總量可爲60～90u。
由於外源胰島素直接進人體循環引起高胰島素血癥可能促進動脈粥樣硬化，所以應該力爭減少胰島素劑量，方法之一是聯合應用口服降糖藥。
2.劑量調節
依據就診前1～2d連續24h自我血糖監測（夜間3時、早晨空膚、三餐後2h，三餐後5h即下餐的餐前）來調整胰島素劑量。
三餐前胰島素，若早餐後2h血糖＞11或午餐前血糖＞10mmol/L，則增加早餐前RI的劑量。午餐後2h血糖＞11或晚餐前血糖＞10mmol/L，則增加午餐前RI的劑量。晚餐後2h血糖＞11或睡前血糖＞10 mmol/L，則增加晚餐前RI的劑量。
夜間3時和早晨空腹血糖均明顯升高者爲黎明現象。欲控制黎明現象空腹高血糖，宜在睡前小吃碳水化合物前注射中效胰島素。需要這種“睡前少吃碳水化合物前注射中效胰島素”的意識。若黎明現象高血糖尚未控制，可以每隔數日增加睡前NPH2 u，直到空腹血糖降到7. 0～7. 8 mmol/L（140 mg/dL）左右。
3.注意事項
（1）避免NPH注射所致低血糖。若空腹血糖仍高，但晚餐前血糖＜7 ．8 mmol/L（140mg/dL），則決不可增加早餐前的中效胰島素（反而可減少10％～15％劑量），否則必引起晚餐前低血糖。晚餐前（6PM）注射NPH後8～10h的NPH降糖作用，正好是夜間2～4時，此時既無腸糖吸收，又無黎明激素驅動的肝糖輸出，所以容易發生低血糖。因此提倡10PM睡前少吃碳水化合物。
（2)混合型胰島素（70% NPH/30% RI，或者50% NPH/50%RI）它所含有的NPH不應該午餐前注射，它所含有的RI不能睡前注射。因此預混胰島素僅僅能夠早和／或晚餐前注射，這是一定應該掌握的。如果早、晚餐前均注射，則早餐前佔2/3劑量。
（3)許多患者需要比混合注射劑多得多的RI，預混胰島素無法滿足這種要求，所以個體化治療要應用適當的口服降糖藥彌補之。
(4）許多1型患者早晨一次中效胰島素注射可獲得良好的血糖控制，聯用RI早晨注射更可控制早餐後高血糖。早、晚餐前各注射一次NPH與RI混合劑，早上佔全天劑量的2/3、混合劑中NPH佔2/3，療效更顯著。早晨一次注射混合劑，劑量＞50u者應分早晚兩次注射。
八、聯合用藥
1.數種口服降糖藥聯合用藥
胰島素促泌藥、胰島素增敏劑、肝糖產生和輸出抑制劑、腸糖吸收減慢藥等4類口服降糖藥（促泌、增敏、腸糖、肝糖），作用機制相互協同，可以2藥、3藥，甚至4藥聯合應用。還可以進一步再聯合應用胰島素。聯合應用藥物時，加用一種口服降糖藥後，證明出現了該附加藥相應的HbAlc降低。某藥於聯合用藥時的HbAlc降低效應相同於該藥單獨應用時的效應，幾乎沒有例外。不包括降血糖力度較差的糖苷酶抑制劑（AGI）和那格列奈（nateglinide），其他藥如磺脲、諾合龍、二甲雙胍、羅格列酮（rosiglitazone）等，所引起的HbAlc的降低程度彼此相似。
因爲二甲雙胍引起體重降低或至少體重不變，其是最廣泛應用的一線藥物，至少對於無禁忌證的肥胖者是如此，其不引起低血糖，對於治療後血糖接近正常者尤爲最佳選擇。單獨用藥時，常常考慮選擇二甲雙胍，其次可以考慮TZDs和磺脲。老年人無經濟困難者也可考慮糖苷酶抑制劑。
噻唑烷二酮增加外周（主要是肌肉）葡萄糖的利用，而二甲雙胍則減少肝糖的產生，因此該2種藥作用協同而提倡聯用。二甲雙胍1000mg/d，聯合TZDs可以達到空腹血糖降低35%，餐後血糖降低41%。二藥單獨應用顯示療效相同，聯用則顯示療效疊加。歐美常常是二甲雙胍、磺脲、TZDs的聯用，但是仍然沒有被FDA批准。聯用作用機制不同的口服降糖藥，不僅能夠改善血糖控制，而且能夠降低整體藥物劑量，減少單個藥物的毒性。
