第五節 胃癌（Carcinoma of stomach）
胃癌是消化道惡性腫瘤中最多見的癌腫，胃癌的發病率在不同國家，不地區差異很大。日本、智利、芬蘭等爲高發國家，而美國、新西蘭、澳大利亞等國家則發病較低，兩者發病率可相差10倍以上。我國也屬胃癌高發區，其中以西北地區最高，東北及內蒙古次之，華北華東又次之，中南及西南最低。本病的檢出率有逐年增多的趨勢。
胃癌多發於40歲以上，41－60歲者約佔三分之二，男女之比約爲3.6：1。
【病因及發病機理】
病因尚未完全闡明，根據流行病學及病因學的調查研究認爲與下列因素有關。
一、外因 胃癌發病與環境因素有關，其中包括食物、土壤、水源等。
（一）食物 胃癌發生與食物的配製、食用方式及其組成成份有關。如某些食物加工儲藏、烹飪不當時可產生致癌物質，其中較爲肯定的是亞硝胺類化合物。在自然界和食物中該類化合物的前身一二級胺及硝酸鹽分佈很廣，在高酸（pH1－3）時可形成大量亞硝胺或低酸時胃內硝酸鹽還原菌大量繁殖，使食物中硝酸鹽形成亞硝胺，可誘發胃癌。高鹽及醃食品可破壞胃粘膜屏障，利於致癌物質直接作用胃粘膜。另外，食物中也存在有抗癌物質，如維生素C可抑制亞硝酸鹽形成亞硝胺；大蒜可抑制胃內硝酸鹽還原菌進而減少亞硝胺的產生等。
（二）土壤、水源 土壤、水源中的有機物或微量元素缺乏或過多與癌腫發生可能有一定關係，如泥炭土壤、煤礦或石棉礦區居民胃癌發生率高於沙地或粘土地帶居民。
少數報導胃癌患者血清鋅含量降低，銅含量增高，表明某些微量元素可能參與胃癌的發生。
（三）吸菸 有資料表明，吸菸胃癌發生率明顯高於不吸菸者，吸菸者胃液內SCN－是N－亞硝基反應的強催化劑。
二、內因 據統計胃癌患者家族中的發病率比對照組高四倍。日本高發區的土人移居美國後，其發病率仍高於當地的白種人，表明胃癌的發生與遺傳因素有關。
三、癌前疾病 指能演變爲胃癌之良性胃部疾病。
（一）胃潰瘍 胃潰瘍癌變問題意見不一，目前多認爲可能發生癌變，但其癌變率不高約在1％以下。
（二）慢性胃炎 慢性萎縮性胃炎可發展爲胃癌，其癌變率爲0－10％，我國爲2％左右。萎縮性胃炎與癌變有關的因素：①病變部位胃竇胃炎比胃體胃炎癌變率高，前者可高達10％；②腸上皮化生慢性胃炎伴有腸腺化生者其癌變率較無腸化者高4倍；③異型增生。重度異型增生可演變爲胃癌。
（三）胃息肉 胃息肉從組織學上分爲二類：①增生性息肉；②腺瘤性息肉，後者可發展成腺癌。有學者檢查339例切除的胃息肉，發現20.8%有向胃癌移行的症據。
（四）殘胃 由於胃部分切除術廣泛施行，殘胃癌的發生率也隨之增加，尤其是經Bi－IIrlthⅡ式手術方式者。胃切除後的殘胃可發生癌變，但一般需10年以上，其發生的原因可能爲：膽汁及胰液返流，殘胃發生萎縮性胃炎，胃酸降低，胃內細菌異常繁殖，使二級胺或亞硝酸轉變爲亞硝胺而誘發癌。
【病理】
