小兒慢性咳嗽診療規範

時間: 2011-10-31

【定義】
慢性咳嗽通常指咳嗽至少8周以上, X線胸片無明顯異常,以咳嗽爲主或惟一症狀者,即通常所說的不明原因慢性咳嗽(簡稱慢性咳嗽)。本病屬中醫文獻的“內傷咳嗽”範疇。
【診斷標準】
根據在我國2005年中華醫學會呼吸病學分會制定的《咳嗽的診斷和治療指南》(草案)診斷標準:慢性咳嗽通常指:1、咳嗽至少8周以上;2、咳嗽是目前惟一的症狀;3、近期X檢查無明顯異常。
慢性咳嗽的常見原因爲:咳嗽變異型哮喘(CVA)、鼻後滴流綜合徵(PNDs)、嗜酸粒細胞性支氣管炎(E和胃-食管反流性咳嗽(GERC)。其他病因較少見,如慢性支氣管炎、支氣管擴張、支氣管內膜結核、變應性咳嗽(AC)、心理性咳嗽等。
【辨證分型】
中醫認爲小兒脾胃薄弱,易爲乳食、生冷、積熱所傷,脾失健運,水谷不能生化精微,反釀成疾,上貯於肺,阻遏氣道,使肺之清氣不得宣達而咳嗽,此即“脾爲生痰之源,肺爲貯痰之器”。也可因小兒稟賦不足,素體肺脾不足,因外感咳嗽,日久不愈,可耗傷氣陰,出現肺虛咳嗽或陰虛咳嗽。內傷咳嗽中的痰溼、痰熱、肝火多爲邪實正應。陰津虧耗咳嗽則屬虛,或虛中夾實。肺氣不清,失於宣肅,上逆作聲而引起咳嗽爲其證候特徵。結合兒童特點分型如下:
(1)肺虛咳嗽:咳嗽經久,咳而無力,痰液稀少,語聲低微,面色白,動則氣短,體虛多汗,舌質淡嫩,舌苔薄白,脈細無力;
(2) 痰溼蘊肺:則咳聲重濁,胸悶氣憋,納少,痰多色白粘稠,舌苔白膩,脈濡滑;
(3) 痰熱鬱肺:咳嗽氣粗,痰多稠黃,煩熱口乾。舌質紅,苔黃膩,脈滑數。
(4) 陰虛咳嗽 : 咳久痰少,咯吐不爽,痰粘或夾血絲,咽乾口燥,手足心熱。舌紅,少苔,脈細數。
【治療方案】
一.治療原則
1.提倡中西醫結合治療。
2.咳嗽劇烈時,尤其影響日常生活時,以西醫治療爲主,輔以中藥治療。
3.一般咳嗽以中醫綜合治療爲主。
二.辨證施治
1.辨證論治
內傷咳嗽,多屬邪實正虛,治以祛邪止咳,扶正補虛,標本兼顧,分清虛實主次處理。
(1)肺虛咳嗽
①治法:健脾益氣,肅肺化痰。
②方藥:人蔘五味子湯。常用藥:黨蔘9~15g、白朮3~9g、茯苓3~9g、炙甘草3~9g、五味子3~9g、麥冬3~9g、生薑3~9g、大棗3~9g。
(2)痰溼蘊肺
①治法:化痰燥溼。
②方藥:二陳湯加減。常用藥:陳皮3~9g、半夏3~9g、茯苓9~15g、炙甘草3~9g、生薑1.5~4.5g、烏梅3~9g。
(3)痰熱鬱肺
①治法:清熱肅肺,豁痰止咳。
②方藥:清金化痰湯。常用藥:山梔2~5g、知母3~9g、黃芩3~9g、瓜蔞9~15g、浙貝6~9g、桑白皮3~9g、橘紅3~9g、茯苓9~15g、桔梗3~6g、麥冬3~9g、甘草3~9g。
(4)陰虛咳嗽
①治法:養陰潤肺。
②方藥:沙蔘麥冬湯。常用藥:沙蔘3~9g、麥冬3~9g、玉竹9~15g、桑葉3~9g、白扁豆3~9g、天花粉9~15g、甘草5 g。
2.中成藥:
(l).參貝北瓜膏 每日3次,每次10~15克,開水調服。適用於肺虛咳嗽有痰時。
(2).川貝批把糖漿 每日3次,每次IO毫升,溫開水沖服。適用於陰虛燥咳。
3.其他治法
(1)  單方驗方:
