【考點縱覽】
1.直腸和肛管的分界線爲齒狀線，齒狀線還有重要的臨牀意義，需瞭解。直腸指診是簡單而重要的臨牀檢查方法。指診常用的體位爲胸膝位，根據不同病情及手術需要還有其他體位，如左側臥位、截石位、蹲位等。
2.無痛性間歇性便後鮮血是內痔或混合痔早期常見的症狀。
3.肛裂的主要臨牀表現爲疼痛、便祕和出血。
4.注意掌握各種不同的肛周膿腫之問的鑑別。
5.掌握各種直腸肛管疾病的臨牀特點和診斷。
6.直腸指檢：是診斷直腸癌重要的檢查方法。80%的病人可用手指捫到腫瘤。如觸及腫塊，應注意腫塊的部位、形態、大小、範圍及指套上有無粘液、膿血等。內鏡檢查：對所有大便潛血陽性找不到原因，而指檢觸及腫塊的病人，均應做直腸鏡或乙狀結腸鏡檢查，並可取腫瘤組織做病理檢查。X線鋇劑灌腸可排除結腸多發癌和息肉病。實驗室檢查對中老年病人，大便潛血實驗可作爲直腸癌的篩選檢查。CEA檢查對診斷治療預後均有重要意義。
7.直腸癌根治術是根據癌腫距肛門的距離確定是否保留肛門。
2.左側臥位 病人向左側臥，左下肢略屈，右下肢屈曲貼近腹部。
3.截石位 病人仰臥於專門的檢查牀上，雙下肢擡高並外展，屈髖屈膝。爲直腸肛管手術時常採用的體位。
4. 蹲位 病人蹲下作解大便的姿勢，用力增加腹壓，適用於檢查直腸脫垂，三期內痔和直腸下段息肉。 1.直腸肛管檢查的常用體位不包括
A.左側臥位
B.右側臥位
C.胸膝位
D.截石位
E.蹲位
答案：B
2.直腸指檢的常用體位不包括
A.左側臥位
B.右側臥位
C.截石位
D.胸膝位
E.蹲位
答案：B 3.診斷結腸癌最可靠的依據是
A.X線鋇劑灌腸
B.血CEA檢查
C.B超檢查
D.CT檢查
E.結腸鏡，並病理檢查
答案：E 4.直腸指檢不易發現的病變是
A.肛瘻
B.直腸息肉
C.內痔
D.肛管直腸癌
E.盆腔膿腫
答案：C
【分析】直腸指檢是最簡便而重要的肛門直腸檢查方法。對早期發現直腸、肛管疾患意義重大。可以發現的常見病變有血栓外痔、肛瘻、直腸息肉、肛管直腸癌、盆腔膿腫、前列腺病變等，但內痔很柔軟，可壓縮，不易被摸出發現。所以此題應選C。 5.大便時排出鮮血，肉眼見血與便不混，大便成形。應首選的檢查是
A.大便常規鏡檢
B.肛門直腸指檢及直腸鏡檢查
C.乙狀結腸鏡
D.纖維結腸鏡
E.鋇灌腸
答案：B 第二節 痔、肛裂、肛管周圍膿腫及肛瘻 1.痔 痔是齒狀線附近直腸上、下靜脈叢曲張而形成的局部團塊。可分內痔、外痔和混合痔。
2.肛裂 肛裂是因肛管皮膚全層裂開，繼發感染形成的慢性潰瘍，好發部位多在肛管後正中線。
3.肛管直腸周圍膿腫及肛瘻 肛周膿腫是肛管、直腸周圍急性化膿性感染。大多因肛竇感染，通過淋巴管擴散，分別引起肛旁皮下膿腫、坐骨肛管間隙膿腫和骨盆直腸間隙膿腫，還可形成經久不愈的瘻管，即爲肛瘻。 二、診斷
1.痔 根據齒狀線上、下或上下均出現的淤血、曲張的靜脈團塊常可作出痔的診斷。再結合無痛性排便出血、或發炎觸痛的團塊或脫垂等以鑑別內、外痔或混合痔的存在。 例題：
1.內痔早期的典型症狀是
A.痔塊脫出
