摘要：從中醫角度探討，糖尿病之基本病機爲陰虛燥熱，病變日久則熱邪深入，劫灼營陰，擾亂心神，甚或引起耗血動血之變而產生一系列證候。這與溫病營血分證的病理病機非常相似，清營涼血法可廣泛應用於糖尿病併發症的防治。
關鍵詞:清營涼血法 糖尿病併發症 防治
清營涼血法是溫病學家的獨創性成果，具有清營養陰，涼血解毒，散血活絡之功，適應於溫病熱入營血證候。臨牀實踐證實本法不僅適用於外感熱病，也廣泛應用於內傷雜病[1]。現就清營涼血法在糖尿病併發症防治中的應用作一探討。
糖尿病是一種常見的內分泌代謝性疾病，屬中醫學“消渴”範疇。近年來，隨着糖尿病診療水平的提高，糖尿病患者壽命增加，病程延長，心、腦腎血管病變及神經病變等併發症的出現已成爲不可忽視的問題，佔糖尿病死亡原因的70％以上。陰虛燥熱是糖尿病的基本病機，如《素問·陰陽別論》說：“二陽結謂之消”。本病日久則熱邪深入，劫灼營陰，擾亂心神，甚或引起耗血動血之變而產生一系列證候。燥火傷肺，則肺失宣降，發爲咳喘；陰虛火旺，煉液成痰，痰熱內蘊而痰壅氣阻；痰壅日久，化火生風，耗津灼液而成瘀血，痰瘀阻絡，變證叢生；邪熱劫灼營陰，心神被蒙，則出現神識昏蒙、譫語、甚至昏迷。這與溫病營血分證的病理病機非常相似，故清營涼血法可廣泛應用於糖尿病併發症的防治中。
1 糖尿病腎病
糖尿病腎病是糖尿病的常見併發症之一，病變可累及腎血管、腎小球、腎小管和腎間質。其中糖尿病腎小球硬化症是糖尿病特有的腎臟併發病，是糖尿病全身性微血管併發症之一。糖尿病腎病基本病機是肺、胃、腎三髒灼熱傷陰，日久陰損及陽，臨牀表現陰虛內熱爲主，如有手足心熱、咽乾口燥、渴喜飲水、大便乾結、舌紅少苔等陰虛症狀。中醫認爲，久病多瘀，且研究發現：腎實質內的瘀滯是腎病發展過程的重要一環，且病程越長瘀滯越顯著，並且瘀久化熱，陰津虧虛，虛火內盛，極易形成陰虧血瘀之證，甚或熱蒙心竅而發爲神昏、譫語。因此，陰虛內熱、邪入營陰、瘀血內阻也是糖尿病腎病的病機關鍵。大量實驗[2]證實具有涼血活血作用的大黃提取物能作用於糖尿病腎病的相關細胞因子．改善糖尿病腎病的糖、脂代謝紊亂，調節腎成纖維細胞增殖凋亡，影響腎血流動力學，減輕腎脂質過氧化損傷等。付麗媛[3]等探討清營湯對實驗性糖尿病大鼠早期腎臟病變的防治作用。腹腔注射鏈脲佐茵素(STZ)造成實驗性糖尿病大鼠，成模後8周，觀察各組間腎重／體重、血與腎組織中MDA、腎超微結構的變化。結果發現病理組大鼠腎重／體重、腎組織與血中的MDA明顯升高，而清營湯組的腎重／體重、腎組織與血中的MDA明顯降低，清營湯組基底膜的增厚與系膜的增生不明顯。提示清營湯可能通過抑制大鼠體內脂質過氧化而達到對糖尿病大鼠早期腎臟病變的干預作用。張新義等[4]以涼血活血法爲主治療糖尿病腎病30例, 完全緩解14例，顯效14例，無效2例，有效率達93％。亓魯光教授等[5]觀察脈通方治療Ⅳ期糖尿病腎病患者的臨牀療效。分別用脈通方(治療組40例)和厄貝沙坦(對照組40例)治療Ⅳ期糖尿病腎病患者，療程均爲3個月，比較兩組治療前後的臨牀症狀、血糖水平、脂代謝、血液流變學、血壓、尿蛋白等，觀察脈通方的臨牀治療效果。結果：總有效率治療組爲86.1％，對照組爲65.1％。治療組治療後在臨牀症狀、尿蛋白、脂質代謝、血液流變學等方面均較治療前有明顯改善(P<0.05或P<0.01);對照組僅血壓治療一項治療後有改善(P<0.05)，其餘指標治療前後比較差異無顯著性。提示具有活血化瘀作用的脈通方治療Ⅳ期糖尿病腎病可減少24h尿蛋白、改善脂質代謝、降低血黏度。
2 糖尿病併發昏迷