1)  制半夏末12克,白礬末2克,甘草末6克,製成丸劑,每丸3克,每日含化1丸。適用於痰溼咳嗽。
2)北沙蔘30克,濃煎熱服。適用於陰虛燥咳。
(2)鍼灸療法:取定喘、天突、內關。咳嗽痰多者,加膻中、豐隆。緩解期:取大椎、肺俞、足三裏、腎俞、關元、脾俞。每次取3~4穴,輕刺加灸,隔日1次。
三.西醫治療
慢性咳嗽的病因相對複雜,明確病因是治療成功的關鍵。多數慢性咳嗽與感染無關,無需使用抗菌藥物治療。咳嗽原因不明或不能除外感染時,慎用糖皮質激素。
(―)咳嗽變異性哮喘(CVA)
1.定義:CVA是一種特殊類型的哮喘,咳嗽是其惟一或主要臨牀表現,無明顯喘息、氣促等症狀或體徵,但有氣道高反應性。
2.臨牀表現:主要表現爲刺檄性乾咳,通常咳嗽比較劇烈,夜間咳嗽爲其重要特徵。感冒、冷空氣、灰塵、油煙等容易誘發或加重咳嗽。
3. 診斷標準:
(1)慢性咳嗽常伴有明顯的夜間刺激性咳嗽。
(2)支氣管激發試驗陽性或最大呼氣流量(PEF)晝夜變異率>20%。
(3)支氣管擴張劑、糖皮質激素治療有效。
(4)排除其他原因引起的慢性咳嗽。
4.治療:CVA治療原則與哮喘治療相同。大多數患者吸人小劑量糖皮質激素加β激動劑即可,很少需要口服糖皮質激素治療。治療時間不少於6~8周。
(二)鼻後滴漏綜合徵(PNDs)
1.定義 PNDs是指由於鼻部疾病引起分泌物倒流鼻後和咽喉部,甚至反流入聲門或氣管,導致以咳嗽爲主要表現的綜合徵。
2.臨牀表現:除了咳嗽、咳痰外,患者通常還主訴咽喉部滴流感、口咽黏液附着、頻繁清喉、咽癢不適或鼻癢、鼻塞、流涕、打噴嚏等。有時患者會主訴聲音嘶啞,講話也會誘發咳嗽,。通常發病前有上呼吸道疾病(如感冒)史。
3. 診斷標準:.
(1)發作性或持續性咳嗽,以白天咳嗽爲主,入睡後較少咳嗽。
(2)鼻後滴流和(或)咽後壁黏液附着感。
(3)有鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。
(4)檢查發現咽後壁有黏液附着、鵝卵石樣觀。
(5)經針對性治療後咳嗽緩解。
PNDs涉及多種基礎疾病,其診斷主要是根據病史和相關檢查綜合判斷,所以在建立診斷以前應排除引起慢性咳嗽的其他常見原因。
4.治療:依據導致PNDs的基礎疾病而定。
變應性鼻炎首選鼻腔吸入糖皮質激素,通常爲丙酸倍氯米鬆(每鼻孔50 μg/次)或等效劑量的其他吸入糖皮質激素,每天1~2次。色甘酸鈉吸入對變應性鼻炎亦具有良好的預防作用,應用劑量20 mg/次,每天3~4次。也可選第二代抗組胺劑,常用藥物爲氯雷他定或阿斯米唑等。
對慢性鼻竇炎的治療,建議採用下列初治方案:應用對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌和厭氧菌有效的抗菌藥物3周;口服第一代抗組胺劑和減充血劑3周;鼻用減充血劑1周,常用鹽酸僞麻黃鹼;鼻吸入糖皮質激素3個月。內科治療效果不佳時可行負壓引流、穿刺引流或外科手術。
(三)胃食管返流(GER)
1.定義:因胃酸和其他胃內容物反流進入食管,導致以咳嗽爲突出的臨牀表現。GER是慢性咳嗽的常見原因。
