腰椎間盤突出的類型

根據腰椎間盤突出症髓核突出的位置、程度、方向、退變程度與神經根的關係及不同的影像學檢查，有多種分型方法，至今無統一標準。報道的分型有多種，多與研究者的研究目的有關，有的將腰椎間盤突出症分爲完整型、骨膜下破裂型和椎管內破裂型，有的分爲幼弱型、移行型和成熟型、有的分爲可逆型和不可逆型，還有的分爲凸起型、突出型和孤立型。掌握腰椎間盤突出症的分型，對於選擇治療方法至關重要，特別在非手術治療中，正確應用分型，能提高治療效果，防止發生意外損傷。本章主要介紹幾種與手術治陪有關的分型。
病理分型 
        腰椎間盤突出症雖有多種分型方法，但大都以病理分型爲基礎，該型可分爲退變型（degeneration）、膨出型（bulging）、突出型（protrusion）、脫出後縱韌帶下型（extrusion subligamention）、脫出後縱韌帶後型（extrusion transligamention）和遊離型（sequestered）。前三型爲末破裂型（contained）,佔77.4%，後三型爲破裂型（ruptured）,約佔37%。根據以上分型法，前四型非手術治療取得滿意療效，後二型應以手術治療爲主，更不慶再快速成大重量牽引及旋轉復位法，以防加重突出或加重病情。
位置分型 
        根據突出物與椎管的位置（橫斷面）分爲中央型（medial）、後外側型（posterolateral）、椎間孔內型（foraminal）或稱外側型和椎間孔外型（extra foraminal）或稱極外側型（圖4-2）。前兩側多見，佔85%左右，後兩型少見，且多發於腰3~4和腰4~5水平。中央型又分類Ⅲ度，中央Ⅰ度突出：突出居中但以一側爲主，伸展已過中線2mm；中骨Ⅱ度突出：突出居中但以一側爲主，伸展已過中線4mm；中央Ⅲ度突出：突出居中，伸延到兩側。 根據神經根與突出椎間盤的關係分爲肩上型、肩前型、腋下型。肩上型：突出物位於神經根的肩外側；肩前型：突出物位於神經根腹側，將神經根頂向後方；腋下型：突出物位於硬膜囊與神經根之間，神經根受壓，向上迂曲變形。
形態分型 
        周秉文、胡有谷等根擾手術中所見，分爲凸起型、破裂型和遊離型。 
        凸起型：纖維環內部破裂，外層因受髓核壓力而凸起，常呈半球形，孤立凸起於椎間盤後外側，居神經根外前方或內下方（約佔30%）。臨應表現：年輕，發病緩慢，發病初期腰痛重於腿痛，神經根刺激症狀較明顯，如皮膚過敏，但肌肉萎縮不明顯。X線片可表現椎間隙前窄後寬。
破裂型：纖維環全層破裂或幾乎全層破裂（67%），已纖維化的髓核或破碎的纖維環致部分軟骨板向後移位入椎管，突出塊表面高低不平，僅有薄膜覆蓋，突出範圍一般較凸起起型廣泛，與神經根可有粘連。重者可壓迫兩條條神經根或產生馬尾神經受壓綜合徵，腰椎後凸爲主要體態。X線片見相依爲命本邊緣硬化。個別造影顯示較大的一側或前方壓迫，中央型突出我屬此型。
遊離型：較少見，突出物已離開突出的破裂口移到椎管中，甚至破入硬膜腔，可壓迫硬膜囊和刺激神經根，臨牀徵象與破裂型相似，神經根痛較輕，但馬尾神經受壓症狀較重。非手術聞法以凸起型最好，破裂型次之，遊率型應手術治療。
綜合分型 
        蔣位莊1985年提出了椎間盤源性腰腿痛的三個分型，即彈力型、退變失穩型和增生狹窄型。 彈力型：青壯年多見。常伴有跌、撲、閃、扭、等損傷史。發病急，腰痛明顯，持續，根性症狀明顯。從病理上來說，該型的椎間盤組織彈性較好，外層纖維環完整，突出物光滑。X線片示椎體間隙高度正常，CT顯示呈半球狀邊緣整齊的突出塊影，關節突關節、黃韌帶無異常改變。
退變失穩型：中年多見。病情特點：在慢性腰痛的基礎上突然出現下肢放射痛。輕微的腰部閃、扭動作卻可成爲誘因。常在椎間盤已有明顯退變和小關節失穩的情況下發生，隨資勢變更或臥牀休息，臨牀症狀可減輕，也可出現雙下肢交替串痛。X線徵示患部椎間隙變窄，椎間軟骨板邊緣出現硬化，椎體前後緣移位等徵象。CT示椎間盤組織密度增高，向後突出，或呈不規則突出塊影，黃韌帶肥厚，小關節突增生。 
        增生狹窄型：中老年多見，是上述兩型的不良轉歸，或椎間盤和小關節退變晚期產生的椎管狹窄所致。臨牀特點是既往有過載或慢性勞損史，腰腿痛持久，間歇性跛行，腰椎生理曲度改變較固定，此型以椎間盤侷限性突出、鈣化等爲病理特徵。X線平片、CT有典型的椎管狹窄或側隱窩狹窄徵象。 
        彈力型非手術治療效果好，特別是牽引治療，牽引可使椎間隙增加，髓核內壓降低，加之後縱韌帶的壓應力，促使髓核還納，有助於纖維環的修復，改變與神經根的位置關係，緩解或解除神經根壓迫症狀。退變失穩型牽引和扳旋可糾正失穩的椎體，糾正小差了的半脫位。增生狹窄型牽引和扳旋有鬆解粘連、活動關節和伸展肌肉的作用，但療效不滿意，此型多爲年長或病程較長者，牽引和旋扳應注意不要用力過度，以免發生意外損傷。