【摘要】 目的 探討胃癌患者能否早期實施腸內營養的臨牀效果。方法 術前在介入引導下於近端空腸超過屈氏韌帶5～10cm處置入鼻胃管，術中於吻合口遠側20～30cm處空腸置入空腸營養管30～40cm。結果 36例胃癌患者實施腸內營養後體重有不同程度的增加1～2.5kg，營養狀況得到不同程度的改善。結論 早期實施腸內營養有利於腸道功能的恢復，改善了患者營養狀況，保證了手術效果，減少了術後吻合口漏等併發症的發生。
【關鍵詞】 胃癌根治術；腸內營養；護理
胃癌患者幾乎都存在不同程度的營養不良，多由於癌腫本身對機體的直接影響，營養物質的消耗以及癌腫對機體的間接影響，影響機體消化吸收所致［1］。對手術及術後的綜合治療的療效產生一定的影響，腸內營養(enteral nutrition,EN) 作爲其綜合治療的一種方法，可以改善患者的症狀，提高生活質量，延長生存期，減少術後併發症，並對患者的免疫功能的改善有極大的幫助［2］。
1 臨牀資料
1.1 一般資料 2006年2月～2007年3月共收治胃癌患者36例，男19例，女17例；年齡31～73歲，平均57.3歲。本組均在全麻下行胃癌根治術，術後傷口癒合良好。
1.2 方法
1.2.1 術前使用鼻胃管 術前13例在介入可引導下將鼻胃管置入近端空腸超過屈氏韌帶5～10cm處，外端用膠布固定於鼻翼兩側，通過鼻飼管輸入營養液。
1.2.2 術中使用空腸營養管 術中36例均在吻合口遠側20～30cm處空腸置入空腸營養管30～40cm，術中固定在左側膠布截孔處周圍皮膚，通過腸內營養管輸入營養液。
1.3 結果 36例病人中有13例術前使用腸內營養，糾正了營養狀況，體重增加1～2.5kg，行胃癌切除術，術前無明顯腹脹、腹瀉症狀發生，無營養管相關併發症發生，36例術後6～12h開始實施腸內營養，20ml/h，500～600ml/d後逐漸加量，輸入時間爲7～14天，其中4例發生腹脹，3例發生腹瀉，1例噁心難以耐受，見表1。予以減慢輸液速度，降低濃度，改爲間斷輸入逐漸加量等方法後症狀好轉，腸外營養逐漸被腸內營養替代。 表1 治療前後症狀改善情況
2 護理
2.1 營養管的選擇 我們使用的鼻腸管柔軟易彎曲，對胃酸不敏感，不易刺激鼻腔或咽喉，管道末端圓滑，可防止胃腸道黏膜損傷，並多個側有孔，避免管道阻塞，能夠滿足腸內營養的需要。
2.2 營養管的護理
2.2.1 妥善固定 妥善固定鼻腸管，防止滑脫移動，盤繞扭曲。固定時要留有餘地，避免活動時不慎脫出。
2.2.2 防止堵管 每日輸注前後，均以20ml注射器抽取10～20ml溫開水沖洗管腔，防止營養液殘留堵塞管腔，若通管時管腔內壓力過高或阻力過大時，可將注射器改用1ml的，加大壓力利於管腔通暢。
2.3 熟練掌握輸入方法 按計劃設置營養液輸入量、速度，加強巡視及時識別並排除輸液故障，保證腸內營養計劃按時完成，正確記錄24h出入量，觀察患者有無口渴、皮膚黏膜彈性以及尿量的變化。
2.3.1 時間 在術後6～12h行靜脈採血後開始進行營養液的輸入。
2.3.2 速度 在輸入營養液前要認真按輸入量計算輸入速度，輸入過快可引起病人腹脹、腹瀉、噁心、嘔吐［3］。輸入過慢又達不到治療效果。開始以20ml/h輸入,第一天總量爲500ml，以後逐漸加量。我科採用空腸營養泵調節輸液速度，使營養液勻速按計劃輸入體內。
2.3.3 溫度 通常液體溫度調至37℃～38℃。因食物的溫度十分重要，過低容易引起腹瀉，過高容易損傷消化道黏膜，故溫度適宜不但使其舒適，達到增加營養的目的，還可防止併發症的發生。我科使用的是加熱棒加溫法，在輸液器的輸液管上直接接好加熱棒，使其將輸入的營養液通過加熱恆溫的輸入體內。但應注意的是在加熱棒的外部要進行適量包裹，防止接觸病人皮膚引起燙傷。在輸入過程中要多巡視觀察，給予間斷更換加熱處輸液管的部位，防止長時間加熱引起輸液管軟化。
2.3.4 要求 每次輸入的營養液均應現用現配，嚴格執行無菌技術操作，防止污染，配好的營養液可在4℃冰箱內存放24h，過期應廢棄。從冰箱取出的液體不可直接給病人輸入，應先復溫。