2.臨牀表現:典型反流症狀表現爲胸骨後燒灼感、反酸、噯氣、胸悶等。有微量誤吸的GER患者,早期更易出現咳嗽症狀及咽喉部症狀。臨牀上也有不少GERC患者沒有反流症狀,咳嗽是其惟一的臨牀表現。咳嗽大多發生在日間和直立位,乾咳或咳少量白色黏痰。
3.診斷標準:
(1)慢性咳嗽,以白天咳嗽爲主。
(2)24 h食管pH值監測Demeester積分≥12.70,和(或)SAP≥75%。
(3)排除CVA、EB、PNDs等疾病。
(4)抗反流治療後咳嗽明顯減輕或消失。
對於沒有食管pH值監測的單位或經濟條件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指徵者可考慮進行診斷性治療。
(1)患者有明顯的進食相關的咳嗽,如餐後咳嗽、進食咳嗽等。
(2)患者伴有GER症狀,如反酸、噯氣、胸骨後燒灼感等。
(3)排除CVA、PNDs等疾病,或按這些疾病治療效果不佳。抗返流治療後咳嗽消失或顯著緩解,可以臨牀診斷GER。
4.治療:
(1)調整生活方式:減肥,少食多餐,避免過飽和睡前進食,避免進食酸性、油膩食物及飲料,避免飲用咖啡。高枕臥位,升高牀頭。
(2)制酸藥:常選用質子泵抑制劑(如奧美拉唑或其他類似藥物)或H2受體拮抗劑(雷尼替丁或其他類似藥物)。
(3)促胃動力藥:如多潘立酮等。
(4)如有胃十二指腸基礎疾病(慢性胃炎、胃潰瘍、十二指腸炎或潰瘍)伴有幽門螺桿菌感染患者均應進行相應的治療。
(5)內科治療時間要求3個月以上,一般需2~4周方顯療效。少數內科治療失敗的嚴重反流患者,可考慮抗反流手術治療。
(四)、其他慢性咳嗽的病因及診治
變應性咳嗽(AC)
1.定義:臨牀上某些慢性咳嗽患者,具有一些特應症的因素,抗組胺藥物及糖皮質激素治療有效,但不能診斷爲哮喘、變應性鼻炎或EB,將此類咳嗽定義爲AC。
2.臨牀表現:刺激性乾咳,多爲陣發性,白天或夜間咳嗽,油煙、灰塵、冷空氣、講話等容易誘發咳嗽,常伴有咽喉發癢。通氣功能正常,誘導痰細胞學檢查嗜酸粒細胞比例不高。
3.診斷標準:目前尚無公認的標準,以下標準供參考。
(1)慢性咳嗽。
(2)肺通氣功能正常,氣道高反應性檢測陰性。
(3)具有下列指徵之一:①過敏物質接觸史;②SPT陽性;③血清總IgE或特異性IgE增高;④咳嗽敏感性增高。
(4)排除CVA、EB、PNDs等其他原因引起的慢性咳嗽。
(5)抗組胺藥物和(或)糖皮質激素治療有效。
【治療策略選擇】
小兒慢性咳嗽的治療應採用持續、規範和個體化的治療原則。提倡中西醫結合治療。咳嗽劇烈時,尤其影響日常生活時,以西醫治療爲主,輔以中藥治療以便快速緩解。一般咳嗽以中西醫綜合治療爲主,在應用西醫規範治療方案的同時,配合中醫藥辨證治療;應堅持長期控制症狀,避免觸發因素,自我保健,同時中醫採用扶正固本的內外合治綜合療法。
(一)診療流程
1.首先判斷慢性咳嗽的病因;
2.判斷咳嗽程度,選擇藥物,以中西醫結合治療爲主;
3.根據病因選擇治療方法,制定個體化治療方案。以中醫辨證論治爲主,採用中醫綜合療法,重在補益肺脾腎三髒。
(二)辨證要點:
