關鍵詞：2009介入併發症特刊 橈動脈閉塞 TRI TRA
近十年來，經橈動脈途徑進行冠脈造影（Transradial coronary Angiography, TRA）和冠心病介入治療（Transradial coronary Intervention, TRI）風靡全球，很多臨牀試驗充分證明：經橈動脈途徑與經股動脈途徑相比，穿刺部位血管併發症明顯減少。這給患者和醫生帶來極大益處，這是經橈動脈途徑的巨大優勢。但是，由於橈動脈特有的解剖特點（如血管細小，血管壁α1-腎上腺素能受體分佈較多）和穿刺造成的血管壁損傷，在TRA和TRI中仍存在一些穿刺部位及橈動脈血管併發症，而有些是經橈動脈入路特有的併發症。
1 橈動脈閉塞（Radial Artery Occlusion, RAO）
橈動脈閉塞（Radial Artery Occlusion, RAO）是TRI術後相對常見且重要的併發症之一，早期的文獻報道爲2%～10%，隨着經驗的積累及研究的深入，近年來RAO的發生率明顯減少。Stella等報道563例經橈動脈穿刺後出院前RAO發生率爲5.3%，而1個月後則僅爲2.8%；在ACCESS試驗中橈動脈急性閉塞的發生率爲5.0%，而在1個月後只有3.0%。雖RAO多不會造成嚴重的臨牀後果，但橈動脈作爲一種重要的介入入路和橋血管素材，其閉塞會給患者以後再次PCI或CABG造成影響，因此，如何預防RAO是擺在TRI術者面前的重要課題。RAO機制並不明瞭。可能與橈動脈細小、血管損傷後內膜增生、術後長期壓迫止血形成血栓等原因有關。RAO目前無十分有效的治療方法，因此預防尤爲重要，而認識RAO的危險因素是進行預防的前提。(1) 做好術前篩選：橈動脈直徑＜2mm和糖尿病都是RAO的獨立危險因素。對於橈動脈細小（超聲下直徑＜2mm）及嚴重糖尿病的患者，TRI雖並非禁忌，但應慎重。因此類患者不僅術後RAO發生率高，術中也常易發生痙攣，給手術帶來困難。另外，術前應常規行Allen試驗或者超聲、血流多普勒或體積描記檢查橈、尺動脈間的交通情況。(2) 規範化穿刺操作：RAO與血管損傷有關，因此，減少術中對橈動脈的損傷無疑對預防RAO有益。不規範的粗暴操作及反覆多次穿刺均可增加對血管內膜的損傷，並易致橈動脈痙攣。雖術中橈動脈痙攣與術後RAO的關係目前仍不明確，但橈動脈痙攣常使後續操作變得更加艱難，從而延長手術時間和鞘管留置時間。(3) 術前肝素用量宜充足：術前肝素用量分別爲0、2000～3000 U、5000 U時,橈動脈閉塞率分別爲71%、24%和4.3%，因此充足的肝素應用可在一定程度上減少RAO的發生。雖目前對於經橈動脈冠脈造影術前肝素的用量尚無統一意見，但鑑於肝素在RAO預防中的重要性，建議經橈動脈途徑冠脈造影術前肝素用量宜稍大於經股動脈途徑，可根據體重給予3000～5000iu。(4) 選用盡量小的鞘管，減少鞘管留置時間：鞘管型號及留置時間在RAO中起着重要作用。Saito等發現當橈動脈內徑/動脈鞘管外經＞1時，RAO發生率爲4%，而兩者比值＜1時閉塞發生率爲1.3%。Dahm等對比應用5F和6F導管進行TRI時發現，前者RAO發生率爲1.1%，而後者閉塞發生率高達5.9%。