好發部位依次爲幽門，佔48.8%；賁門，佔20.6％；體部，佔14.0％；但也有不少報道賁門癌發病率有上升趨勢而居前位。
一、大體形態 中晚期胃癌目前仍多沿用Borrmann分型，可分爲Ⅰ型：隆起型，呈息肉樣或菜花樣突入胃腔，腫瘤表面可有潰爛；Ⅱ型；潰瘍型，呈單個或多個潰瘍，潰瘍發生於突入胃腔的癌組織上；Ⅲ型：潰瘍浸潤型，潰瘍周圍粘膜因癌組織浸潤而隆起。Ⅳ型：浸潤型，胃壁因癌組織浸潤而增厚，侷限性者即硬癌，彌慢性者即皮革狀胃。
表淺擴散型：發病初期病變橫向擴散，在較長時間內僅累及粘膜和粘膜下層，多認爲這是一種特殊類型的早期胃癌，如病變向深層擴散。也可及粘膜下層以下的組織，形成皮革狀胃。
二、早期胃癌 指癌浸潤達粘膜層和／或粘膜下層，而不論有無淋巴結轉移，癌病竈在10mm內的稱小胃癌，在5mm內的稱微小胃癌。
三、組織學分類 可分爲以下四類：①腺癌：最多見，癌細胞呈立方形或柱狀，排列成腺管，稱管狀腺癌；而有些向腺腔內突直呈乳頭狀結構，稱乳頭狀腺癌；②粘液腺癌：瘤細胞多呈圓形，分散於粘液基質中，有的胞漿內亦有大量粘液，多時呈印戒樣細胞，稱印戒細胞癌；③低分化癌：癌細胞形狀不一，胞漿少，核常呈異形性，很少有腺管；④未分化癌：細胞體積小，呈圓形，胞漿少，核深染，細胞呈瀰漫分佈。
從胃癌是否發生於腸化生的基礎上來說，胃癌可分爲腸型和瀰漫型兩種：腸型幾乎全由腸化生演變而成，可見腸腺樣結構，癌腫邊界清晰，瀰漫型者腸化生少見，罕有腺管形成。癌腫邊界不清。
四、轉移途徑 ①淋巴轉移此爲最早、最多見的轉移途徑，最初多侷限於胃大、小彎和胃周圍的淋巴結，爾後至遠處淋巴結如左上鎖骨上淋巴結（Virchow淋巴結）腋下淋巴結等；②直接蔓延 病變直接侵及鄰近器管，如肝臟、脾、胰、橫結腸等；③血行擴散癌細胞經門靜脈轉移至肝臟，並經肝靜脈轉移至肺、腦、骨骼等；④腹腔內癌細胞種植如癌細胞脫落種植於直腸周圍及卵巢等。後者稱Krukenbery瘤，但有報道該瘤有卵巢的包膜，而認爲非直接種植所致。
【臨牀表現】
起病多隱匿。早期胃癌可無症狀，或只有輕微之上腹不適，納差，疲倦等，局部可無體徵，常誤診爲慢性胃炎，直至癌腫發展至中晚期，方相繼出現下述表現：
一、 症狀
（一）上腹疼痛 初爲隱痛，後逐漸加重呈中至重度，多於飯後發生，無間歇期，服制酸劑不能緩解，但位於幽門部潰瘍癌，其症狀規律與消化性潰瘍相似。
（二）食慾不振 胃癌患者常有食慾不振，尤其既往食慾良好者，近期內出現食量銳減進行性消瘦，精神萎糜、疲乏無力，均應疑及本病。
（三）消化道出血 多爲小量嘔血或黑便，少數以急性上消化道大出血爲首症，乃癌腫潰破累及血管所致。
（四）進行性貧血 少數患者以貧血爲首症就診，多爲癌腫所致的慢性進行性失血。
（五）其它 因腫瘤的部位、大小、轉移與否而出現不同的症狀，如賁門部癌可較早出現吞嚥困難；幽門部癌可引起幽門梗阻，肺轉移出現咳嗽、呼吸困難；肝轉移肝痛，黃疸；骨轉移出現骨痛等。
