高壓氧與糖尿病足

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病常見和最主要的併發症之一。糖尿病足發病因素主要是局部缺血缺氧、神經障礙和感染，三者常合併存在。糖尿病足根據病變程度分爲5級，0級：有明顯的拇趾滑囊炎、錘狀趾、胼胝；Ⅰ級：表淺潰瘍，基底常有壞死組織；Ⅱ級：潰瘍累及韌帶、肌腱、肌肉和/或骨頭；Ⅲ級：潰瘍深，伴有膿腫形成、蜂窩織炎、骨髓炎、肌腱炎；Ⅳ級：潰瘍深及全部前足；Ⅴ級：壞疽蔓延至後足或全足。糖尿病足如治療不及時或效果不佳，常出現嚴重後果，尤其當發生持續缺血、軟組織感染以及骨髓炎傷口不愈等，常需截肢以避免危及生命。糖尿病足嚴重威脅着糖尿病患者的健康，成爲臨牀醫學研究密切關注的重要課題。
糖尿病足治療中高壓氧的應用成爲一個亮點，是糖尿病足治療中新的重要組成部分。糖尿病足存在着慢性氧供不足，局部氧壓低於正常的問題。高壓氧提高血液和組織的氧分壓，增加血氧有效彌散半徑，改善閉塞血管遠端組織的缺氧狀態；促進毛細血管的開放和功能恢復，加速毛細血管增生和側支循環建立，增加患肢血供；高壓氧還能使紅細胞氧合作用增加，降低全血及血漿粘度和血小板聚集率，增加紅細胞變形能力，起到改善患肢血液循環的作用，研究表明，糖尿病足患者經高壓氧治療後，彩色多普勒超聲顯示患者下肢血管血流明顯加快，神經電生理檢測同樣顯示異常狀況得以改善。
高壓氧改善糖尿病足潰瘍周圍毛細血管的通透性，消除浮腫，促進局部血液循環，減少炎症滲出，使組織代謝加強，增加糖原合成、蛋白質合成和三磷酸腺苷功能，增加膠原的合成，促進新鮮肉芽組織和上皮生長；高壓氧加速細胞有絲分裂和髓鞘的形成，提高潰瘍局部一氧化氮濃度，促使局部生長因子發揮良好作用,促進組織的更新和修復,加速潰瘍癒合。
研究發現，糖尿病患者常有淋巴細胞功能異常：趨化作用降低，吞噬作用減退，殺菌能力退化，從而導致炎症反應效能差，影響糖尿病足的癒合，高壓氧促進淋巴細胞功能恢復。同時，高濃度的組織氧可抑制厭氧菌生長及毒素產生，增強抗生素的殺菌能力，有利於控制感染，對因感染引發的頑固性潰瘍的癒合有促進作用。
高壓氧治療在糖尿病足的應用逐漸得到臨牀研究及醫療實踐的證實，並取得良好效果。高壓氧治療糖尿病足可以明顯提高治癒率，在高壓氧組與對照組進行療效比較時，高壓氧組有完整上皮組織形成的患者比例顯著高於不進行高壓氧治療的對照組，糖尿病足潰瘍面積減少一半的比例在對照組爲52%，而在高壓氧組則爲100%。研究表明，高壓氧治療能夠顯著地減少糖尿病足患者截肢的主要危險因素，並且能在1年內提高其治癒的機會。
高壓氧治療屬於安全無創傷的治療，在排除禁忌症後，糖尿病足患者可以接受高壓氧治療,尤其適應於病變分級中3、4級或較嚴重、不易癒合的2級潰瘍。對糖尿病足血液灌注和氧供情況進行客觀評價是非常重要的，經皮氧分壓測定(TcPO2)提供了一個無創傷診斷技術，通過測定皮膚組織中氧含量來反映組織血流灌注情況，灌注量降低時，TcPO2 降低。正常情況下，TcPO2大於40 mmHg , 當TcPO2小於30 mmHg時提示周圍血供不足，TcPO2小於20 mmHg則預示潰瘍組織不能癒合。當在2.5個絕對大氣壓（2.5ATA）的高壓氧進行測定時，糖尿病足患者的TcPO2大於200mmHg，表明患者應當在傳統治療手段基礎上加用高壓氧治療，而同樣情況下，如果糖尿病足患者的TcPO2達到400mmHg或者在常壓下吸純氧能夠超過50mmHg則預示輔助使用高壓氧可以達到較好的灌注和治療效果。糖尿病足患者的高壓氧治療可以在單人艙或多人艙中進行，通常使用2-2.5個絕對壓，每次90min，每天1-2次。
高壓氧對糖尿病足的治療在保存肢體功能，減少截肢費用以及功能障礙等方面發揮重要作用。改善組織供氧是糖尿病足防治措施中的重要環節，高壓氧治療作爲一項方便、經濟、安全可靠的治療措施,應用得當，明顯提高糖尿病足的氧供水平，有助於減少感染的危險、保持糖尿病足癒合的理想環境，促進糖尿病足早期康復，對提高患者生活質量意義重大。