2.胰島素和口服降糖藥聯用
對單用胰島素劑量過大者，聯用口服降糖藥肯定可以減少胰島素劑量，達到單用胰島素的療效。對口服降糖藥效差者可改善血糖，減輕葡萄糖毒性，可望恢復磺脲類藥效。磺脲類原發失效率可達10%～25%，每年的繼發失效率可2%～10％。
可於睡前少吃碳水化合物後，加用中效胰島素NPH，白天應用磺脲和／或其他口服降糖藥。
聯用胰島素和口服降糖藥，改善了代謝控制，空腹血糖明顯下降，HbAlc明顯下降，胰島素劑量明顯減少，且未見體重增加，空腹C膚增長能證明內源性胰島素分泌增加。
胰島素與磺脲類降糖藥比較：（1)胰島素療效更好，更穩定可靠，且無最大劑量的限制。但因需注射，患者不願用；（2)胰島素爲體內生理分泌物，磺脲則常有毒性。外源胰島素直接人體循環，未能先被肝吸收利用，故大劑量應用常致高胰島素血癥，並可能促進動脈粥樣硬化。磺脲刺激內源性胰島素分泌；（3)磺脲所致的低血糖常更持久，尤其優降糖引起者，胰島素引起的低血糖更爲常見；(4)磺脲類與胰島素均可引起體重增加，胰島素更甚。老年人易發生的肝、腎功能紊亂可延遲磺脲類清除，
但老年本身對胰島素清除不發生明顯影響。老年糖尿患者飲食治療和口服降糖藥療效不好者，分3組：早、晚各注一次胰島素組，睡前NPH加優降糖組，早餐前NPH加優降糖組。結果顯示，在血糖控制和體重增加上3組無區別。
九、胰島素或磺脲類所致低血糖
1．老年患者危害大：低血糖發生在老年人時，可誤診爲短暫性腦缺血、心缺血，預後嚴重。這種患者住院後死亡率可高達10%，3%患者發生永久性腦損害。許多老年糖尿病患者心、腦缺血病變本已嚴重，低血糖時兒茶酚胺增多可引起心、腦進一步缺血的嚴重後果。血糖11～14mmol/L左右時自覺舒適，因此，防治低血糖十分重要。
2.胰島素低血糖的主要原因：（1）飲食不當：少食、不食、因作CT等而進食延遲、主食減少而未相應減藥或停一次藥，兩餐間、睡前未按時加餐；（2）體力活動增加時未及時加餐；（3）同時早、晚注射中效與短效胰島素者，睡前或晚餐前本應該用中效胰島素但誤用爲短效胰島素；（4）糖尿病病情好轉後或應激病情恢復後未及時減少胰島素；（5）腎功能不全、肝功能不良時胰島素在體內貯留；(6)消瘦體弱、肝糖原儲備不足、腎上腺皮質功能減退；（７）年齡大、飲酒、聯用二甲雙肌或糖苷酶抑制劑（兩者本身並不引起低血糖）等。有糖尿病腎病時，患者的胰島素需要量顯著減少，若不及時調整胰島素劑量可發生低血糖。
理由是：（1）腎對胰島素的分解代謝受阻，胰島素從腎排出減慢，因而升高血胰島素濃度；(2)由於腎的糖異生的功能減弱和所濾過葡萄糖的回吸收減少而使血糖降低。優降糖可在胰島B細胞中積蓄，它在肝內的代謝產物保存部分降糖活性，一旦發生低血糖則病情重，腎功能不良者低血糖症則更加持久。
老年人的磺脲治療的主要風險是低血糖，年老本身所相關的下述因素增加低血糖風險：（1)正常老年化肝損害使磺脲代謝清除率降低，磺脲半壽期延長；（2)正常老年化的腎清除率降低使胰島素腎排出減少；(3)正常老年化的自主神經損害、a受體量減少，使老年人對低血糖感受不如年輕人靈敏；（4）老年人所服多種藥物可增加磺脲所致低血糖的危險性，包括：ｐ受體阻滯劑、水楊酸鹽、華法令、磺胺類抗菌藥、飲酒。長效磺脲類，如優降糖，更常引起低血糖，所以老年人最好不應用磺脲類的長效劑。