在臨牀中，昏迷是糖尿病的急性併發症，常由於血糖控制不佳而致酮症酸中毒或者是糖尿病高滲性昏迷。現代醫家認爲本病爲陰虛內熱、劫灼營陰、煉液成痰、濁邪瀦留、瘀血內阻，熱閉心包所致。對於此類患者在西醫急救的基礎上，針對其熱入心營的病機，對症使用清營涼血的方藥或製劑（如犀角地黃湯、安宮牛黃丸、清開靈注射液等），可大大提高臨牀療效。程益春教授[6]和林蘭教授[7]均認爲對於糖尿病酮症酸中毒的患者證屬熱蒙心竅者，應予清營涼血、豁痰開竅的方藥，如生地、玄蔘、連翹、菖蒲、水牛角、安宮牛黃丸等，具有較好臨牀療效。
3 糖尿病繼發中風
現代醫學認爲，糖尿病繼發中風主要是由於高血糖、高胰島素血癥及脂代謝異常所致的動脈粥樣硬化性血管病變血液呈高凝狀態，微血管病變所致。胰島素相對或絕對不足引起的高血糖貫穿於疾病整個過程，這是糖尿病性中風與普通中風的不同之處。中醫學則認爲，消渴日久，傷陰耗氣，熱入營血，變生痰瘀，阻於腦脈，竅絡窒塞，神機不利，爲糖尿病性中風的主要病機。因此，對於糖尿病繼發中風的患者，在辨證論治的基礎上，需酌加養陰熄風，涼血活血之藥，以養陰爲本，以熄風、化痰、活血爲標。急性期選用鎮肝熄風湯、天麻鉤藤飲或大定風珠加減，恢復期以桑麻地黃湯爲主，加用涼血活血之品。如張發榮教授[8]在治療糖尿病性中風的病人屬陰虛風動者，主張加用生地、玄蔘、鬱金等藥，以養陰熄風、涼血活血。現研究發現臨牀廣泛運用的清開靈注射劑（由安宮牛黃丸改制而成），具有改善腦循環和腦細胞功能作用，對急性期中風有較好療效[9]。
4 糖尿病併發肺部感染
糖尿病合併肺部感染的發生率較高，糖尿病患者的肺感染特點是易染不易清，故易形成慢性，主要因素有：①高血糖狀態有利於細菌生長：②糖尿病併發大中血管病變後，血流緩慢，血液供應減少。再加上營養不良，機體免疫功能下降。中醫學認爲糖尿病以陰虛爲本，燥熱爲標，每易耗氣傷陰，正氣不固，外邪乘虛而入，易化熱生風，劫灼營陰，引動肝風，木火刑金，而致咳喘。呂仁和教授[10]認爲本病中期多爲邪盛裏實，熱入營血者宜加用水牛角、生地、玄蔘等清熱涼營。有臨牀報道，具有清營涼血功效的中藥製劑痰熱清注射液在在使用抗生素的基礎上聯合運用治療合併糖尿病的老年肺炎患者具有明顯療效[11]。彭康[12]觀察痰熱清注射液聯合頭孢哌酮舒巴坦治療老年糖尿病合併肺炎的臨牀療效。將60例患者隨機分爲兩組，均予頭孢哌酮舒巴坦入液靜滴，治療組加用痰熱清注射液。結果治療組療效優於對照組，其發熱及咳嗽、咯痰症狀改善及起效時間明顯短於對照組。提示痰熱清注射液聯合頭孢哌酮舒巴坦治療老年糖尿病合併肺炎療效確切。痰熱清注射液是中藥二類新葯，由黃芩、熊膽粉、山羊角、金銀花和連翹組成。臨牀研究表明，痰熱清注射液具有抑菌、抗病毒、解熱和抗驚厥功效，對肺炎鏈球菌、嗜血流感桿菌、乙型溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌有抑制作用，並能降低內毒素致家兔的體溫[13]。由此提示清營涼血類中藥製劑的臨牀使用可減少新的耐藥菌株，特別是對抗生素效果不佳的合併糖尿病的老年肺炎的治療提供了一個新的思路。
綜上所述，糖尿病中醫辨證當屬“消渴”範疇，其病機爲火旺津傷、陰虛燥熱。雖然消渴日久變證叢生，但熱盛、陰傷、血瘀的病理基礎貫穿消渴始終。《素問·至真要大論》有云：“熱淫於內，治以鹹寒，佐以苦甘”，故糖尿病併發症的中醫藥防治中應在辨證論治的基礎上酌用寒涼藥物清解營血分邪熱，以清熱涼血爲主，兼滋陰和化瘀。現代醫學通過對糖尿病臨牀觀察和實驗室指標的測定，也認爲瘀血與糖尿病併發症的發生發展有着密切的關係。已有研究發現，溫病營血分的病理變化與血流變、微循環密切相關，使用清營涼血的方藥可改善上述指標的變化[14]，這可能是清營涼血法治療糖尿病併發症的機理之一。