2．常規治療  原則是早期、長期、綜合治療，措施應個體化。治療目標：糾正代謝紊亂，儘量使血糖降至正常水平，消除糖尿病症狀，延緩併發症的發生，從而延長壽命，降低死亡率。
(1) 一般措施  包括對糖尿病患者進行宣教及合理的運動，糖尿病目前醫學不能完全根治，因此讓患者瞭解該病的危害性及堅持長期治療非常必要，讓患者能自行檢測血糖、尿糖，並做到定期複診。
(2) 飲食治療  配合降糖藥物可明顯降低藥物用量，部分早期、輕型糖尿病患者可通過飲食治療而恢復正常。總熱量=[身高（cm）-105]×每日所需熱量。不同勞動強度每日所需熱量也不同。休息時每日所需熱量25-30kcal/kg，輕體力勞動時爲30-35kcal/kg，中度體力勞動爲35-40kcal/kg，重體力勞動時需超過40kcal/kg。另外，營養不良者可略增，而肥胖者可略減，儘量使患者的體重控制在理想體重的±5%上下。三大營養物質的分配如下：碳水化合物佔總熱量的50%-60%，蛋白質的每日攝入量爲0.8-1.2g/kg,其中至少有1/3來自動物蛋白,剩餘部分爲脂肪,約佔總熱量的30%。計算好每種營養物質後，便可按每日三餐（1/5，2/5，2/5）或每日四餐（1/7，2/7，2/7，2/7）給予。
(3)口服藥物治療  ①磺脲類降糖藥（SUs）：SUs的降糖機理主要是SUs與胰島細胞上的受體（SUR）結合後，可促進胰島素的釋放，故SUs的降糖作用有賴於有功能的胰島B細胞的存在（大於30%）；SUs具有胰外降血糖的作用，即SUs可改善2型糖尿病患者胰島素受體/受體後缺陷，從而增強靶組織對胰島素的敏感性。SUs主要適用於2型糖尿病患者，而不適用於1型糖尿病患者，另外，2型糖尿病患者伴嚴重的合併症（如酮症酸中毒、高滲性昏迷、嚴重感染等）或糖尿病合併妊娠時，均不宜使用。SUs有多種，其中第一代藥物包括甲苯磺丁脲（tolbutamide，D-860）、醋磺已脲（acetohexamide）、妥拉磺尿（tolaxamide）、，第二代藥物包括格列本脲（glibenclaide，又稱優降糖）、格列吡嗪（glipizide，吡磺環己脲）、格列齊特（gliclazide，甲磺吡脲）、格列波脲（glibornuride，甲磺冰脲）和格列奎酮（gliquidone）等。可根據具體情況選用，目前多傾向於第二代藥物。②雙胍類（biguanides）：作用機理主要是其可增加外周組織對葡萄糖的攝取和利用，同時可抑制糖原異生和分解，從而降低糖尿病時的高肝糖生成率。雙胍類藥物不影響血清胰島素水平，對血糖正常範圍者無降糖作用。雙胍類藥物是肥胖型2型糖尿病患者的首選藥物，單用雙胍類或Sus有一定的效果但又未完全控制者可聯合應用，雙胍類藥物與Sus合用可增強其降糖作用。1型糖尿病患者在應用胰島素的過程中如血糖波動較大，可加用雙胍類。常用藥物藥物主要有甲福明（metformin，二甲雙胍）500-1 500mg/d，分2-3次口服，每天最大劑量不超過2g。常見副作用爲胃腸道反應，偶有過敏反應，部分患者出現乳酸性酸中毒，應高度重視。③α-葡萄糖苷酶抑制劑：降糖機理是抑制小腸粘膜上皮細胞表面的α葡萄糖苷酶，從而延緩碳水化合物的吸收，故對餐後血糖特別有效。臨牀上所用藥物有阿卡波糖（acarbose），先用小劑量，25mg，每日3次，若無副作用可增至50mg，每日3次，最大劑量可用至100mg，每日3次。此藥可單獨服用，也可與其他降糖藥，如Sus、雙胍類、胰島素合併使用，但合併使用必須注意發生低血糖反應。另外，該藥物還可引起胃腸道反應，如腹脹、腹瀉等。肝功能異常的患者應慎用，對孕婦、哺育期的婦女、兒童應禁用。④噻唑烷二酮（thiazolidinedione，TZD）：可增加靶組織對胰島素的敏感性，從而減輕胰島素抵抗，故主要應用於有胰島素抵抗的2型糖尿病患者，可單獨使用，也可與其他降糖藥物合併使用。