二、體徵 晚期可有發熱、衰竭、惡液質等。上腹部可捫到質硬的腫塊，常有壓痛，幽門部腫塊可出現胃蠕動波、震水音。肝臟可因癌轉移而腫大，質硬、表面不平。淋巴結轉移可引起左鎖骨上淋巴結腫大，癌細胞轉移至卵巢時，下腹部可觸及質硬的包塊，常伴有血性腹水。
【實驗室及其他檢查】
一、血液檢查 常有不同程度的貧血，血沉增塊。
二、糞便潛血檢查 多持續陽性。
三、胃液檢查 胃液可混有血液或呈咖啡色樣沉渣。胃酸缺乏。乳酸濃度多增高。
四、X線鋇餐檢查 爲重要的診斷方法之一，氣鋇雙重造影和多角度攝影可提高其陽性率。早期胃癌X線徵較難發現，可表現爲局部粘膜僵直或呈毛刷狀。中晚期胃癌鋇餐陽性率可達90％，其X線徵有：胃壁強直，皺襞中斷，蠕動波消失，充盈缺損，胃腔縮小及不整形的癌性潰瘍龕影等。
五、纖維胃鏡檢查 是早期診斷的有效方法，活檢結合細胞學檢查可提高胃癌的診斷率。
內鏡下早期胃癌可分爲以下各型：
Ⅰ型，隆起型，佔早期胃癌的13.6％，胃粘膜呈息肉狀隆起，表面不平，邊緣不清，可有糜爛出血。
Ⅱ型，表淺型，有以下三種亞型，佔早期癌的76.8％。
Ⅱa 表淺隆起型 病變稍突出於粘膜面，高度多不達5MM，面積小，表面平整。國內較少報導。
Ⅱb 表淺平坦型，病變不突出或下陷，最難發現，仔細觀察可見胃小區大小和形狀不均勻，粘膜粗糙。鋇餐檢查時可有鋇劑粘着。
Ⅱc 表淺凹陷型，最多見，有表淺凹陷，基底不平整，可見聚合粘膜，但聚合線可被打亂。
Ⅲ型，潰瘍型，佔早期癌的9.6％。凹陷比Ⅱc深，有潰爛，周圍可有癌浸潤。潰瘍可與良性潰瘍相似。
Ⅰ型和Ⅱa型又稱息肉型，Ⅱc和Ⅲ型又統稱潰瘍型。
中晚期胃癌大多肉眼可以作出診斷，病變部位凹突不平呈菜花樣隆起或有不規則、邊緣隆起的較大潰瘍，表面污穢，組織脆弱易出血，該處粘膜僵硬，蠕動消失，位於小彎部腫瘤或廣泛浸潤型常使胃徑縮短。
圖2－5－1 早期胃癌分類示意圖
Ⅰ型 隆起型 Ⅱ型 表淺型
Ⅱa 表淺隆起型 Ⅱb 表淺平坦型
Ⅱc 表淺凹陷型 Ⅲ型潰瘍型
六、血清學檢測 血清學檢測診斷胃癌是當前研究的重點問題之一，晚近已有不少研究發現特異性較強的胃癌單克隆抗體及其相關抗原，爲血清診斷奠定了基礎。
【診斷】
胃癌的早期診斷是本病根治的前提，也是當前我國防治胃癌的關鍵。
爲了早期診斷，應對以下高危人羣進行重點檢查。①40歲以後纔開始出現胃部不適、疼痛或食慾不振者；②慢性萎縮性胃炎伴有腸化生，特別是含硫酸粘液的大腸型化生及異型增生者；③胃潰瘍而胃酸真性缺乏者或經嚴格內科保守治療，症狀不緩解，或大便潛血不陰轉者；④胃息肉特別是多發性息肉和菜花樣息肉者；⑤惡性貧血患者。對上述患者仔細進行全面檢查，包括X線鋇餐、胃鏡及活組織檢查等，有時需反覆進行，才能明確診斷。
【鑑別診斷】
一、 胃潰瘍 胃潰瘍與胃癌的鑑別見《消化性潰瘍》。