3.低血糖臨牀表現：（1）急性交感神經興奮：飢餓無力、心慌、出汗、手抖和視物不清，血糖多低於正常，也可從高血糖迅速下降但仍高於正常；（2）亞急性腦缺糖：血糖下降速度較慢，交感神經受β受體阻滯劑抑制或已有糖尿病交感神經病變，缺乏上述表現。可見於老年糖尿病人呈現無力、多汗、一開始就可有神志改變，如發呆、想睡覺、反應遲鈍、不合作、意識模糊等。亦可抽搐、偏癱和Babinski徵陽性。進食或注射糖溶液後恢復。老年糖尿病患者低血糖時可因腎上腺素分泌增多，使原有冠狀動脈、腦動脈硬化者病變加重，輕者誘發ECG缺血加重、心房纖顫、心衰復發。重者可發生心肌梗塞和腦血管意外。
同時，低血糖後反跳性高血糖反應（Somogyi反應）若未被正確識別，可錯誤地加大胰島素劑量，而未能減少胰島素劑量。應用磺脲類的2型糖尿患者中，五分之一患者曾經有過低血糖的交感神經興奮症狀。老年人對低血糖敏感性增加，又甚少低血糖症狀體徵方面的知識，可使病情加重。由於認知障礙，由於低血糖警示症狀被藥物或其他老年病掩蓋不能表現（心得安或心動過緩症可阻止低血糖的心慌，心率快的出現），這些患者對即將發生的低血糖不敏感，也不能及時通知家屬予以幫助，故易出現較嚴重的低血糖心、腦缺血癥狀。這種老年人常不能自己治療所發生的低血糖。這種情況宜在糖尿病教育中予以強調。服其他藥物可使磺脲與血漿蛋白結合的量減少、遊離量增加，引起低血糖。磺脲所致低血糖遠遠少於胰島素低血糖。以昏迷病例統計，前者每年發病率可達0.19～0.25/1000，後者則高達1/10。若統計尚不昏迷的低血糖病例，發病率可高達1/5。
夜間低血糖發作可表現爲：次晨空腹高血糖，清晨覺頭痛，內衣的出汗於清晨僅剩腋窩處內衣潮溼。這種人作用於夜間的降糖藥效力甚大，比如：（1)全天胰島素總量）1．0u/kg;（2）晚餐前應用中效胰島素NPH劑量大，它的峯段作用落在夜間0～3時的黎明升血糖期出現之前；（3）睡前應用的中效胰島素NPH的峯段作用雖然落在3AM ～ 9AM黎明升血糖期，可因NPH劑量大，增量快，黎明現象空腹高血糖控制後未能及時減少睡前NPH劑量等而發生低血糖；（4）磺脲治療中優降糖爲長效製劑，比達美康，美比達等更易發生夜間低血糖。患者體質差，肝糖儲備不足，高齡老人攝食少，睡前未能少量進食等，是夜間低血糖重要誘因。宜從上述原因和誘因着手防治。部分老人夜間低血糖引起的心、腦缺血，可加重原來存在的嚴重心，腦缺血，可致死。
低血糖發作還可表現爲：任何接受胰島素或磺脲治療者出現頭暈無力、行爲言語怪異、任何意識障礙、神經學缺損。上述症狀與血糖水平低下（＜3．0mmol/L）的關係並不完全相符。血糖低下者，可以僅1/3呈現低血糖症狀；呈現低血糖症狀時，能及時證實血糖低下者亦爲少數，多數人經代償或立即進食治療後血糖並不低。
4.重症低血糖應該住院。先立即靜注20～40 m150%葡萄糖液，繼靜滴10%～20%葡萄糖液，調節滴速維持血糖水平在6～12mmol/L，直到藥物的低血糖效應期幾乎消失。低血糖意識障礙者，爲抑制其內源性胰島素分泌，尤其磺脲刺激的內源性胰島素分泌增多者，應考慮二氮嗪（Diazoxide）的應用指徵與反指徵。它可直接抑制胰島素分泌，應用200mg～300 mg於30～50 min內緩慢輸注，可升高血糖。必要時於4h後重復應用，一日總量不超過1.2go該藥鬆弛周圍血管平滑肌而降低血壓，不降低心輸出量，故腦、腎、冠脈血流量不變。胰高糖素（Glucagon)促進肝糖元分解和肝糖異生而升高血糖，它又可刺激胰島素分泌而降血糖。該藥應用於低血糖意識障礙的指徵：（1)由外源性胰島素引起者；(2)1型糖尿病或已達B細胞功能衰竭的2型糖尿病人。反指徵是2型糖尿病尚存在B細胞功能者。