該類藥物主要有羅格列酮（rosiglitazone,RSG），4-8mg/d，一次或分次口服；吡格列酮（pioglitazone,PIO），15mg口服，每日一次。⑤瑞格列奈（repaglinide）：降糖作用機制是通過與胰島β細胞膜上的特異性受體結合，促進胰島β細胞膜上的ATP敏感性K+通道關閉，抑制K+從β細胞外流，使細胞膜去極化，從而開放電壓依賴的Ca2+通道，使細胞外Ca2+進入胞內，細胞內儲存的胰島素才得以釋放。口服每次0.5-1mg，每日2-3次，餐前10-15min服藥。肝功能不好的患者慎用。
（4）胰島素  胰島素在糖尿病的治療中起着非常重要的作用，其對1型糖尿病及糖尿病的急性併發症有着不可替代的作用，胰島素的應用使得糖尿病患者的生存率大爲提高。①適應證爲：1型糖尿病患者；糖尿病出現急性併發症時，如糖尿病酮症酸中毒、高滲性昏迷、乳酸性酸中毒；糖尿病合併其他嚴重的情況，如感染、急性心肌梗死、腎病、腦血管意外、視網膜病變、神經病變等；妊娠和分娩時；需外科手術治療的糖尿病患者；全胰腺切除所致的繼發性糖尿病患者；2型糖尿病患者經其他治療控制不佳者；②胰島素類型：分爲短效、中效、和長效三大類：短效胰島素作用起效快，但持續時間短，主要用於控制餐後的血糖，該類藥物主要包括普通胰島素（regular insulin）、中效胰島素鋅混懸液（semilente insulin）；中效胰島素可用於控制2餐後血糖，以第二餐後爲主，藥物有低精蛋白胰島素（neutral protamine Hagedorn,NPH）、慢胰島素鋅混懸液（lente insulin）；長效胰島素因其無明顯的作用高峯，故主要用於提供基礎水平的胰島素，其製劑有精蛋白鋅胰島素注射液（protamine zinc insulin,PZI）、特慢胰島素鋅混懸液（ultralente insulin）。其中，只有普通胰島素可經靜脈注射，在搶救糖尿病的急性併發症中具有不可替代的作用。③使用方法：胰島素治療應在一般治療和飲食治療的基礎上進行，並根據情況經常進行加以調整。對於2型糖尿病患者，可選用中效胰島素，每天早餐前半小時皮下注射，每日一次，開始劑量約4-8U，根據用藥後患者空腹及三餐後2小時血糖結果，經常調整胰島素的用量，直至血糖控制在正常範圍內。尿糖檢測方便經濟，可配合血糖檢測使用。經上述方法治療後，若午餐前血糖仍高，可用中效與速效胰島素混合使用（約7：3）；若空腹血糖不滿意，中效胰島素可每天注射2次，早、晚餐前注射的胰島素比例約爲2：1，也可將速效胰島素混合使用，早餐前按約2：1或1：1比例注射。對於1型糖尿病，上述方法效果通常不好，需要強化胰島素治療，例如每日多次注射胰島素，可從如下方案選擇：第一種即早餐前注射中效和速效胰島素，晚餐前注射短效胰島素，夜宵前注射中效胰島素；第二種即早、午、晚餐前注射速效胰島素，夜宵前注射中效胰島素；第三種即早、午、晚餐前注射速效胰島素，早餐前同時注射長效胰島素，或將長效胰島素總量分兩次於早、晚餐前注射。採用強化胰島素治療方案後，有時患者空腹血糖仍較高，其可能的原因有：夜間胰島素作用不足；“黎明現象”，即患者於黎明的一段時間出現高血糖，而夜間血糖控制良好，也無低血糖發生，其機理可能爲胰島素的對抗激素如皮質醇、生長激素等分泌增多所致；Somogyi現象，即患者在夜間發生低血糖，歷在睡眠中未被察覺，繼而發生低血糖後的反應性高血糖，測定夜間多點（0、2、4、6、8時）的血糖，有助於鑑別早晨高血糖的原因。強化胰島素治療的另一種方法是持續皮下胰島素輸注（CSII），其方法是將針頭置於腹部皮下組織，針頭通過一個微量輸液泵與胰島素相連，輸液泵在可調程序微型電子計算機的控制下，模擬胰島素的持續基礎分泌曲線（通常爲每小時0.5-2U）和進餐時的脈衝式釋放曲線向人體注射胰島素，使血中胰島素水平更接近人體的生理水平。因針頭長期埋於皮下，故要注意感染的發生，一般隔日更換一次注射部位，以避免感染及針頭堵塞。