內傷咳嗽多屬邪實與正虛並見。病理因素主要爲“痰”與“火”。但痰有寒熱之別,火有虛實之分;痰可鬱而化火,火能煉液灼津爲痰。他髒及肺者,多因邪實導致正虛,如肝火犯肺每見氣火耗傷肺津,煉液爲痰。痰溼犯肺者,多因脾失健運,水谷不能化爲精微上輸以養肺,反而聚爲痰濁,上貯於肺,肺氣窒塞,上逆爲咳。若病久,肺脾兩虛,氣不化津,則痰濁更易滋生,此即“脾爲生痰之源,肺爲貯痰之器”的道理。甚者病延及腎,由咳至喘。如痰溼蘊肺,遇外感而引觸,轉從熱化,則可表現爲痰熱咳嗽;若轉從寒化,則可表現爲寒痰咳嗽。至於肺臟自病的咳嗽則多因虛致實。如肺陰不足每致陰虛火旺,灼津爲痰,肺失濡潤,氣逆作咳,或肺氣虧虛,肅降無權,氣不化津,津聚成痰,氣逆於上,引起咳嗽。
(三)用藥特點:
中醫治療加減:
1.痰溼蘊肺加減:胸脘痞悶,加厚朴10克、機殼6克。納呆食滯,加山楂10克、神曲10克。痰吐不利,加全瓜萎10克、竹瀝1支(衝)。
2.陰虛咳嗽加減:咳甚痰中帶血,加茅根30克、藕節10克;潮熱盜汗,加銀柴胡10克、鱉甲15克;口渴欲飲,加石斛10克、蘆根30克。
3.肺虛咳嗽加減:動則氣短,加參蛤散 1.5克(吞服);肺虛有熱,加黃芩10克、地骨皮10克;久咳汗多,加五味子6克、百部10克。乾咳劇烈,加訶子10克、罌粟殼3~4.5克。
4.痰熱鬱肺加減:若痰熱鬱蒸,痰黃,加魚腥草9克、金蕎麥根15克、象貝母9克、冬瓜仁9克。痰涌,便祕配葶藶子9克、大黃3克瀉肺通腑以逐痰;痰熱傷津,口乾,舌紅少津配北沙蔘9克、天冬9克、天花粉9克養陰生津。
(四)治療特色:
中醫特色治療:
1.穴位敷貼:取白芥子、延胡索各21g,甘遂、細辛各12g,共研細末,分成3份,每隔10天使用1份。用時取藥末1份,加生薑汁調稠如1分錢幣大,分別貼在肺俞、心俞、膈俞、膻中穴,貼2~4小時揭去。若皮膚髮紅,局部出現小皰疹,可提前揭去。貼藥時間爲每年夏天的初伏、中伏、末伏,連用三年。此法適用於體質虛寒者,有一定的遠期療效,是冬病夏治的代表方藥。
2.膏滋藥:按病情及體質的不同處方,依法制成膏劑,每日早晚沖服1~2匙,具有溫補肺腎,滋養氣陰的作用。每料膏滋藥大約可服一個冬天(1~2個月)。由於處方中有阿膠或鹿角膠、龜板膏以及冰糖或蜜糖等收膏藥,故稱膏方。適用於緩解期者,遇感冒發熱,傷食吐瀉或咳嗽劇烈則停服,愈治可繼服。
(五)注意
1.咳嗽治標易而根治難。不能咳嗽一平隨即治本,當守方3~4周,方能鞏固療效,然後轉入從本緩圖。
3.反覆發作的頑固咳嗽,除內服煎劑外,尚可採取多種療法綜合治療,如敷貼、穴位注射、鍼灸、埋線、割治等,並有計劃地作好治療安排,如冬春服藥、夏季敷貼等,有利於療效的提高。
4.服藥時間應根據發作的時間而定。全日咳嗽不休者,一日內可分4~5次服;夜間咳嗽多或加重者,將一半藥汁於臨睡前服;清晨咳嗽多者,隔夜煎好,次晨黎明前服頭汁,二汁在白天服。
【療效判定標準】
治癒:咳嗽消失,咳嗽症狀積分減少≥95%。
:咳嗽減輕,咳嗽症狀積分減少≥70%以上,
有效:咳嗽症狀積分減少≥30%以上,但低於70%。
未愈:咳嗽無改善或加重。咳嗽症狀積分無減少或減少不足30%。
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