二、慢性胃炎 慢性胃炎的症狀與胃癌很相似，加之胃竇胃炎的X線徵象如粘膜粗亂、充盈缺損等更易混淆。胃鏡檢查及活檢有助於最後鑑別。
三、鄰近器官的腫瘤 如肝臟、胰腺、結腸、腎臟等臟器之腫瘤，亦可在上腹部捫到包塊，並因包塊壓迫胃而出現一系列食慾不振，幽門梗阻等症狀，加之X線鋇透亦可有假像，酷似胃癌，可通過胃鏡檢查予以鑑別。
【治療】
胃癌治療效果取決於是否能早期診斷，內科治療只能減輕症狀和支持治療的作用。
一、手術治療 是根治胃癌最有效的方法。對中晚期患者也應儘可能予以切除。
二、化學治療 抗癌藥物常用以補充手術療法，在術前、術中和術後使用，以抑制癌細胞的擴散和殺傷殘存癌細胞，以提高手術療效。對不能施行手術者，化療起姑息治療的作用，可減輕症狀和延長壽命。最常用的藥物爲5－氟尿嘧啶（5－Fu）、絲裂黴素（MMC）、阿黴素（adriamycin，ADR）和亞硝脲類（CCNU，甲基－CCNU、ACNU）等。單獨應用療效差。5－Fu的衍生物呋喃氟脲嘧啶（FT－207）和UFT（FT－207與尿嘧啶的合劑）服用方便，毒性較5－Fu爲低，故常被臨牀醫師所採用。FT－207口服吸收後，在肝內轉變爲5－Fu而起抗癌作用。
聯合用藥一般認爲療效較單項化療爲優。常用方案用FAM（5－Fu，ADR及MMC），FAMe(5－Fu，ADR及CCNU)及MFC（5－Fu，MMC及Ara－C），據稱有效率可提高到40％左右。
近年有作者應用順鉑（Cisplatin，Cis－DDP）等或加用其他抗癌物作動脈栓塞治療對晚期胃癌有一定療效。
三、放射療法 應用加速器進行治療，有一定療效。
四、免疫療法 用癌細胞製成的瘤苗及免疫增強劑，使患者對癌的特異性免疫能力提高可用胃癌特異性轉移因子、干擾素等。
五、激光微波治療 可經胃鏡用氬激光及Nd－YAG激光或微波對胃癌進行治療，有一定療效。
六、中醫中藥 以活血化淤、散結軟堅、扶正爲主，適用於化療、放療期或間歇期，減少化療、放療的副作用及鞏固療效。
【預後】
未經治療的患者，自出現症狀後的平均生存期約一年左右。
根治手術後的5年存活率取決於胃壁受侵深度、淋巴結受累範圍和腫瘤生長方式。早期胃癌預後佳，如只侵及粘膜層，手術後5年生存率可達95％以上，如已累及粘膜下層，常有局部淋巴結轉移，5年存活率約爲70％。腫瘤屬腸型而以腫塊形式出現者，切除率高，較浸潤型早期出現轉移者的預後爲優。皮革胃預後很差。如腫瘤已侵及肌層，但手術時未發現有淋巴結轉移者，術後5年存活率仍可達60－70％；如已深達肌層或漿膜層而有局部淋巴結轉移者，則預後很差，5年存活率僅20％左右。
【預防】
由於胃癌發病因素未明，尚缺乏有效的預防方法，目前認爲可採用以下措施：
一、改變食物貯藏方法，少進醃、薰食品、防止高鹽飲食，戒菸酒，多吃新鮮水果、蔬菜，多吃肉類乳品。
二、積極治療與胃癌發病有關的疾病，尤對高危人羣需定期隨訪。
三、高發區建立防治網以利早期發現及時防治。