腰椎間盤突出症的診治誤區及對策

腰椎間盤突出症是骨科、鍼灸科、康復科的常見疾病，由於病因病理複雜，臨牀有非手術、手術、介入等治療方法，但是臨牀療效各家報道差異較大。原因何在?筆者認爲是對該症的認識、診斷以及治療方案適應證的選擇方面存在誤區。筆者就此問題結合臨牀心得並複習文獻概述一下腰椎間盤突出症在診斷治療上可能出現的幾個誤區及對策，以拋磚引玉，供同道參考。
　　
　　1　診斷誤區
　　
　　1.1　對腰椎間盤突出症的定義及病因病理認識不足
　　腰椎間盤突出症繫腰椎間盤退變後凸起或破裂，壓迫脊神經根或馬尾神經，引起腰痛、下肢痛或膀胱、直腸功能障礙。由於急慢性損傷、受涼等因素，在腰部椎間盤變性、纖維環破裂的病理情況下，其內的髓核連同殘存的纖維環和覆蓋在環上的後縱韌帶組織突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所表現的一種綜合徵，是腰腿痛最常見的原因之一。重在“症”字，沒有“症”或“徵”的突出是不算的，腰椎間盤突出症與腰椎間盤突出是兩個不同的概念。腰椎間盤退變是人的正常的生理現象，據文獻報道正常人有20％>30％腰椎間盤膨出或突出，但發生坐骨神經痛的不足2％，只有當腰椎間盤突出壓迫神經根及脊髓或突出的髓核組織釋放多種細胞因子及炎症介質引起較嚴重的坐骨神經痛、進行性神經功能損傷或馬尾神經綜合徵時才能診斷爲腰椎間盤突出症。
　　有些醫生未能正確認識腰椎間盤突出和腰椎間盤突出症，認爲病人有腰腿痛，CT報告提示腰椎間盤突出或膨出，就診斷患者患有腰椎間盤突出症。其實腰椎間盤突出症表現的腿痛主要是突出物壓迫、刺激神經根所致的根性放射痛，其範圍大多越過膝關節，到達小腿、足部外側，而引起下肢部位的感覺、運動、反射等改變。這種病變表現與其他原因導致的乾性神經痛、叢性神經痛、脊髓病變及脊神經後支病變的腰腿部表現有本質的區別。如果沒有明確的坐骨神經痛、直腿擡高試驗陽性或加強試驗陽性，無明確的腰神經根支配區域感覺減退或異常，或雖長期患有腰腿痛而無陽性體徵，同時也無進行性下肢肌力減退或肌肉萎縮，而只有腰痛及CT提示腰椎間盤突出，這類病人可認爲患有與腰椎間盤突出有關或其他疾病，而非腰椎間盤突出症。筆者在臨牀發現有把闊筋膜張肌損傷和第3腰椎橫突綜合徵診斷爲腰椎間盤突出症，而這3種病治療方法是有區別的。因此要根據當時的臨牀症狀進行診斷，然後選用相應的治療方案。
　　
　　1.2　孤立、盲目對待影像資料
　　過分強調和依賴影像學診斷作爲確診依據隨處可見。隨着各級醫院CT、MRI的普及與應用，爲臨牀工作者正確診斷腰椎間盤突出症提供了良好的條件，但若忽視臨牀的體格檢查，是很錯誤的作法，尤其對於中老年人來說，腰椎間盤會出現不同程度的退行性變，沒有臨牀症狀的診斷是不妥當的。臨牀醫生診斷時常受習慣性思維的影響，腰椎間盤突出症是臨牀常見病、多發病，最典型的臨牀表現是腰痛伴有下肢外側放射痛，時間一長，對腰腿痛的患者都認爲是腰椎間盤突出引起的。因此，在對腰椎間盤突出症患者分析CT、MRI爲主的影像學結果時必須與病史、症狀、體徵密切結合，並且應以病史、體徵爲主，才能做到定性、定位診斷的相對統一。腰椎間盤突出症的CT、MRI表現與症狀體徵有有限的規律性，椎間盤膨出程度在2mm以下，沒有症狀；椎間盤膨出超過2mm，硬膜囊前脂肪間隙消失，臨牀出現症狀。因此制定方案前嚴格規範的查體及患者的症狀是最重要的，其重要性大大超過了各類影像學檢查。除忽視臨牀症狀與體徵外，由於x線片不能直接提供“突出”的影像徵，亦被誤認爲可以省略，而直接採用CT或MRI檢查，這就是爲什麼“下腰椎做了CT，而遺漏了上腰椎結核”“腰椎做了MRI，而漏診了脊椎畸形或小關節病變”的原因。
　　
　　1.3　缺乏對相關疾病的鑑別
　　在臨牀中引起腰腿痛的疾病除腰椎間盤突出症外，還有其他疾病也可引起與腰椎間盤突出症較爲相似的症狀及體徵。比較常見的有：①坐骨神經盆腔出口狹窄綜合徵，是指坐骨神經經過盆腔出口時受到刺激或壓迫所產生的症狀羣，主要臨牀表現爲坐骨神經幹刺激症狀，起始於臀部的沿坐骨神經走行的放射性疼痛，並伴有其支配區的運動、感覺或反射障礙，起病可緩可急，多有外傷、勞累、着涼或受潮史；②臀上皮神經卡壓綜合徵，臀上皮神經來源於L1>L3脊神經後支的外側支，臨牀表現爲腰痛及臀部疼痛，可擴散到大腿及胭窩，但極少涉及小腿，在髂後上棘外上方髂嵴緣下有明顯壓痛點；③第3腰惟橫突綜合徵，第3腰椎橫突綜合徵被誤診爲腰椎間盤突出症的並不少見；④退行性脊柱炎；⑤腰肌勞損；⑥腫瘤及瘤樣病變；⑦脊髓血管畸形；⑧骶髂關節病變；⑨非骨科疾患。只要結合病史、體徵、影像、實驗室檢查，鑑別診斷並不難。由於診斷不同，治療方法和效果就各異。
