前言：有關專家指出，"亞健康狀態"是一種介於有病與無病之間的狀態，表現爲：經常感覺身體不舒適，容易疲勞，睡眠不好，食慾不振，或常感覺頭疼。工作節奏的加快、體育鍛煉次數下降，不健康的生活習慣是陷入"亞健康"狀態的主要原因。通過問卷、瞭解您的基本體質狀況，我們將爲您提供健身、營養及生活方式建議，以期提高您健康水平。
爲了您的健康，請如實填寫、快速作答問卷部分。該調查不涉及個人隱私，僅作科學研究。您的個人資料和健康檔案我們將爲您妥善保管，敬請放心。
一、個人基本情況
文化程度 A 研究生 B 本科 C 大專 D 其他
最近體檢結果有無異常 A 有 B
無
有下列疾病（1項以上）病史，建議您不要參加體質測試
□ 冠心病 □
高血壓 □
關節炎 □ 其他因運動而惡化的疾病
二、問卷部分
A、運動情況調查（第1個問題回答"否"即可跳過此項調查）
1、您是否參加體育鍛煉？
A
是
B 否
2、您每週參加幾次體育鍛煉？
A
1-2次
B
3-4次
C
5次以上
3、平均每次體育鍛煉的時間？
A 30分鐘以下 B
30-60分鐘 C
60分鐘以上
4、您參加體育鍛煉的主要目的是？
A
防病治病
B
減肥、健美
C 提高運動能力
D
減輕壓力、調節情緒
E
社交
F 其他
5、您經常參加體育鍛煉的項目是？
A 跑步 B
游泳 C
長走 D
登山 E 自行車 F 健身操（舞）
G 球類 H
武術 I
其他 J
健美、力量練習
6、您參加體育鍛煉的主要形式是？
A 工作時間組織 B
業餘時間組織 C
業餘時間自發
7、您參加體育鍛煉的場地是？
A 免費運動場館 B
收費運動場館 C
公路或街道 D 居室
E
辦公室
F
公園
G
空地
H 其他
8、影響您參加體育鍛煉的主要原因是？
A 無興趣 B 沒時間 C 無經費 D 無場地 E 缺乏技術指導 F 其他
B、亞健康量表
（一）軀體感官
1．自察健康狀態：
A
很好
B 好 C
一般 D
較差 E 差
2．自察體力狀態：
A
很好
B 好 C
一般 D
較差 E 差
3．自察食慾：
A
很好
B 好 C
一般 D
較差 E 差
4．自察睡眠：
A
很好
B 好 C
一般 D
較差 E 差
5．二便情況：
A
很好
B 好 C
一般 D
較差 E 差
6．自覺疲勞否：
A
沒有
B 偶爾 C
有時 D
經常 E 總是
7．晨起有倦怠感：
A
沒有
B 偶爾 C
有時 D
經常 E 總是
8．頭痛、背痛：
A
沒有
B 偶爾 C
有時 D
經常 E 總是
9．咽痛、關節痛：
A
沒有
B 偶爾 C
有時 D
經常 E 總是
10、易感冒、發燒： A
沒有
B 偶爾 C
有時 D
經常 E 總是
（二）心理狀態
1．自覺適應能力：
A 很好 B
好 C
一般 D
較差 E 差
2．自覺記憶力：
A 很好 B
好 C
一般 D
較差 E 差
3．自覺精力集中否： A
很好 B
好 C
一般 D
較差 E 差
4．自覺反應能力：
A 很好 B
好 C
一般 D
較差 E 差
5．自覺煩躁憂鬱：
A
沒有
B 偶爾 C
有時 D
經常 E 總是
（三）社會適應
1．自覺工作能力：
A
很好
B 好 C
一般 D
較差 E 差
2．自覺工作負擔：
A很輕鬆
B輕鬆 C
一般 D
較重 E 很重
3．人際關係情況：
A
很好
B 好 C
一般 D
較差 E 差
4．家庭關係情況：
A
很好
B 好 C
一般 D
較差 E 差
5．自覺生活充實否： A
很好
B 好 C
一般 D
較差 E 差
C、自測問卷
（一）亞健康自測
A
早上起牀時,常有頭髮絲掉落。（5分）
B 感到情緒抑鬱,
常常發呆。（3分）
C
經常忘記已經想好的事。（10分）
D 害怕走進辦公室,覺得工作令人厭倦。（5分）
E
不想面對同事和上司，有自閉式的渴望。（5分）
F
工作效率下降,上司已表達了對你的不滿。（5分）
G 工作1小時後,就感到身體倦怠,胸悶氣短。（10分）
H
工作情緒始終無法高漲,無名火氣很大,但又沒有精力發作。（5分）
I
常常盼望逃離辦公室,爲的是能夠早早地回家,躺在牀上休息片刻。（5分）
J
對周圍的污染和噪聲非常敏感,比別人更渴望清幽的寧靜山水，休息身心。（5分）
K 不再熱衷於朋友的聚會,有種強打精神,勉強應酬的感覺。（2分）
L 晚上經常睡不着.即使睡着了,又老是在做夢狀態中，睡眠質量也很糟糕。（10分）
M 感覺免疫力下降,常常感覺全身疼痛，經常感冒。（5分）
N
性能力下降,經常感到疲憊不堪,沒有什麼性慾望了？（10分）
O 您的總分是：
對照以上症狀，測一測自己是不是有亞健康、或是亞健康到什麼程度了?
如果您的累積總分超過30分，就表明健康已敲響警鐘；如果累積總分超過50分，就需要坐下來，好好地反思你的生活狀態，加強鍛鍊和營養搭配等；如果累積總分超過80分，趕緊去醫院找醫生，調整自己的心理，或是申請休假，好好地休息一段時間吧！
（二）健康自測
A 食慾好，吃得香
B 入睡快，睡得熟
C 無吸菸、飲酒習慣
D 每天定時大便，大便通暢
E 生活有規律，不輕易打破
F 體重比較穩定，無大起大落
G 不易感冒
H 無怕冷、怕熱、腹瀉、心慌、胸悶等情況
I 起牀後身心舒暢，頭腦清醒，無疲倦感
J 一天中總覺得身體輕鬆舒暢
K 全天工作結束後，仍有精力乾點什麼
L 有自己的興趣和愛好
M 一天中有休閒的時間
N 善於忘記煩惱和瑣事
O 大部分時間心情快樂，不易發怒
P 有感興趣的鍛鍊項目，並能堅持
Q 早晨起牀時，總覺得新的一天多麼美好
1、您認爲自己的身體健康嗎？
A 健康 B 不健康 C 亞健康
2、您希望通過那些途徑改善您的健康狀況？
A 看醫生 B 吃營養品 C 飲食療法
3、您希望擁有屬於自己的營養師嗎？
A 希望 B 不希望 C 以後會希望有
4、您希望擁有營養師爲您量身定做的食譜嗎？
A 希望 B 不希望 C 以後會希望有