B.無痛性、間歇性便後出血
C.疼痛伴血便
D.肛門常有粘液分泌物
E.肛門瘙癢感
答案：B 2.男性，36歲，便血2年，初爲排便後有少量鮮血滴出，無痛，便後出血自行停止，近半年來偶有塊狀物自肛門脫出，便後自行回縮，最可能的診斷是
A.直腸癌
B.混合痔
C.外痔
D.內痔
E.直腸脫垂
答案：D
試題點評：據典型的臨牀表現診斷爲內痔。 2.肛裂 是齒狀線下肛管皮膚層裂傷後形成的小潰瘍。絕大多數肛裂位於肛管後正中線上，和排便時因肛管後壁承受壓力最大有關。典型的臨牀表現是排便時肛門劇烈疼痛，也可有少量血跡。裂口上端肛乳頭水腫、肥大，下端皮膚炎症、水腫，可形成袋狀皮垂向下突出於肛門外，此稱“前哨痔”。肛裂、肥大乳頭和前哨痔常同時存在，被稱爲肛裂“三聯徵”。急性期主要採取通便和坐浴的療法，長期不愈症狀嚴重者可手術治療。 1.男，28歲。便祕2年，近半月來大便時肛門疼痛，糞便表面及便紙上附有鮮血，其診斷最可能是
A.內痔
B.外痔
C.直腸癌
D.肛瘻
E.肛裂
答案：E 【分析】該病人具有典型的臨牀表現：疼痛、便祕和出血，所以診斷最可能是肛裂。 2.下列關於肛裂的敘述，哪項是正確的?
A.肛裂是肛管部深達肌層的小潰瘍
B.肛裂、前哨痔和齒狀線上相應的乳頭肥大稱爲肛裂“三聯徵”
C.主要症狀是排便時出血
D.絕大多數發生在肛管前正中部
E.手術切除肛裂是治療急性肛裂唯一有效的方法
答案：B 【分析】肛裂是齒狀線下肛管皮膚層裂傷後形成的小潰瘍。絕大多數肛裂位於肛管後正中線上，和排便時因肛管後壁承受壓力最大有關。典型的臨牀表現是排便時肛門劇烈疼痛，也可有少量血跡。裂口上端肛乳頭水腫、肥大，下端皮膚炎症、水腫，可形成袋狀皮垂向下突出於肛門外，此稱“前哨痔”。肛裂、肥大乳頭和前哨痔常同時存在，被稱爲肛裂“三聯徵”。 3.肛管直腸周圍膿腫：最多見的直腸肛管周圍膿腫是肛旁皮下膿腫。
（1）肛旁皮下膿腫 由於炎症最爲表淺，故全身症狀不如局部紅腫熱痛明顯，化膿後有波動感。
（2）坐骨肛管間隙膿腫：全身症狀較明顯，有畏寒發熱。膿腫位置較深，可有裏急後重。肛旁皮膚紅腫範圍較廣，有觸痛。直腸指檢有觸痛，有時有波動。
（3）骨盆直腸間隙膿腫：膿腫位於肛提肌以上，局部表現不明顯而全身症狀嚴重。有裏急後重和排尿困難。直腸指檢可觸到直腸壁隆起，有觸痛和波動感。
4.肛瘻 凡有肛管直腸周圍膿腫史者或做肛管直腸周圍膿腫切開引流術後，在肛門周圍出現瘻口、排便、排氣均可見分泌物或氣體排出時均可作出肛瘻診斷。 例題：
（1～2題共用備選答案）
A.排便可加重肛門疼痛，伴大便帶鮮血
B.肛周腫痛伴發熱
C.反覆發作的肛周紅腫疼痛，竇道外口流出膿性分泌物
D.肛門疼痛，伴有局部暗紫色腫塊
E.排便時出血、無痛
1.肛裂
答案：A
2.直腸肛管周圍膿腫
答案：B 【分析】直腸肛門疾患各有其典型症狀。患肛裂時由於排便時乾硬的糞便直接摩擦肛裂的潰瘍創面或撐開裂口，使括約肌反射性痙攣造成肛門的劇痛，創面損傷出血，色新鮮。直腸肛管周圍膿腫的患者主要臨牀表現是肛周韻紅腫疼痛、全身發熱等感染的症狀，只是由於感染部位的深淺不同，表現稍有區別，深者疼痛、發熱等全身感染中毒症狀較重，淺者肛周局部紅腫、壓痛及波動感更明顯，全身症狀較輕。