　　
　　2　治療誤區
　　
　　2.1　思維混亂，方法不規範
　　由於診斷不準確，導致治療方案不規範，用一種方法治療所有的腰腿痛，或動不動就聯合應用幾種方法。各科片面誇大自己的作用，否認別的治療方法，缺乏相互配合、取長補短、相得益彰的精神。腰椎間盤突出症的治療方法很多，每一種方法都有其適應證，筆者主張個性化原則，針對於不同腰椎間盤突出的性質、程度、部位、時間、症狀制定治療方案。對於患病時間短、症狀輕、影像學檢查提示椎間盤膨出或突出的病例，經過中西醫綜合療法和休息可治癒或緩解，或可以採用損傷小、恢復快的介入和微創方法治療。對於經過系統保守治療無好轉或反覆發作、嚴重影響工作或生活，CT或MRI檢查提示爲脫出型或中央型伴馬尾神經損害者，則應果斷地手術治療。
　　對於不同類型的腰椎間盤突出症，應選擇不同的治療方法，以最佳的治療手段確保成功率。不論採用哪一種方法，都應以患者疼痛是否解除、工作能力是否恢復、生活質量是否提高爲標準，提高療效。
　　
　　　2.2　忽視腰椎間盤突出症併發症的治療
　　通常患有腰椎間盤突出症的同時還伴有其他影響因素，如棘上韌帶、棘間韌帶損傷，腰椎小關節功能紊亂，髂腰韌帶損傷。臨牀上明確腰椎間盤突出症診斷的同時，要考慮到是否伴隨有其他影響因素。只有全面系統地做到診斷準確，才能爲進一步治療提供客觀上的依據，針對主症和兼症採用綜合治療的方法爲患者解除疼痛。
　　
　　2.3　臨牀缺乏辨證論治
　　針刺和艾灸對腰椎間盤突出症的治療有其他療法不能替代的作用，根據臨牀表現分爲血瘀證、寒溼證、溼熱證、肝腎虧虛等證，治療時缺乏辨證論治原則、固定取幾個穴位、照搬別人的經驗都是錯誤的。
　　
　　3 對策
　　
　　3.1　明確診斷程序和診斷標準
　　詳細的病史詢問和規範的體格檢查是診斷的基本程序。有相當一部分病例，從病史特點即可初步診斷。通常認爲椎間盤突出症主要診斷依據有：外傷或腰痛史，多見青壯年；腰痛伴下肢放射痛；受累棘突間旁側明顯壓痛；患側下肢存在感覺障礙，肌力減退，腱反射減弱或消失；神經根牽拉試驗陽性；影像學檢查證實椎間盤突出。定位診斷是根據不同神經根受壓迫所產生的特有症狀和體徵而確定受壓部位，是物理檢查中最重要的環節，其重要性大大超過各類影像學檢查。
　　影像學資料是診斷的重要依據，而且對於手術指徵的確立和手術方案的選擇具有特別重要的意義。但是，臨牀上常常出現過分依賴影像資料而造成的錯誤。從多項臨牀和基礎研究看，X線片、椎管造影、椎間盤造影、CT、CTM及MRI在腰椎疾患的診斷中各有優勢，不能相互取代。這裏筆者強調的是，臨牀醫生應該始終把臨牀症狀、體格檢查放在首位，切不可將影像學檢查取代一切。影像畢竟是影像，並非完全表達病變的實質，更不可僅憑影像徵象來決定手術與否。
　　
　　3.2　制定科學規範的治療方案
　　包括手術和非手術方案。針對患者的具體情況，制定包括藥物、鍼灸、牽引、理療、心理等方面的措施，多與患者溝通，儘可能地得到患者的理解配合。
　　腰椎間盤突出症屬於中醫的“腰痛”範疇，鍼灸治療該病有重要作用，主要以針刺爲主，其次是電針、溫針、穴位注射、小針刀、刺絡拔罐、特種針療法等。鍼灸取穴有辨證取穴，循經取穴，根據解剖、神經支配區取穴等方法，再配合牽引、理療，效果很好。總之根據具體的病情、診斷以及相關的併發症，制定具體治療方案，沒有千篇一律的治療方法。
　　張丙磊等對較多腰椎手術失敗的病例整理其術前的病史和影像資料，發現有些病例根本不需手術。對腰椎間盤突出症初次發作、症狀較輕、經非手術治療可緩解者，對其工作和生活影響不明顯以及腰椎間盤突出症影像學診斷不明確者，均不宜手術。
　　
　　3.3　重視功能鍛鍊
　　患者不論是否手術，一旦病情穩定，均被要求配合功能練習，主要是腰背肌的鍛鍊。患者術後24小時開始做下肢擡高訓練，1周後進行腰背肌訓練，3周後腰圍保護或石膏固定後離牀適度活動，3個月後恢復正常活動，逐漸恢復工作。
　　關於術後下牀時間問題許多醫者看法頗有異議，但對術後軟組織和骨組織的修復而言，以臥牀時間略長爲穩妥。