Saito等報道鞘管於TRI術後3小時後拔除時RAO率爲5%，而改爲術後即刻拔除時RAO率降爲0%。Yoo等報道經橈動脈造影后RAO發生率爲0.9%，而TRI術後RAO率爲1.4%，多因素分析也顯示進行介入治療是術後RAO的獨立危險因素，推測可能因爲TRI選用鞘管較單純造影大，鞘管留置時間較單純造影長，因此橈動脈損傷較大。近年來親水塗層鞘管的應用更加廣泛，其降低橈動脈內膜損傷，減少痙攣的發生。但親水塗層鞘是否可減少RAO的發生並不明確。(5) 術後適當壓迫：術後止血壓迫不當也是RAO的危險因素。Sanmartin等研究發現TRI術後壓迫時橈動脈血流阻斷的患者更易發生RAO。因此，在保證不出現出血併發症的前提下，壓迫時間應儘量短，壓迫壓力應儘量小。一般建議術後每1～2小時即給予適當減壓，術後4～6小時可去掉加壓包紮，改爲普通包紮。(6) 術後抗血小板藥物的應用：血栓在RAO的發生中可能具有重要作用，但術後加強抗血小板治療是否可降低RAO的發生率目前仍不明確。有專家提出對於即使行單純TRA患者，建議口服氯吡格雷至少2周，但其對於RAO的作用目前仍在觀察當中。
2 橈動脈痙攣
橈動脈容易發生痙攣，發生率約10%。主要和操作有關，反覆穿刺、更換器械及反覆操作易發生痙攣。此外，年齡輕和女性是容易發生橈動脈痙攣的主要患者因素。克服橈動脈痙攣重在預防。
首先，術前準備注意：（1）保持病人情緒穩定，適當鎮靜；（2）導管室溫度不宜過低。其次，穿刺時注意：（1）對易於發生橈動脈痙攣的高危人羣，局麻範圍適當大一些；（2）儘量一針（First Hit is very important），尤其是對於橈動脈細弱的患者，年輕女性患者應由臺上穿刺經驗最豐富的術者操作，儘量避免反覆穿刺；（3）動脈內注射肝素和硝酸甘油時宜回抽血液混合，以減少對橈動脈的刺激；（4）可用長鞘；親水的鞘，親水超滑導絲有助於減少痙攣；（5）生理鹽水溫度過低時，注入動脈鞘會發生痙攣。第三、儘量減少操作：(1)爲了減少交換導管時導絲的反覆進出，可以試用以下方法：在退出導管時先將泥鰍導絲送入，保留導絲於主動脈根部，用帶生理鹽水的注射器連接導管尾部，回抽排氣後在透視下一邊往回拉導管一邊往內推鹽水，這樣可以在交換導管時導絲保留於原位不動；（2）有時可選用EBU指引導管造影；（3）有時可選用左右共用管造影。橈動脈痙攣時，往往限制了6F指引導管的送入。5-in-6F技術較好的解決了這個問題；此外，進入的6F指引導管對破裂、夾層的前臂血管具有壓迫止血作用。此外，嚴重橈動脈痙攣時，切忌強行拔出導管，而應經動脈鞘內注入硝酸甘油200～400 μg、維拉帕米200 -400μg等(必要時反覆給藥)，直至痙攣解除。
3 前臂張力性血腫
前臂張力性血腫也是TRI常見的併發症，發生率約1%。多爲自限性出血，數小時乃至10多小時後局部腫脹縮小、消退，1、2天后局部皮膚可見淤癍，數日至數週內擴散、消失。一般不需特殊處理，偶有大量出血者，需要緊急輸血治療。較大的血腫多見於老年患者。主要跟與橈動脈路徑解剖結構，操作過程中動作粗暴，使用抗凝、抗血小板藥物以及患者自身血管特點等有關。根據嚴重程度和預後的不同分爲：前臂一般張力性血腫和前臂骨筋膜室綜合徵。