第三節 直腸癌 直腸癌的組織學分類中腺癌多見。 1.大便習慣和性狀的改變 是較早期症狀。表現爲便意頻繁、排便不盡、裏急後重、腹瀉與便祕交替。
2.粘液血便或粘液膿血便，還可發生糞便變細、變扁或不成型等，可使排便困難，直至腸梗阻症狀。
3.晚期可出現膀胱刺激徵，持續性劇痛；遠處轉移及貧血、消瘦等惡病質表現。
（二）診斷 凡成年人出現原因不明的大便習慣改變，特別是發現粘液血便，均應考慮有無直腸癌，並進一步通過直腸指診、直腸、乙狀結腸等內窺鏡檢或X線鋇劑灌腸等檢查作出明確診斷。 A.直腸指檢
B.乙狀結腸鏡檢查
C.直腸鏡檢查
D.X線氣鋇灌腸
E.B型超聲檢查
答案：A 二、治療原則
1.根治性手術是直腸癌的主要治療方法。其選擇應根據腫瘤的部位、大小、活動度及術前排便的控制能力等而定。包括：
（1）低位直腸癌（即癌腫下緣距肛門口7cm以內）需經腹會陰切口行直腸癌根治性手術（Miles手術），並在左下腹作乙狀結腸造口（永久性人工肛門）。
（2）癌腫距肛門口7cm以上的中、高位直腸癌，應在確保療效的基礎上，儘量爭取保留肛門，以提高病人的生活質量。
2.姑息性手術 對晚期直腸癌病人，僅作結腸造口術、暫時解除腸梗阻，延長生命。
3.手術前後配合化療和放療可提高療效。 1.直腸癌手術能否保留肛門主要取決於
A.腫瘤離肛門緣的距離
B.患者的性別、年齡
C.患者的胖瘦
D.腫瘤的大小
E.腫瘤佔據直腸的周徑比
答案：A 2.距肛門5 cm的直腸癌，最適宜的手術方式是
A.保留肛門直腸癌切除術
B.經腹直腸癌切除、人工肛門、遠端封閉術
C.腹會陰聯合直腸癌根治術
D.拉下式直腸癌切除術
E.直腸鏡腫瘤切除術
答案：C 3.女性，50歲，因便血2個月就診。直腸鏡檢查發現距肛緣4cm的直腸前壁有2cm×2cm腫塊，取活檢病理檢查爲直腸乳頭狀腺癌，最佳的手術方式是
A.經肛局部切除術
B.骶後徑路局部切除術
C.腹會陰聯合直腸癌根治術
D.經腹直腸癌切除、骶前吻合術
E.經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術
答案：C
【分析】腹會陰聯合直腸癌根治術適用於距肛門7 cm以內的直腸癌。經腹直腸癌切除、骶前吻合術適用於癌腫下緣距肛門10 cm以上的直腸癌。經腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術適用於年老體弱，不能行根治術者，本病人50歲，可除外此選項。本題選C。 （4～6題共用題幹）
男性，31歲，排便不適、下墜感1個月。偶有腹瀉和便血，無腹痛，有癌症家族史。
4.若懷疑直腸癌，有效的檢查措施，首先選擇
A.大便隱血試驗
B.直腸指檢
C.直腸鏡
D.鋇灌腸
E.CEA
答案：B
5.若診斷爲直腸癌，首選的治療是
A.化療
B.放療
C.熱療
D.手術
E.中藥
答案：D