3 輔助檢查及護理
定期檢查肝、腎功能及白蛋白的變化。準確留24h尿測定氮平衡以評價腸內營養效果，觀察患者的血糖、血脂的變化。做好口腔護理及引流管處皮膚的護理。每週造口周圍換藥2～3次。
4 營養液的選擇
對於有胃癌患者來說，腸內營養製劑的選擇主要取決於胃腸道功能和疾病有無特殊禁忌。我科36例中僅有5例糖尿病患者採用了瑞代營養製劑，餘31例使用瑞能，它爲淡淡的水果香味的乳狀液體，是一種高脂肪、高能量、低碳水化合物的腸內全營養製劑。特別適用於癌症患者的代謝，能促進免疫功能增加機體抵抗力，膳食纖維有利於維持胃腸道功能。其營養成分來源於天然食品，與正常人普通飲食成分相似，對人體無毒性作用。
5 心理護理
（1）行腸內營養前，應提前告知病人及家屬，使其有一定的心理準備。
（2）向病人講明擬採用的置管途徑，應用腸內營養製劑的種類、灌注方法及可能出現的併發症等。
（3）向病人及家屬介紹腸內營養的優點及對治療原發病的益處，介紹營養對於小腸的運動和吸收功能最早恢復。提供EN支持增加熱量和蛋白質的攝入，減少體重的丟失，糾正負氮平衡改善營養狀況，促進胃腸功能恢復的重要性。必要時介紹成功典型病例，以增強病人的信心。
（4）在應用過程中及時處理出現的問題，提高病人安全感。
（5）對長期應用者，可介紹具體用法，讓家屬自行實施。
許多病人對腸內營養有畏懼心理，尤其是經鼻插管的不適感，使病人不易接受，甚至產生抵觸情緒。另外，有的病人對腸內營養的效果持懷疑態度。這些不正常的心理因素對安全、有效的實行腸內營養十分不利。即使病人勉強接受了治療，一旦施行過程中稍有不順利或出現輕度的併發症，將導致病人極度不配合，甚至拒絕應用。因此，做好腸內營養病人的心理護理十分重要。
6 討論
傳統觀念認爲只有胃腸功能恢復正常後，纔可對病人進行腸內營養支持，既往這些病人無營養支持或依靠胃腸外營養，但胃腸外營養有許多併發症。與腸外營養相比，腸內營養具有符合生理狀態，有利於胃腸道結構和功能的恢復。病人術後處於高分解代謝狀態，腸內營養是營養支持的首選途徑，它符合生理，有助於腸道黏膜的屏障功能，防止腸道細菌移位［4］，是腸外營養不可替代的。
術前應用：（1）增加手術的耐受力；（2）降低手術的風險；（3）改善營養狀況。術後應用：（1）加速胃腸功能的恢復；（2）減少術後併發症；（3）降低二重感染。
7 體會
本組病例腸內營養的護理，無術後腸瘻、營養管周圍皮膚感染及護理併發症發生。研究表明腹部手術後數小時就有腸蠕動，術後胃腸道麻痹僅侷限於胃和結腸,術後6～12 h小腸就有消化、吸收功能。筆者對胃癌術後病人早期施行腸內營養具有重要意義：（1）促進腸蠕動，有利於胃腸道功能的早期恢復；（2）維持腸黏膜屏障的功能，減少細菌移位的發生；（3）改善術後的營養狀況和患者的免疫功能。比較而言，腸內營養比腸外營養，安全、經濟［5］，對護理和設備要求低，併發症少。筆者應用留置鼻腸管對胃癌患者術後進行早期營養支持，滿足了患者營養需求。同時應注意觀察輸注過程中患者的反應，如出現腹痛、腹脹、噁心、嘔吐等症狀時，應及時進行處理，並注意檢測患者水電解質平衡和營養狀況改變。我科對36例胃癌根治術後患者進行腸內營養的支持，在導管留置期間患者均耐受良好，無不適及併發症，腸內營養實施順利，無導管脫出、阻塞及返流、嘔吐、腹脹、腹瀉、發熱等現象出現。
【參考文獻】
1 李國立， 李寧， 黎介壽.胃癌病人的臨牀營養支持. 外科理論與實踐，2006，6（11）：486-488.2 陳孝平.外科學.北京：人民衛生出版社，2002，2.3 周立生，劉俊，江韜.胃癌術後早期腸內營養的意義.上海醫學，2006，8（29）：544-546.4 劉俊，夏強，裘正軍.重症急性胰腺炎的早期腸內營養支持.腸外與腸內營養，2004，11：229-231.5 劉洋，王梅.胃癌術後患者的不同營養治療費用比較及其影響因素分析.衛生經濟學，2006，5（8）：372-377.