前臂一般張力性血腫表現爲局部脹痛、手掌腫脹、麻木，查體可發現局部壓痛，前臂腫脹、張力增高，皮膚淤斑，局部皮膚溫度增高，無手指運動及感覺障礙。避免前臂張力性血腫重在預防，包括：(1) 好的穿刺技術：多和血管穿孔、穿刺點壓迫不當有關；(2) 輕柔操作導絲與導管，要求泥鰍導絲前送時全程透視；(3) 及時發現：術後嚴密觀察、及時發現，及時有效地壓迫是治療的關鍵。一旦發生，處理包括：(1) 彈力繃帶局部加壓包紮，注意鬆緊適當，以血腫爲中心，遠、近兩端包紮範圍要足夠；重症者可以用止血帶，加壓至對側肢體的平均動脈壓水平，也可以用血壓計代替，30min後放鬆5min；(2) 儘早鬆解穿刺點的止血繃帶，在保證不出血的前提下，可以將止血繃帶儘早鬆解到最鬆程度，這樣可以使橈動脈前向阻力減少，從而使破損血管出血減少；(3) 擡高患肢；(4) 術後不用肝素，冠脈支架允許情況下，術後不用肝素；(5) 對症止痛治療；(6) 使用抗滲出、脫水、消腫脹的藥物，可以加用靜脈速尿和地塞米松，以減輕水腫。
4 前臂骨筋膜室綜合徵
前臂骨筋膜室綜合徵是TRA和TRI中一種嚴重的併發症，是指前臂骨筋膜室內肌肉和神經因急性缺血而產生的一系列早期症候羣。主要跟橈動脈損傷、局部出血，外包紮過緊緻使骨筋膜室容積減小以及血管、神經組織水腫等有關。該病是一種發展性疾病，剛開始症狀可能不典型，要密切觀察，以便早期確診，及時治療。臨牀主要表現爲：(1) 活動障礙：缺血的肌肉肌力減退或癱瘓，表現爲相應的手指活動受限，如拇指不能外展、對掌運動不能；(2) 疼痛：這是最主要的症狀。疼痛劇烈，進行性加重；(3) 感覺障礙：因神經缺血，相應神經分佈區感覺減退或消失；(4) 被動牽拉痛：缺血的肌肉受到牽拉時出現劇痛，是早期診斷的重要依據；(5) 前臂和手腫脹明顯，張力大，皮膚髮亮，有壓痛；(6) 橈動脈搏動減弱或消失；(7) 骨筋膜室內測壓壓力增高。處理包括：(1) 勤觀察，早診斷，早治療；(2) 鬆解加壓止血帶，前臂皮膚扎眼減脹，向疏鬆組織部位(上臂)擠壓淤血；(3) 6小時內腕管切開減壓術是最有效的治療方法；(4) 根據病情調整抗凝、抗血小板藥物劑量。如果術中橈動脈穿刺不順利，術後要儘量減少或不用抗凝和靜脈抗血小板藥物。
5 縱膈血腫、胸腔積血
極其少見，多與操作有關：導絲、導管誤入分支動脈，如腋動脈、內乳動脈以及鎖骨下動脈、無名動脈極度迂曲，開口於主動脈弓部以下，大血管穿孔、撕裂等。處理上注意：(1) 及時發現：有意識，提高警惕；(2) 一旦明確儘早中和肝素；(3) 重複血管造影，發現可以經過導管處理的明顯出血；(4) 手術處理：很難發現出血點，意義在於清除血腫壓迫。
6 動脈瘤、假性動脈瘤形成
與股動脈徑路相比,假性動脈瘤發生率低。準確的動脈穿刺技術,拔除鞘管後有效的壓迫止血是防止出現假性動脈瘤的良好方法。而在假性動脈瘤形成早期,及時診斷和準確有效的加壓包紮,可有效防治瘤壁的破裂或者瘤體的擴大。穩定無繼續增大考慮保守治療。必要時行超聲檢查，延長局部加壓時間，如果失敗可在超聲指導下加壓。如果迅速增大，行外科手術。
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